suratpemanggilan prajab gol. ii angk. 1 tahun 2013

(1)

(2)

Lampiran : 1

Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013

DAFTAR NAMA CALON PESERTA

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN GOL. II ANGKATAN IV TAHUN 2013 DI LINGKUNGAN BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

No Nama NIP Pangkat/ Golongan Unit Kerja

1 2 3 4 5

1. _{ABDUL AKBAR} _{19910419 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas I Soekarno Hatta Cengkareng

2. _{ADIYA MURJANI} _{19920428 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas IV Maritim Teluk Bayur Padang 3. _{AFLAH YULIARTI} _{19920707 201210 2 001} _{Pengatur Muda II/a} _{Stamet Kelas III Pangkal Pinang}

4. AGUSTO PRAMANA

PUTERA 19910815 201210 1 001 Pengatur Muda II/a

Stamet Kelas II Sepinggan Balikpapan 5. _{AKBAR RIZKI RAMADHAN} _{19910328 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas II Sultan M

Badarudin 2 Palembang 6. AKHMAD GENTER

SAMBANGAN 19920607 201210 1 002 Pengatur Muda II/a

Stamet Kelas III Fatmawati Bengkulu 7. _ARDIANSYAH _{19860314 201212 1 001} _{Pengatur II/c} Stamet. Klas II Sepinggan

Balikpapan

8. _{ARI KESUMA NUGRAHA} _{19890804 201210 1 002} _{Pengatur Muda II/a} _{Stamet Kelas II Tabing Padang}

9. _ARPANI _{19911026 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas II Sultan M Badarudin 2 Palembang 10. _{ARSY YUDHA PRINANTO} _{19910515 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} _{Stamet Kelas I Juanda Surabaya}

11. _{DAHLYANI GIRIWATI} _{19901423 201212 2 001} _{Pengatur II/c} _{Deputi Bidang Klimatologi}

12. _{DESI LUQMAN AZ ZAHRO'} _{19891227 201212 2 001} _{Pengatur II/c} Stamet. Klas II Simpang Tiga Pekanbaru

13. _{DIAS DWI ERDINNO} _{19911120 201210 1 002} _{Pengatur Muda II/a} Staklim Kelas II Sicincin Padang 14. _{DYNI FRINA MEISDA} _{19920508 201210 2 001} _{Pengatur Muda II/a} Staklim Kelas II Kenten

Palembang

15. _{FUANDI HALMAS} _{19910710 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas II Simpang Tiga Pekan Baru

16. _{IMRON AGUS NUR ROKIM} _{19920902 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} _{Stamet Kelas II Tabing Padang}

17. _{ITTAKA ALDINI} _{19901021 201210 2 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas II A. Yani Semarang 18. _{IWAN HAMDANI} _{19911204 201210 1 001} _{Pengatur Muda II/a} Stamet Kelas I Hang Nadim

Batam 19. LINDIKA CHAERUNNISA

LANGE 19920531 201210 2 001 Pengatur Muda II/a

Stamet Kelas II Simpang Tiga Pekan Baru 20. MARTHIN DENDY

SAPUTRA 19910621 201210 1 001 Pengatur Muda II/a

(3)

21. MIKHAEL NATAL

NAIBAHO 19891217 201212 1 001 Pengatur II/c

Stamet Kls II Supadio Pontianak 22.

MISTIARI 19920217 201210 2 001 Pengatur Muda II/a Staklim Kelas IV Jambi

23. MUHAMMAD

NURWAHYUDI 19891126 201210 1 001 Pengatur Muda II/a Stamet Kelas III Pangkal Pinang 24. MUHARAM SYAM

NUGRAHA 19821021 201212 1 001 Pengatur II/c Deputi Bidang Klimatologi 25. NOVY SRI MARIYATI

SANTOSO 19911127 201210 2 001 Pengatur Muda II/a

Stamet Kelas I Soekarno Hatta Cengkareng

26. NUNIK LATHIFAH

AGUSTINA WICAHYANI 19840831 201212 2 001 Pengatur II/c Pusat Jaringan Komunikasi 27.

NURUL KHATIMAH 19920114 201210 2 001 Pengatur Muda II/a Staklim Kelas IV Masgar Lampung 28.

PUNGKY SAIFUL AKBAR 19910806 201210 1 001 Pengatur Muda II/a Staklim Kelas II Pulau Baai Bengkulu 29. QURRATA A'YUN

KARTIKA 19920320 201210 2 001 Pengatur Muda II/a Staklim Kelas I Sampali Medan 30.

RIKO PRAYITNO 19840725 201212 1 001 Pengatur II/c Stamet Kls I Hang Nadim Batam

31.

RIZKY ANANDA PUTRA 19921031 201210 1 001 Pengatur Muda II/a Balai Besar Meteorologi dan Geofisika Wilayah I Medan 32.

SANDI ANDONI 19930317 201210 1 001 Pengatur Muda II/a Stamet Kelas I Polonia Medan

33. SEPTA SUSMITHA

PARATAMI 19900914 201212 2 001 Pengatur II/c

Stamet Kls II SMB. Baddarudin II Palembang

34. SHOWAN BANGKIT

SUSENA 19810520 201212 1 001 Pengatur II/c Stamet Kls I Juanda Surabaya 35.

SURTA WIJAYA 19911125 201210 1 002 Pengatur Muda II/a Stamet Kelas I Hang Nadim Batam

36.

SYARIFAH DEWI 19851128 201212 2 001 Pengatur II/c Stamet Kls II Raden Inten Bandar Lampung 37.

WINTON SINAGA 19911120 201210 1 001 Pengatur Muda II/a Stamet Kelas I Polonia Medan

38.

YESI WAHYUNI SAPUTRI 19890606 201212 2 001 Pengatur II/c Stamet Kls III Fatmawati Bengkulu 39. YUSUF WAHYU ALHUSNI

A.MD 19860405 201212 1 001 Pengatur II/c

Stamet Kls II Ahmad Yani Semarang 40.

(4)

Lampiran : 2

Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013

BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

BIODATA PESERTA

DIKLAT PRAJABATAN GOL. II TAHUN 2013

j

Surat No. : DL.105/219/IV/DL-2011 Lampiran : 3

1. _{Nama Lengkap} _:

2. Nama Panggilan :

3. N.I.P. :

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. A g a m a :

7. Status :

8. Unit Kerja (Tempat Bekerja)

9. Pekerjaan/ Jabatan :

10. Pangkat/ Golongan :

11. CPNS (Gol/Tahun) PNS (Gol/Tahun)

: : 12. Pendidikan Terakhir

Dalam Negeri :

Luar Negeri :

13. Alamat dan Telepon

Alamat Kantor/Telp/Fax/E-mail :

Alamat Rumah/HP/E-mail :

14. Diklat yang telah diikuti :

Jakarta,

2013

PESERTA,

( ... )

NIP.

Mengetahui,

(5)

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI DIKLAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Jabatan/Golongan

:

Unit Kerja

:

Bersedia mengikuti Diklat Prajabatan Gol. II Tahun 2013 dan mentaati semua peraturan yang berlaku sesuai

dengan Ketentuan sebagai berikut :

1.

Peserta di asramakan;

2.

Membawa perlengkapan lain yang diperlukan untuk menginap di asrama;

3.

Pakaian Peserta :

a.

Pakaian Waktu Mengikuti Pelaksanaan Acara Pembukaan dan Penutupan Diklat :

Peserta Pria dan Wanita : Memakai kemeja/blous lengan panjang warna putih, celana/rok

(bawahan) warna hitam, berdasi panjang, bersepatu hitam dan mengenakan tanda peserta

Diklat;

b.

Pakaian Selama Mengikuti Pembelajaran Waktu Siang Hari :

Peserta Pria dan Wanita : Memakai kemeja/blouse lengan panjang atau pendek warna putih,

celana/rok (bawahan) warna hitam, berdasi panjang, bersepatu hitam dan mengenakan tanda

peserta Diklat;

c.

Pakaian Selama Mengikuti Pembelajaran Waktu Malam Hari :

Peserta Pria dan Wanita : Memakai Batik lengan panjang atau pendek warna bebas,

celana/rok (bawahan) warna menyesuaikan, bersepatu hitam, mengenakan tanda peserta

Diklat dan tidak memakai dasi;

d.

Pakaian Waktu Mengikuti Outward Bound, PBB / TUS dan SKJ/Jogging :

Peserta Pria dan Wanita : Memakai training pack, sepatu kets dan mengenakan tanda peserta

Diklat.

Jakarta, ... 2013

PESERTA,

(...)

NIP.

MENGETAHUI,

(6)

Lampiran : 4

Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013

KETENTUAN-KETENTUAN LAIN BAGI PESERTA DIKLAT :

1. Membawa Surat Perintah Tugas (SPT) asli dari Kepala UPT sebanyak 2 (dua) lembar;

2. Membawa Surat Pernyataan Tanggungjawab Penuh oleh Kepala UPT (terlampir);

3.

Membawa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari Kepala UPT sebanyak 4 (empat) rangkap

(terlampir);

4.

Membawa Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (SK-CPNS);

5.

Membawa Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit / Puskesmas / Dokter;

6. Membawa Biodata Peserta Diklat (terlampir);

7. Membawa Surat Pernyataan Mengikuti Diklat (terlampir);

”SEMUA BERKAS

DIMASUKKAN KE DALAM MAP DAN DISERAHKAN KEPADA PANITIA

(7)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA

:

………

NIP

:

………

JABATAN

:

Kepala ………..………

UNIT KERJA

:

………

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas pengembalian dan pengiriman bukti-bukti

pengeluaran biaya pulang-pergi perjalanan dinas ke Badan Diklat DI Yogyakarta berupa :



Tiket Pesawat/kapal/kereta/bus



Airport Tax



Boarding Pass



Bukti Pengeluaran lainnya

yang dikeluarkan dalam rangka mengikuti Diklat Prajabatan Gol. II Tahun 2013 ke Yogyakarta atas nama

pegawai kami :

NAMA

:

………

NIP

:

………

JABATAN

:

………

UNIT KERJA

:

………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………, … ………20

13

Kepala ……….……….

(8)

Lampiran : 6

Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013

Berangkat dari : (Tolong Diisi Asal Peserta) (Tempat kedudukan)

Ke : Bogor

Pada tanggal : (Diisi Tanggal Keberangkatan)

(Diisi Nama Stasiun/Satker Asal Peserta)

(Tolong Dicap Stasiun/Satker Asal Peserta)

(Diisi Nama Kepala Stasiun/Satker)

NIP. ………

II. Tiba di : Bogor

Pada tanggal :(Diisi sesuai dengan tanggal kedatangan) Kepala

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Pusdiklat

Waluyo Triningwati NIP. 19570327 199709 2 001

Berangkat dari : Bogor

Ke : (Diisi Tempat Tiba Peserta)

Pada tanggal : (Jangan diisi) Kepala

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Pusdiklat

Waluyo Triningwati NIP. 19570327 199709 2 001

III. Tiba di : Pada tanggal : Kepala

……….

Berangkat dari :

Ke :

Pada tanggal :

Kepala

………

IV.Tiba di :

Pada tanggal : Kepala

………

Berangkat dari :

Ke :

Pada tanggal :

Kepala

………

V. Tiba kembali di : (Diisi Tempat Tiba Peserta) (Tempat kedudukan)

Tanggal : (Jangan diisi)

(Diisi Nama Stasiun/Satker Asal Peserta)

(Tolong Dicap Stasiun/Satker Asal Peserta)

(Diisi Nama Kepala Stasiun/Satker)

NIP. ………

Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

A.N. KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSDIKLAT BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

Ahmad Kosasih, ST NIP. 19790825 200003 1 001

VI.CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN