Formulir Pendidik Dan Tenaga Kependidikan (F-PTK)

(1)

T

Taannggggaall:: // //

1

1 IDIDENENTITITATAS SES SEKOKOLALAHH

aa Nama SekolahNama Sekolah 11 ::

bb NSSNSS 11 :: NPSNNPSN 11 ::

cc Alamat Sekolah Alamat Sekolah 11 :: dd KKeeccaammaattaann :: ee KKaabbuuppaatteenn//KKoottaa ::

ff PPrroovviinnssii ::

2

2 IDENIDENTITATITAS PENDS PENDIDIK DIDIK DAN TENAN TENAGA KEPAGA KEPENDIENDIDIKADIKANN

aa NaNama ma LLeengngkkapap

bb JeJeninis s kekelalamiminn L) L) Laki-laki Laki-laki P) P) PerempuanPerempuan

cc IjIjazazah ah TeTerarakhkhir ir 05) 05) SMA SMA Sederajat Sederajat 06) 06) D1 D1 07) 07) D2 D2 08) 08) D3 D3 09) 09) D4/S1 D4/S1 10) 10) S2 S2 11) 11) S3S3 TahunTahun dd GeGelalar Ar Akakadedemimikk ddeeppaann bbeellaakkaanngg

ee NNIIY Y / / NNIIGGKK ff NNUUPPTTKK

gg TTeemmppaatt,,TTggllLLaahhiirr ,, // //

hh NNIIKK

ii AAggaammaa 01) Islam 01) Islam 02) 02) Kristen/ Kristen/ Protestan Protestan 03) 03) Katholik Katholik 04) 04) Hindu Hindu 05) 05) Budha Budha 06) 06) Khong Khong Hu Hu Chu Chu 99) 99) LainnyaLainnya j j Status KawinStatus Kawin 1) 1) Menikah Menikah 2) 2) Belum Belum Menikah Menikah 3) 3) Janda/DudaJanda/Duda Jumlah AnakJumlah Anak kk NaNama ma IbIbu Ku Kanandudungng

ll AlAlamamat at tetempmpat at titingnggagall Alamat Rumah Alamat Rumah

((SSeessuuaaiiKKTTPP)) RRWW

K

Keelluurraahhaann//DDeessaa KKooddeePPooss

Kecamatan Kecamatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Provinsi Provinsi N

NooTTeellppoonnRRuummaahh -- NNooHHPP

Email pribadi Email pribadi m

m StStatatus Keus Kepepegagawawaiaiann

nn JJaabbaattaann

11. . TTMMT T ddi i SSeekkoollaah h iinnii // // (tanggal/bulan/tahun)(tanggal/bulan/tahun) 2. Jabatan

2. Jabatan

33..TTMMTTJJaabbaattaann // // (tanggal/bulan/tahun)(tanggal/bulan/tahun) 4. Jabatan Sebelumnya

4. Jabatan Sebelumnya 5. Sertifikasi Jabatan

5. Sertifikasi Jabatan 1) 1) Sudah Sudah 2) 2) Belum Belum 3) 3) Sedang Sedang ProsesProses Jika

Jika sudah, sudah, isikan isikan tahun tahun sertifikasi sertifikasi Nomor Nomor SertifikatSertifikat oo Jika Anda PNS isilah butir berikut Jika Anda PNS isilah butir berikut

1. NIP 1. NIP

22..TTMMTTPPNNSS // //

3. Pangkat/Golongan

3. Pangkat/Golongan Contoh : 1A, 2A, 3C, 4AContoh : 1A, 2A, 3C, 4A

44..TTMMTTGGoolloonnggaann // // (tanggal/bulan/tahun)(tanggal/bulan/tahun) pp Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, Isilah butir berikut Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, Isilah butir berikut

Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi

Isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi *) Diisi kode angka *) Diisi kode angka lihat petunjuk lihat petunjuk teknisteknis qq Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahliandan memiliki program keahlian

Kode program keahlian

Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesua**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petui dalam daftar di Petunjuk pengisian formanjuk pengisian format (01 - 46)t (01 - 46) r

r Jika Jabatan Anda Kepala SekolahJika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah 1) 1) Sudah Sudah 2) 2) BelumBelum ss Jika Jabatan Anda Pengawas SekolahJika Jabatan Anda Pengawas Sekolah

11. . JeJenn aan n KeKe enen awawasasaann 2 2 TKTK  SDSD  SMPSMP SMASMA SMKSMK SLBSLB 2. Kode Pengawas Rump

2. Kode Pengawas Rumpun un atau Bidang Keahlianatau Bidang Keahlian *) Diisi *) Diisi kode angka lihat petunjuk tekniskode angka lihat petunjuk teknis 1)

1) Guru Guru 2) 2) Non Non Guru Guru 3) 3) Kepala Kepala Sekolah Sekolah 4) 4) Pengawas Pengawas SekolahSekolah 1)

1) PNS PNS 2) 2) PNS PNS Diperbantukan Diperbantukan 3) 3) PNS PNS Depag Depag 4) 4) GTY/PTY GTY/PTY 5) 5) GTT/PTT GTT/PTT ProvinsiProvinsi 6) G

6) GTT/PTT KabTT/PTT Kab/Kota /Kota 7) 7) Guru Guru Bantu Bantu Pusat Pusat 8) G8) Guru uru Honor Honor SekolahSekolah

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KEPENDIDIKAN

F-PTK F-PTK

RT RT

01)Guru

01)Guru 02)Kepala 02)Kepala Sekolah Sekolah 03)Kepala 03)Kepala Perpustakaan Perpustakaan 04)Tenaga 04)Tenaga PerpustakaanPerpustakaan 05)Kepala

05)Kepala Tenaga Tenaga Administrasi Administrasi 06)Tenaga 06)Tenaga Administrasi Administrasi 07)Kepala 07)Kepala LaboratoriumLaboratorium 08)Teknisi

08)Teknisi Laboratorium Laboratorium 09)Laboran 09)Laboran 10)Pengawas10)Pengawas

(2)

3. Kode Pengawas Mapel *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

4. Jumlah sekolah binaan Sekolah

5. Mengikuti Diklat Kepengawasan 1) Belum 2) Sudah Keterangan )1 Untuk pengawas tidak perlu mengisi

(3)

3

4

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

keterangan: Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X); Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut Contoh: VIII-A, 1-1, 9.I; kolom Status dan TMT, status pada baris pertama disikan pilihan angka: 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah, dan TMT disikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut; Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan Jam pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar

5

e erangan: en an orma ar yang eren a e er ngg ; a uan en an orma mua ar enang ; p s engan an a s ang a urusan epen an

6

e erangan: on o pen an non orma : urs us

7

e erangan: o e a a pea aran a pe oman pengs an

8

2

3 Kode Mata

Pelajaran

Jumlah Jam Mengajar

3

2 MENGAJAR PADA SEKOLAH INI

No.

1 Kode Mata

Pelajaran

Jumlah Jam Mengajar

Rombel

No.

Rombel

1 MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)

No.

2

Rom-bel

NPSN

dan

Nama

Sekolah

Status

dan

TMT

3 1

4

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No.

Satuan Pendidikan

Formal

Fakultas

Jurusan/Prodi

Kpd

6

3 Lulus

1 Jenjang

Tahun

Masuk

8 Masuk

Lulus

4

5

 

2

  

1

2

7 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No.

Lembaga Pendidikan/Instansi

Bidang Studi

Tingkat

Jumlah

Jam

Dari Tahun

Sampai

3

4 Masa Tugas

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

NPSN Sekolah

3

4

7

8 Pekerjaan/Jabatan

Beri Tanda jk

msh aktif

Dari thn

s.d.

5

6 No

1

2

1

2

3

5

6

4

7



Sekolah

Induk



Kode Mata Pelajaran 2 Kode Mata Pelajaran 1      

Kode Mata

Pelajaran

Nama Sekolah

  

Tahun

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No

Nama Instansi

Masa Tugas

(4)

9 a.

Nama Suami/Istri

:

Pekerjaan

:

1. NON PNS

2. PNS

NIP

b.

Anak

/

e erangan: a ar ana s anya unu yang mas aam usa se oa , o om s a us ana s an engan unu ana an ung an unu ana a an ung

10

11

12

13

14

15

16

2 KARYA TULIS

Tanggal Lahir

KELUARGA

Tahun Masuk Sekolah

Nama

NISN

Status_Anak

No.

Judul

_Pembuatan

Tahun

Publikasi

Keterangan

Jenjang Sekolah

Tempat lahir

1

5

1 Organisasi

1

2

3

4

3 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)

No.

Jenis

1

2 Dari Tahun

Masih

Aktif    Sampai Tahun

Penyelenggara

4

5 PENULISAN BUKU

 

Penyelenggara

Sampai Tahun Masih menerima 

No.

Judul

Tahun

Penerbit

3

1

2

4

5 BEASISWA

No.

Jenis

Dari Tahun

  

1

3

2

1

2 Peran

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA

Penyelenggara

No.

Jenis

Tahun

4

5

3 Jabatan



PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya)

3 Tahun

4

5 No.

Bidang

Studi/Bidang

Tugas

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No.

Jenis

3

2

(5)

17

18 a. Dalam Negeri

b. Luar Negeri

19

20

21 Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui:

Pendidik

/

Tenaga

Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama

………,………..201…

Kab/Kota……….

(………)

)* Dibubuhi cap/stemp el sekolah atau I nstansi