Lampiran 4. Lampiran 4.
FORM
FORM
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit
Unit Kerja Kerja LOKET LOKET OBATOBAT Proses
Proses yang yang dianalisis dianalisis Alur Alur distribusi distribusi obat obat pasien pasien rawatrawat Tim
Tim FMEA FMEA Nama Nama PeranPeran
Ketua
Ketua dr. dr. Lewi Lewi Martha Martha Furi Furi memastikan memastikan tim tim berfungsi berfungsi efektifefektif
Anggota Kholiyah
Anggota Kholiyah Sebagai petugas yang mengetahui benar proses alurSebagai petugas yang mengetahui benar proses alur distribusi obat pasien
distribusi obat pasien Etty
Etty membantu membantu ketua ketua tim tim dalam dalam penyusunan penyusunan FMEAFMEA Siska
Siska membantu membantu ketua ketua tim tim dalam dalam penyusunan penyusunan FMEAFMEA
I.
I. Alur proses yang akan dianalisis:Alur proses yang akan dianalisis:
Resep masuk
Resep masuk Pasien menungguPasien menunggu Petugas menyiapkanPetugas menyiapkan obat
obat Pemanggilan pasienPemanggilan pasien
Pemberian informasi Pemberian informasi dan penyerahan obat dan penyerahan obat Pasien pulang
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep
pasien)
Kegagalan dalam membaca nama obat Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat
Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat
Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama 5. Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada
pasien
Kegagalan dalam memberikan informasi Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)
III. Identifikasi akibat jika terjadi failure modeuntuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)
Pasien mendapatkan obat yang salah, pasien menunggu lama, proses lain tidak berjalan
Kegagalan dalam membaca nama obat Salah dalam penyiapan obat terapi tidak sempurna
kesalahan dalam penggunaan dosis Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan
petugas loket obat
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat Lama waktu menunggu obat, salah peracikan obat, kegagalan pengobatan, proses penyembuhan gagal, adanya efek samping obat
Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai
Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat
Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)
Pasien yang lain menunggu lebih lama, proses lain tidak berjalan
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama
Dapat terjadi salah obat, salah pasien,salah pemberian obat 5. Petugas memberikan informasi dan
menyerahkan obat kepada pasien
Kegagalan dalam pemberian informasi Pasien tidak mendapatkan informasi, kegagalan pengobatan, pasien semakin parah penyakitnya, pasien tidak sembuh, Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat)
Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)
IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab
1. Menerima resep Petugas obat gagal medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)
Pasien mendapatkan obat yang salah, pasien menunggu lama, proses lain tidak berjalan
Tidak dilakukan skiring identitas pasien, resep langsung diletakkan
Kegagalan dalam membaca nama obat
Salah dalam penyiapan obat terapi tidak sempurna
kesalahan dalam penggunaan dosis
Tulisan dokter tidak jelas, petugas yang tidak berkompetensi, kurang teliti
Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan dosis
3. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan petugas loket obat
Petugas sibuk melayani pasien lain Petugas bekerja sambil mengobrol 3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat Lama waktu menunggu obat, salah
peracikan obat, kegagalan pengobatan, proses penyembuhan gagal, adanya efek samping obat
Petugas kurang teliti, letak obat yang berdekatan, nama obat yang hampir sama, kurangnya kompetensi petugas, letak penyimpanan yang kurang rapi, tidak ada penanda nama obat yang mirip
Kegagalan dalam pembagian obat racikan
Kegagalan dalam meracik obat
Kegagalan dalam menulis aturan pakai
Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai
Kurang kopetensi, tulisan terlalu kecil, petugas kurang teliti Kegagalan dalam menempel etiket
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)
Pasien yang lain menunggu lebih lama, proses lain tidak berjalan
Petugas kurang keras memanggil nama pasien
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama
Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah pemberian obat
Petugas tidak melakukan pengecekan ulang identitas 5. Petugas memberikan
informasi dan menyerahkan obat kepada pasien
Kegagalan dalam pemberian informasi
Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah penyakitnya, pasien tidak sembuh, pasien tidak mendapatkan informasi
Petugas obat kurang teliti, kesamaan nama pasien yang mirip
Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat)
Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)
V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number ), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
No. Tahapan proses Failure Modes Sev Occ Det RPN Prioritas
1. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)
7 5 4 140 2
Kegagalan dalam membaca nama obat 7 3 6 126 3
Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat 2 3 7 42
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan 5 3 6 90 Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 5 3 7 105
Kegagalan dalam perhitungan dosis 7 2 6 84
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama 2 7 3 42
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat 6 2 6 72
Kegagalan dalam pembagian obat racikan 7 3 5 105
Kegagalan dalam meracik obat 7 3 5 105
Kegagalan dalam menulis aturan pakai 4 2 5 40
VI. Diagram Fishbone untuk setiap prioritas failure mode
Gambar 6.1 Diagram fishbone kegagalan dalam memberikan informasi
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)
2 2 2 8
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama
7 2 5 70
5. Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien
Kegagalan dalam memberikan informasi 5 5 7 175 1
Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) 7 2 6 84
Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien) 7 2 4 56
Kegagalan dalam memberikan
informasi
Man/SDM Pasien
Metode Sarana / Prasarana Lingkungan
Dokter
Dokter tidak memberikan informasi
mengenai obat sebelum pasien meninggalkan poli
Dokter tidak mengingatkan kembali
petugas obat untuk menjelaskan kembali segala informasi mengenai obat
Petugas obat
Petugas malas
Petugas menghadapi banyak
resep
Petugas obat bukan orang yang
berkompeten Petugas poli
Petugas poli tidak mengingatkan kembali petugas obat untuk menjelaskan informasi mengenai obat kepada pasien
Pasien terburu-buru Pasien merasa bisa membaca
petunjuk obat tanpa penjelasan
Dalam sop yang sudah tebentuk tidak ada point mengingatkan petugas obat untuk memberikan informasi mengenai obat dengan lengkap kepada pasien
Belum ada metode untuk mengingatkan petugas secara otomatis
Gambar 6.2 Diagram fishbone kegagalan mendeteksi identitas pasien
Kegagalan mendeteksi identitas pasien
Man/SDM Pasien
Metode Sarana / Prasarana Lingkungan
SOP tidak dijalankan dengan baik
Dokter
Dokter tidak menulis
lengkap identitas pasien
Tulisan dokter tidak
jelas
Petugas obat
Petugas obat tidak
mengecek kembali identitas pasien
Karakter tergesa-gesa
Petugas poli tidak melakukan pengecekan identitas pasien terisi lengkap
Tidak ada point crosscek ulang identitas pada SOP
Gambar 6.3 Diagram fishbone kegagalan dalam membaca nama obat
Kegagalan dalam membaca nama
obat
Man/SDM Pasien
Metode Sarana / Prasarana Lingkungan
Dokter
Tulisan dokter tidak jelas Dokter menulis obat dengan
singkatan yang tidak baku
Petugas obat
Petugas obat tidak
mengecek kembali identitas pasien
Karakter tergesa-gesa
Singkatan baku obat kurang
lengkap Tidak tersedia
resep elektronik
VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modestersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:
No Tahapan Proses
Failure Modes RPN Rencana Perbaikan Waktu Penanggung jawab
1. Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien
Kegagalan dalam memberikan informasi
175 Membuat ceklist mengenai informasi yang harus di sampaikan
Oktober -Desember 2017
Petugas obat di loket obat
2. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)
140 Melakukan pengecekan kembali resep, nama pasien dalam resep disesuaikan dengan alamat dan usia 3. Resep masuk Kegagalan dalam membaca
nama obat
126 Petugas obat melakukan double check dan
menanyakan kepada dokter tentang resep obat
VIII. Hasil SOP baru sesuai dengan analisis dan pelaksanaan FMEA:
Petugas klinis memberikan resep
Resep dibawa petugas poli masuk ke loket obat
Petugas menyampaikan informasi sesuai cap
ceklist pada resep
Petugas obat melakukan double cross sheck kepada petugas klinis
Tidak lengkap/ tidak jelas Lengkap / Jelas
Dilakukan identifikasi terhadap resep obat Petugas obat menerima
resep
Obat diserahkan pada pasien
Tidak Paham
Petugas memberikan cap ceklist pada resep Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat diserahkan ke pasien
Pengambilan obat sesuai instruksi di resep
serta pemberian etiket
Paham
