FORM
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Farmasi
Proses yang dianalisis SOP Pemberian Obat
Tim FMEA Peran
Ketua dr. Nora
Anggota dr. Ima, juraida amk
Petugas pencatat (notulis)
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
Penerimaan
Resep
Membaca
Resep
Telaah/
Rasionalisasi
Resep
Menyiapkan
Obat
Menyerahkan
Obat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Penerimaan resep tidak sesuai antrian
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah identitas
Salah membaca resep
Salah menghitung jumlah sediaan
3 Telaah resep/ rasionalisasi obat Tidak mendeteksi kesalahan dosis
Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Salah meracik obat Salah mengemas obat Salah pemberian dosis obat
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat Lalai dalam membersihkan wadah peracikan obat
5 Menyerahkan obat Salah memberikan obat : salah identitas
Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Meningkatkan mutu pelayanan farmasi
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Penerimaan resep tidak sesuai antrian Terjadi keributan dalam pengambilan obat
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Memperlama proses penyerehan obat ke pasien Salah membaca resep Keracunan / terkena efek samping obat
Tidak mengurangi penyakit pasien malah memperberat penyakit yang sudah ada Salah identitas Keracunan / terkena efek samping obat
Tidak mengurangi penyakit pasien malah memperberat penyakit yang sudah ada Salah menghitung jumlah sediaan Over dosis atau under dosis
Meningkatkan resistensi obat pada pemberian antibiotik
3 Telaah resep/ rasionalisasi obat
Tidak mendeteksi kesalahan dosis Over dosis atau under dosis Tidak mendeteksi interaksi obat yang
merugikan
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Obat rusak
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
Pasien mengalami efek samping yang merugikan
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan
Salah meracik obat Obat rusak
Salah mengemas obat Obat dikonsumsi oleh orang lain Tidak melihat batas waktu kadaluarsa
obat
Lalai dalam membersihkan wadah peracikan obat
Obat rusak sehingga tidak efektif
5 Menyerahkan obat Salah memberikan obat : salah identitas
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk
Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat
Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping
Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
Over dosis atau under dosis
Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
Timbul keluhan lain pada pasien
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kaluaada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses
Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Menerima resep
Penerimaan resep tidak sesuai antrian
Terjadi keributan dalam pengambilan obat
Petugas tidak mengambil resep sesuai antrian
2 Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca
Memperlama proses penyerahan obat ke pasien
Dokter tidak menulis dengan baik dan jelas
Salah identitas resep Pasien keracunan atau terkena efek Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan
samping minimal 3 variabel Memperberat penyakit yang sudah
ada
Resep salah dibaca Keracunan / terkena efek samping obat
Tulisan tidak jelas
Memperberat penyakit yang sudah ada
Petugas kurang teliti dalam membaca
Salah menghitung jumlah sediaan
Over dosis atau under dosis Petugas kurang teliti
3 Telaah resep/ rasionalisasi obat
Tidak mendeteksi kesalahan dosis
Over dosis atau under dosis Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu Tidak mendeteksi
interaksi obat yang merugikan
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu Tidak mendeteksi
kesesuaian racikan obat
Obat rusak Petugas tidak teliti
Petugas kurang mampu Tidak mendeteksi
efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
Pasien mengalami efek samping yang merugikan
Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu
obat obat keracunan atau efek samping merugikan
Sistem penyimpanan obat tidak sistematis
Salah meracik obat Obat rusak Petugas kurang mampu
Salah mengemas obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain Petugas tidak teliti
Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti
Tidak membersihkan wadah peracikan obat
Obat rusak sehingga tidak efektif Petugas lalai
5 Menyerahkan obat
Salah memberikan obat : salah identitas
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk
Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel, termasuk menanyakan keluhan pasien Tidak memberikan
keterangan tentang cara pemakaian obat
Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping
Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
Over dosis atau under dosis Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
Tidak memberikan informasi tentang
Timbul keluhan lain pada pasien Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat
efek samping yang mungkin terjadi
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut: No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Kemungkinan Penyebab Occu renc e Seve rity (Det ecta bility )
RPN Solusi Indikator Keberhasilan
1 Menerima resep Penerimaa n resep tidak sesuai antrian Terjadi keributan dalam pengambilan obat Petugas tidak mengambil resep sesuai antrian 7 2 3 42 2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Memperlama proses penyerahan obat ke pasien Dokter tidak
menulis dengan baik dan jelas 2 7 5 70 Salah identitas resep Pasien keracunan atau terkena efek samping Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel 2 9 5 90 Memperberat penyakit yang
sudah ada Resep salah dibaca Keracunan / terkena efek samping obat Memperberat penyakit yang sudah ada
Tulisan tidak jelas Petugas kurang teliti dalam membaca 4 9 5 180 Salah menghitun g jumlah sediaan Over dosis atau under dosis
Petugas kurang teliti 2 9 4 72
3 Telaah resep/ rasionalisa si obat Tidak mendeteksi kesalahan dosis Over dosis atau under dosis
Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu 4 9 5 180 Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu 3 7 5 105 Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Obat rusak Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien Pasien mengalami efek samping yang merugikan
Petugas tidak teliti Petugas kurang mampu 6 7 5 210 4 Menyiapk an obat Salah mengambil obat Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan Tidak menjalan LASA Sistem penyimpanan obat tidak sistematis 6 9 5 270 Salah meracik obat
Obat rusak Petugas tidak teliti 2 9 7 126
Salah mengemas obat Obat dikonsumsi oleh orang lain
Petugas tidak teliti 2 9 5 90
Tidak melihat batas waktu Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
kadaluarsa obat Tidak membersih kan wadah peracikan obat Obat rusak sehingga tidak efektif Petugas lalai 8 4 2 64 5 Menyerah kan obat Salah memberika n obat : salah identitas Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien memburuk Petugas tidak melakukan pengecekan identitas dengan minimal 3 variabel, termasuk menanyakan keluhan pasien 2 9 5 90 Tidak memberika n keterangan tentang cara pemakaian obat Kerja obat tidak efektif atau memperberat efek samping Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat 6 7 5 210
memberika n informasi tentang dosis obat atau under dosis mematuhi SOP pemberian informasi obat Tidak memberika n informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi Timbul keluhan lain pada pasien Petugas tidak mematuhi SOP pemberian informasi obat 6 7 5 210
VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure mode, apasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
RPN KumulatiF Persentase kumulatif (%)
Keterangan
1 Salah mengambil obat 270 270 10,9 %
2 Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien
210 480 19,4 %
pemakaian obat
4 Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
210 900 36,4 %
5 Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
210 1110 44,9 %
6 Resep salah dibaca 180 1290 52,2 %
7 Tidak mendeteksi kesalahan dosis 180 1470 59,5%
8 Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat 144 1614 65,3 %
9 Salah meracik obat 126 1740 70,5 %
10 Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
105 1845 74,8 %
11 Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat 105 1950 79,0 % Cut off point
12 Salah identitas resep 90 2040 82,6%
13 Salah mengemas obat 90 2130 86,3%
14 Salah memberikan obat : salah identitas 90 2220 89,9%
15 Salah menghitung jumlah sediaan 72 2292 92,8%
16 Resep tidak dapat dibaca 70 2362 95,7%
17 Tidak membersihkan wadah peracikan obat 64 2426 98,2% 18 Penerimaan resep tidak sesuai antrian 42 2468 100%
