Tanggal: / /
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
KEPEGAWAIAN
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 32 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
33 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
37. ANAK
Status Jenjang NISN Nama Anak JenKelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahun Masuk
KONTAK
38. BEASISWA No
39. BUKU No
40. DIKLAT No
41. KARYA TULIS No
No
No
No
TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas
45. INPASSING No
No
47. NILAI TEST 46. PENGHARGAAN
Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi Pangkat Golongan No SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan
44. TUGAS TAMBAHAN
Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan 43. TUNJANGAN
Jenis Tunjangan Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status
42. KESEJAHTERAAN
Judul Tahun Publikasi Keterangan Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran
Judul Buku Tahun Penerbit
No
48. RIWAYAT GAJI BERKALA No
49. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL No
No
No
No
53. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Pendidik / Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama ………,………..201…
Kab/Kota……….
(………) (………)
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi
Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan 52. RIWAYAT SERTIFIKASI
Jenis Sertifikasi No Sertifikat Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG No Peserta 51. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Study Jenjang Kependidikan Gelar Akademik
Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan Tahun Masuk
Tahun Lulus
NIM Masih Kuliah
Semest er 50. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
