BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor
PR.01.02.101.05.12. 664
Pekerjaan
Pengadaan Reagen
Satuan Kerja
Balai Besar POM di Samarinda
Tahun Anggaran
2012
Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas, diadakan Pembuktian Evaluasi Pekerjaan Pengadaan Reagensia tahun 2012 Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Samarinda kepada penyedia yang direkomendasikan sebagai pemenang.
Penyedia :
1. PT. SUMMA PROSPERI
Hal-hal yang menjadi bahan pembuktian : 1. Fisik Domisili Perusahaan
2. Akte Notaris Asli 3. SIUP Asli
4. NPWP Asli 5. KTP Asli
6. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli 7. Surat Keterangan Terdaftar sebagai wajib pajak Asli 8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan Asli
9. SPT tahunan 2010/2011 dan SSP bulan Desember 2011 dan Januari-Februari 2012 Asli
10.Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
11.Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis sebelumnya 12.Surat Pengesahan Badan Hukum Perseroan Asli
NO
Aspek Pembuktian
Checklist
X
√
1.
Fisik Domisili Perusahaan
√
2.
Akte Notaris Asli
√
3.
SIUP Asli
√
4.
NPWP Asli
√
5.
KTP Asli
√
6.
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak Asli
√
7.
Surat Keterangan Terdaftar sebagai
wajib pajak Asli
√
8.
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan Asli
√
9.
SPT tahunan 2010/2011 dan SSP
bulan Desember 2011 dan
Januari-Februari 2012 Asli
√
10.
Tanda Daftar Persekutuan
Komanditer Asli
√
11.
Surat Perjanjian Asli pengalaman
pekerjaan sejenis sebelumnya
√
12.
Surat Pengesahan Badan Hukum
Perseroan Asli
POKJA PENGADAAN :
No NAMA JABATAN TANGANTANDA
1 NANI TRIMULYANINGSIH SEKRETARIS
PENYEDIA PESERTA
:
No
NAMA PENYEDIA
JABATAN
TANGAN
TANDA
1
B. FX. WIDIARTO
DIREKTUR
PT. SUMMA
