IDENTITAS PEGAWAI 2017
(HARAP DILAMPIRI DENGAN BERKAS YANG DIBUTUHKAN DARI MASING-MASING INSTRUMEN)
I. IDENTITAS PEGAWAI
NIP :
NIP Lama :
Nama Lengkap :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian : PNS
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Kedudukan Pegawai : Aktif
Status Perkawinan :
Alamat Rumah :
RT :
RW :
No. Telepon :
No. Handphone :
Email :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Golongan Darah :
Nomor KARPEG :
Nomor KARSI/SU :
Nomor TASPEN :
Nomor ASKES/BPJS :
NPWP :
Nomor Induk Kependudukan
:
II. PENGANGKATAN CPNS
Nota BAKN :
Tanggal Nota BAKN :
Nomor STTPP :
Tanggal STTPP : Pejabat yang Menetapkan :
No. SK CPNS :
Tanggal SK CPNS : Golongan Ruang : Jabatan Sebagai : Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT CPNS :
III. PENGANGKATAN PNS Pejabat yang Menetapkan :
No. SK PNS :
Tanggal SK PNS : Golongan/Ruang :
Jabatan :
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) :
Gaji Pokok :
TMT PNS :
Sumpah PNS :
IV. PANGKAT TERAKHIR Pejabat yang Menetapkan : No. SK Pangkat :
STLUD :
No. STLUD :
Tgl. STLUD :
Tgl. SK Pangkat : Golongan/Ruang :
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan)
Jenis Kenaikan Pangkat Gaji Pokok
Tanggal Kenaikan Gaji TMT Pangkat
V. KENAIKAN GAJI BERKALA
No. SK Gaji :
Tanggal SK Gaji : TMT Kenaikan Gaji : Kantor Pembayaran :
Gaji Pokok :
Masa Kerja (Tahun) : Masa Kerja (Bulan) :
VI. INSTANSI KERJA
Instansi Induk : PEMKAB
Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN Sub Unit Kerja : SMP NEGERI ……….. Sub Sub Unit Kerja :
-Sub -Sub -Sub Unit Kerja :
-Alamat Tempat Kerja : ………..
VII. JABATAN SAAT INI
SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL TERTENTU
Eselon : NON
Tunjangan Jabatan :
Angka Kredit :
Nama Jabatan :
TMT Jabatan :
VIII. RIWAYAT KEPANGKATAN
No. Golongan/Ruang TMT Pangkat Pejabat yang Menetapkan No. SK Pangkat Tanggal SK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
IX. RIWAYAT JABATAN
No. Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon JabatanTMT Pejabat yangMenetapkan No. SK Tanggal SK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
X. ORGANISASI
Jenis Organisasi : Nama Organisasi :
Jabatan :
Tanggal Mulai : Tanggal Selesai : Nama Pimpinan :
Tempat :
XI. TANDA JASA
Nama Penghargaan :
No. SK :
Tanggal SK :
Tahun :
Tempat :
1. RIWAYAT NILAI PRESTASI KERJA (NPK)
Unsur yang Dinilai Tahun: 2017 Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai x 60%
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
NILAI PRESTASI KERJA
XII. RIWAYAT HUKUMAN Jenis Hukuman
Deskripsi Hukuman
No. SK
Tanggal SK
Pejabat yang Menetapkan
TMT Hukuman
XIII. RIWAYAT CUTI Jenis Cuti
No. SK Cuti
Tanggal SK Cuti
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Pejabat yang Menetapkan
XIV. PENUGASAN LUAR NEGERI Negara Tujuan
Jenis Penugasan
Pejabat yang Menetapkan
Tanggal SK
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
XV. PENGUASAAN BAHASA Jenis Bahasa
Nama Bahasa
XVI. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM No. Jenjang
Pendidikan
Jurusan Lembaga Tempat
Pendidikan
Nama Kepala No. Ijazah Tanggal Ijazah 1
2
3
4
5
6
7
8
9
XVII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jml Jam
No. STTB
Tanggal STTB
XVIII. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jml Jam
No. STTB
XIX. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyelenggara
Angkatan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jml Jam
No. STTB
Tanggal STTB
XX. RIWAYAT PENATARAN Nama Penataran
Tempat
Penyelenggara
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jml Jam
No. Piagam
Tanggal Piagam
Tempat
Penyelenggara
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
No. Piagam
Tanggal Piagam
XIII. SEMINAR/LOKAKARYA Nama Seminar
Tempat
Penyelenggara
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Jml Jam
No. Piagam
Tanggal Piagam
2. DATA ORANGTUA KANDUNG 3. Data Ayah Kandung
Nama Ayah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
RT
RW
Telepon
HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
4. Data Ibu Kandung
Nama Ibu
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kode Pos
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Provinsi
Simpan Data
5. DATA ISTRI/SUAMI Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan
Tanggal Perkawinan
Status Tunjangan
Pekerjaan
Alamat
RT
RW
Telepon
HP
Kode Pos
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Hubungan Keluarga
Status Tunjangan
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-2
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Hubungan Keluarga
Status Tunjangan
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Anak Ke-3
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Hubungan Keluarga
Status Tunjangan
Pendidikan
