NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
Th Pe gajara
Perkiraa Ju lah A ak Usia
- Tahu Perkiraa Ju lah Kelas
Perkiraa Ju lah Rua g
elajar
Ju lah Pega ai/Guru a g di utuhka
Pe jaga Sekolah Ket
Di Desa
Keluraha Perkiraa g dpt diteri a SD SekolahKepala U u Aga aGuruPe jas Kes Ju lah
..., ... KEPALA SEKOLAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU USULAN KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : .... / ....
No Je is Ko po e Keadaa Sekara g Ke utuha Ta aha Ketera ga
I Data Pe u ja g
a. Ju lah Murid ... a ak ... ... . Ju lah kelas /
ro o ga elajar ...kelas ... ...
II Data Kepega aia Guru
a. Kepala Sekolah ... ... ... . Guru Kelas ... ... ... . Guru Aga a ... ... ... d. Guru Pe jaskes ... ... ... e. Pe jaga Sekolah ... ... ...
..., ... KEPALA SEKOLAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN
CPNS MENJADI PNS
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
No or :
La pira : Yth. . Kepada UPTD Dikpora
Hal : Ke a ata ...
Usul pe gu gkapa alo . Kepala Di as Dikpora
Pega ai Negeri Sipil a. . Ka /Kota ...
Sdr ... Me jadi . Bupati ...
Pega ai Negeri Sipil
De ga hor at
De ga i i ka i e gusulka pe ga gkata Calo Pega ai Negeri Sipil :
Na a : ...
NIP : ...
Te pat da ta ggal lahir : ... Golo ga / rua g : ...
Me jadi Pega ai Negeri Sipil, de ga perti a ga a g ersa gkuta telah
e jala ka tugas a se agai Calo Pega ai Negeri Sipil sela a ... ... tahu da telah e e uhi s arat-s arat a g diperluka u tuk pe ga gkata pega ai egeri sipil.
Se agai aha perti a ga ersa a i i ka i la pirka :
. Daftar Ri a at Hidup
. Foto op / sali a sah surat keputusa pe ga gkata se agai Calo Pega ai Negeri Sipil
. Surat ketera ga kesehata dari Ti Pe guji Kesehata
. Foto op / sali a sah Daftar Nilai Pelaksa aa Pekerjaa dala tahu terakhir . Foto op / sali a sah STTPL
Atas perhatia Bapak/Saudara ka i sa paika teri a kasih.
..., ... Kepala Sekolah
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU REKAPITULASI DP PNS
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
REKAPITULASI DP PNS
MASA PENILAIAN : Ja uari s/d Dese er ....
SEKOLAH ... KEC ... KAB/KOTA ... PROV ...
NO NAMA PNS / NIP GOL/RUANGPANGKAT
UNSUR YANG DINILAI
JML RT-RW
KESETIAA
N PRESTASI T. JAWAB KETAATAN KEJUJURAN KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN
..., ...
PENJABAT PENILAI
ATASAN PENJABAT PENILAI KEPALA SEKOLAH
...
... NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
DUK
DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : .... / ....
No
Urut Na a NIP Gol. Rua g Terhitu g TglPa gkat Na a Terhitu g TglJa ata Masa KerjaTh Bl Latiha Ja ataNa a Bl & Th J lPe didika Terti ggiNa a Lulusa Tahu Ti gkat Ijazah U ur, Tgl, Bl , Th Catata Mutasi Kepega aia Ket
..., ... KEPALA SEKOLAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU CUTI PNS
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
Tahu ...
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No Na a da NIP Pega ai
Cuti a g telah dia il dala
tahu Kale der a g la pau Cuti a g dia il tahu i i
Ket
Je is Cuti Dari Tgl. .... s/d Tgl. ....
Berapa
Hari Je is Cuti
Dari Tgl. .... s/d Tgl.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
ADMINISTRASI PERSYARATAN
PENSIUN PNS
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
Perihal : Per oho a erhe ti de ga hor at ..., ... .... Se agai PNS de ga hak pe siu
Kepada Yth.
di
. Ya g erta da ta ga di a ah i i
a. Na a : ...
. NIP : ...
. Te pat Ta ggal Lahir : ... d. No. Seri Karpeg : ... e. Pa gkat/Gol. Rua g : ... f. Te pat Kerja : ...
g. Ala at : ...
De ga i i e gajuka per oho a erhe ti se agai erikut :
a. Moho erhe ti de ga hor at se agai Pega ai Negeri Sipil de ga hak pe siu terhitu g ulai ta ggal ...
. Moho di erika uti esar sela a tiga ula terhitu g ulai ta ggal ... Sa pai de ga ...
. Moho di erika Be as Tugas sela a ula terhitu g ulai ta ggal ... Sa pai de ga ... d. Moho di erika ke aika pa gkat pe ga dia .
. Se agai aha ad i istrasi ersa a i i sa a la pirka :
a. Foto op sah SK. Calo Pega ai / Pega ai Bula a da SK.PN; . Foto op sah SK. Pa gkat terakhir;
. Foto op sah Karpeg,
d. Foto op gaji erkala terakhir / SK. I fasi g; e. Foto op sah akte ikah;
f. Daftar susu a keluarga;
g. Akte kelahira a ak a g elu e apai tahu , elu ekerja, da elu per ah ka i ;
h. Surat per ataa telah e erahka ara g- ara g/surat-surat ilik Negara; i. Surat per ataa tidak per ah dijatuhi huku a disipli ti gkat seda g da erat;
j. Daftar ri a at pekerjaa ; k. DPCP;
l. Foto op sah DP tahu terkahir;
. Pas photo hita putih ukura , delapa le ar Masi g- asi g ra gkap e pat
Hor at sa a
SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG
MILIK NEGARA / YAYASAN
Ya g erta da ta ga di a ah i i :
. Na a : ...
. NIP : ...
. Te pat/Ta ggal Lahir : ... . Pa gkat/Gol. Rua g : ... . U it Kerja : ...
. Ala at : ...
De ga i i e ataka de ga se e ar a ah a ara g i e taris ilik Negara a g ada pada sa a telah sa a serahka ke ali kepada Negara.
De ikia surat per ataa i i sa a uat de ga se e ar a u tuk dapat dipergu aka se agai a a esti a.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG DAN BERAT
NOMOR : ..
Ya g erta da ta ga di a ah i i :
a. Na a : ...
. NIP : ...
. Pa gkat/Gol. Rua g : ...
d. Ja ata : ...
e. I sta si : ...
De ga i i e ataka de ga sesu gguh a ah a :
a. Na a : ...
. NIP : ...
. Pa gkat/Gol. Rua g : ...
d. Ja ata : ...
e. I sta si : ...
Dala satu tahu terakhir tidak per ah dijatuhi huku a disipli ti gkat seda g da erat
De ikia surat per ataa i i sa a uat de ga sesu gguh a de ga e gi gat su pah ja ata da apa ila dike udia hari ter ata isi surat per ataa i i tidak
e ar a g e gaki atka kerugia agi Negara, aka sa a ersedia e a ggu g kerugia terse ut.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
. Na a : ...
. NIP : ...
. Te pat / Tgl. Lahir : ... . Pa gkat/Gol. Rua g : ... . No or Seri Karpeg : ...
. Ja ata : ...
. Te pat Tugas : ...
. Ala at : ...
I. Istri / Sua i
No Na a Hu u ga Keluarga Tgl. Lahir Tgl. Ka i Pekerjaa Ket
II. A ak Ka du g
No Na a Hu u ga Keluarga Tgl. Lahir Tgl. Ka i Pekerjaa Ket
De ikia Daftar Susu a Keluarga i i di uat u tuk dapat dipergu aka se agai a a esti a.
..., ... ....
Me getahui : PNS a g ersa gkuta
Lurah / Kepala Desa
_________________ ________________________
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN DPCP PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN BUP
. KETERANGAN B. NAMA ANAK-ANAK
NAMA NO NAMA TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH
NIP
TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL.RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS . ALAMAT
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR A ALAMAT SEKARANG :
PENGANGKATAN PERTAMA
MULAI MASUK PNS B ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
DIUSULKAN KP PENGABDIAN
. KETERANGAN KELUARGA . DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA
DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE PERATURAN YANG BERLAKU
. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
...,... ....
MENGETAHUI, PNS YANG BERSANGKUTAN
___________________________ ___________________________
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
DAFTAR KEHADIRAN
PEGAWAI / GURU
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : .... / ....
NO NAMA GURU / PEGAWAI NIP RUANGGOL / BULAN ... ABSENSI S I A JLH
Ju lah hari asuk sekolah : ... Hari ..., ... .... Kepala Sekolah
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
DATA KEPEGAWAIAN
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
NO NAMA NIP L/P TEMPAT, TANGGAL LAHIR
DIANGKAT SEBAGAI PANGKAT GOL/RUA NG TMT JABATAN KS, GK, GMP, PJG
MASA KERJA SK SEBELUMNYA BERIKUTNYAKENAIKAN PERKAWINANSTATUS
NUPTK SERTIFIKASI CPNS
TMT PNS TMT TERAKHIRDI SK SELURUHNYA BERKALA TMT PANGKAT TMT BERKALA TMT PANGKAT TMT K/BK/JND/DD NIKAH TGL LULUS TGLSUDAH BELUM
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PENERIMAAN GAJI PNS
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI
Bula ___________________ Tahu __________ Na a Sekolah : ... Ala at Sekolah : ...
NO NAMA DAN NIP GOL. RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI DITERIMA TANGGAL TANGANTANDA KETR
SEBESAR Rp DITERIMA BERSIH Rp
JUMLAH Rp
..., ... KEPALA SEKOLAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU REKAPITULASI
GAJI PNS DALAM SETAHUN
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________
Na a Sekolah : ... Ala at Sekolah : ...
NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP RUANGGOL. BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN JUMLAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH, GURU, DAN PEGAWAI
Na a Sekolah : ...
Ala at Sekolah : ...
Tahu Pelajara : ...
NO HARI, TANGGAL IDENTITAS PERSONALIA MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL MENINGGALKAN ALASAN
SEKOLAH TANDA TANGAN KETR
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU BIMBINGAN
PEGAWAI / GURU
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH, GURU, DAN PEGAWAI
Na a Sekolah : ...
Ala at Sekolah : ...
Tahu Pelajara : ...
NO HARI, TANGGAL IDENTITAS PERSONALIA BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN TANDA TANGAN PEMBIMBING KETR
