LPSE Kementerian Kelautan dan Perikanan BA Pembuktian

(1)

KEMFNIERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN KARANTINA. IKAN, PENGENDALIAN MUTU

DAN KEAMANA,N HASIL PERIKANAN

STASIUN KAR,ANTINA IK.AT{. PENGENDALIAN MUTU

DAN KEAMANAN HASIL PERIKA,NAN KELAS I PAL.A,NGKA, RAYA

JALAN _{ADONIS SAMAD,BANOAR UOARA TJILIK RIWUT} PALANGXA RAYA 73111, KALIMANTAN TENGAH

TEIP: _{{0536) 3242323. FAKSIMILE}(0536) 323564r

LAMAN : w-bkiom.kto.oo.u, Pos Etekkonik : paranokarava@bkiom.kko.oo.id BERITA ACARA HASIL

PEMBUKTIAN

KUALINKASI

Nomor : 846/26.0/PL421 N 1112016

Tanggal

:

14

Juli

2016

Pekerjaan :

Pengadaan Alat

l,aboratorium

1 Pa_ket

Lokasi

:

Palangkaraya

Nilai Total

HPS

:

Rp.

595.217.OO0,0O (Lima Ratus Sembilan puluh Lima Juta Dua Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah)

Pada

hari ini

KAMIS Tanggal EMPAT

BEII\S

Bulan

JULI

Tahun

Dua

Rtbu

Enam Belas

dimulai pukul

14.55

s.d

15.25

WIB

bertempat

di

Ruang

Rapat

Kantor Stasiun

KIPM Kelas

I

Palangkaraya,

karti

yang

bertalda

tangan

dibawah

ini

kami

Unit

Layanan

Pengadaan

Barang/Jasa

Stasiun KIPM Kelas

I

Palangkaraya,

telah melakukal pembuktian kualihkasi

terhadap

_{penawar yang}

dinyatakan memenuhi

Persyaratan

Administasi,

Teknis, Biaya

dan

Evaluasi

Kualifikasi.

A.

Tata Cara Pembuktian

Kualifrkasi

Melakukan

verifikasi

dokumen

elektronik

dengan

dokumen

asli,

apabila

te{adi

perbedaan

data kualifikasi; maka yang digunakan adalah

data

pada dokumen

elektronik.

Melihat dokumen

asli

atau

dokumen

yang sudah dilegalisir

oleh

yang

berwenalg

dan

meminta

salinalnya

Pokja ULP melakukan

kiarifikasi

darr/ata:u

verifikasi kepada

penerbit

dokumen apabila

diperlukan.

Apabila

hasil pembuktial

kualifrkasi

ditemukan

pemalsuan

data,

_maka

perserta digugurkan,

badal

usaha

dan

pengurus

dimasukkal

dalam

daftar hitarn

B.

Kesimpulan Hasil Pembuktian

Kualihkasi

1.

Jumlah

peserta yang

diundang pembuktian

kualilikasi

2,

Jurr

a}r peserta yang

hadir pembuktian

kualifikasi

3.

Jrrmlah

peserta yang

lulus

pembuktian

kualilikasi

:2

;1

:1

(2)

!to l(uallflhaal Yarg

Dirllal

s

OE

z>

<t

JX

>2

!s;

AE

m<

<in

2B

Inv

1

2

3

5 6 7

Izin SIUP, TDP , PKP, NPWP

Akte Pendirian Perusahaan beserta

Pe rubanannya (iika ada) SPt Ta}lunan 2015

Pengalaman Keria Seienis (Ehkti Kontrak)

Personil

Inti

Foto Cop5, KTP Pengums Perusahaarl Formulir Isiarr Kualifrkasi Asli (materai)

ada

d E $

q.

€

F

H

'R

Fi

XBslIMPULAN LULUS GUGUR

Kesimpulan

:

Berdasarkan

hasil

Pembuktian

Kualifikasi

ma_ka pelelangan

dinyatakan

:

DilanjutLr'l

/

eel

Demikiar

Bedta Acara

Pembuktian

Kualifikasi

ini

dibuat

dengan

sebenamya,

ditandatangani

Pokja ULP

untuk

dipergunakan

sebagaimana mestinya

C.

Proses Pelaksanaan

pembuktian Kualifikasi

Peserta yaJlg

diundang pembuktian kualihkasi

1.

CV. GEMILANG SA]NS INDONESIA

Komplek Griya

Mitra

Posindo

Blok

D3 No. 10

Cileunyi

2.

QUEENLAB INDONESIA

Jl.

Letjend

Suprafpto

No. 504

I

RT/RW :

OlO/Ol2

Hasil Pembuktian

Kualifikasi

PoH.

I,LP Stsslutt NIPM Kelas

I

Hery Suseno, A.Md

NrP. 19870603 201101 1 014 Aryantoni, S.St.Pi, M.Si MP. 19821204 200502 1 001

Bartelinan, S.Pi