PEDOMAN TATA NASKAH
PEDOMAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN
DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN & REKAMAN
DOKUMEN & REKAMAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
PEMERINTAH KOTA BOGOR PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Jl. Telep
Jl. Telepon No. 1 Bogor 1on No. 1 Bogor 161216121 Telp. 0
Telp. 0251-832251-83265406540 Email:
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahma
segala rahmat dan hidat dan hidayatNya, sehinyatNya, sehingga penyusugga penyusunan Pedomnan Pedoman an Tata NasTata Naskahkah dan Pengendalian Dokumen dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah dan Pengendalian Dokumen dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah dapat diselesaikan dengan baik.
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen peningkatan mutu dan kinerja Dalam proses penyusunan dokumen peningkatan mutu dan kinerja pelayanan ini diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan pelayanan ini diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam,
seragam, sehingga perlu sehingga perlu dibuat dibuat Pedoman Pedoman Tata Tata Naskah Naskah dan dan PengendalianPengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah yang akan dijadikan Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah, kami mengucapkan terima kasih dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah, kami mengucapkan terima kasih yang
yang sebesar-bsebesar-besarnya esarnya kepada kepada semua semua pihak pihak yang yang telah telah memberikamemberikann kontribusi dalam
kontribusi dalam penyusunan penyusunan buku buku ini.ini.
Kami sadari Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen & Kami sadari Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen & Rekaman
Rekaman ini belum ini belum sempurna, oleh sempurna, oleh karenanya masukan dan karenanya masukan dan saran perbaikansaran perbaikan sangat kami
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita semua.
kepada kita semua.
Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah
dr. Dina Sita Dewi, M.Kes dr. Dina Sita Dewi, M.Kes
DAFTAR ISI DAFTAR ISI KATA
KATA PENGANTAR PENGANTAR ... ... ii DAFTAR
DAFTAR ISI ISI ... .... iiii BAB
BAB I I PENDAHULPENDAHULUANUAN A.
A. LATAR LATAR BELAKANG BELAKANG ... ... 11 B.
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAHDASAR PENETAPAN TATA NASKAH UPT
UPT PUSKESMAS PUSKESMAS BOGOR BOGOR TENGAH ...TENGAH ... .... 11 C.
C. PENGERTIAN PENGERTIAN TATA TATA NASKAH ...NASKAH ... ... 22 BAB
BAB II II PENYUSUNAN PENYUSUNAN DOKUMEN DOKUMEN PUSKESMASPUSKESMAS A.
A. KEBIJAKAN KEBIJAKAN ... 3... 3 B.
B. PEDOMAN PEDOMAN MUTU MUTU ... .. 99 C.
C. RENCANA RENCANA LIMA LIMA TAHUNAN TAHUNAN PUSKESMAS PUSKESMAS ... 11... 11 D.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN . 13PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN . 13 E.
E. PEDOMAN/ PANDUAN ... 14PEDOMAN/ PANDUAN ... 14 F.
F. KERANGKA KERANGKA ACUAN ACUAN PROGRAM/KEGIATAN PROGRAM/KEGIATAN ... 15... 15 G.
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) SOP ) ... 17.. 17 BAB
BAB III III PENGENDALIAN PENGENDALIAN DOKUMEN DOKUMEN DAN DAN REKAMAN REKAMAN UPT UPT PUSKESMASPUSKESMAS BOGOR TENGAH
BOGOR TENGAH A.
A. TUJUAN TUJUAN PROSES ...PROSES ... 22... 22 B.
B. TANGGU TANGGUNG JAWAB DANG JAWAB DAN WEWENAN WEWENANG NG ... 22... 22 C.
C. URAIAN UMUM ... 22URAIAN UMUM ... 22 D.
D. KEBIJAKAN ...KEBIJAKAN ... ... 2828 BAB
BAB IV IV PENUTUP PENUTUP ... ... 3030 LAMPIRAN PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN LAMPIRAN PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
BAB I
PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan Puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi manajemen UPT Puskesmas Bogor Tengah sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/ SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Bogor Tengah untuk menyusun kelengkapan tata naskah, terkait dengan upaya peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Bogor Tengah. Dalam pedoman tata naskah ini dicantumkan cara penulisan Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas, Pedoman/ Panduan, Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ). Terdapat tata penomoran untuk Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ).
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Sebagai dasar penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah ;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
10. Peraturan Walikota Bogor Nomor 33 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Bogor.
C. PENGERTIAN TATA NASKAH
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.
Dokumen penyelenggaraan manajemen puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman/ Panduan yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Program/ Kegiatan.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas, Pedoman/ Panduan, Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ).
Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen Puskesmas.
3 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Bogor Tengah.
Format Peraturan/ Surat Keputusan adalah sebagai berikut : 1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Dibagian atas dicantumkan Kop Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah dengan logo Pemkot Bogor dan logo Puskesmas menggunakan warna yang sudah ditentukan
3. Jenis huruf Bookman Old Style ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Ukuran huruf 12 5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
Adapun batas atas pada halaman pertama dengan kop surat adalah 1 spasi dibawah garis kop surat.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan :
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style font 12
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Bogor Tengah
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah tentang ..., ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style font 12
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin, diakhiri tanda koma ( , ) serta ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style font 12
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil; diakhiri tanda baca ( ; )
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor 1, 2, dst. Dan diakhiri tanda baca ( ; )
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital.
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “MEMUTUSKAN” disejajarkan ke bawah dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala ), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan, dan
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
5. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. Jarak antara nama jabatan dengan nama pejabat yang menandatangani adalah 3 spasi.
6. Penandatanganan :
Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5 7. Lampiran peraturan/ keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul, tanggal dan nomor, tentang peraturan/ keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membuat dokumen atau surat keputusan yaitu :
a. Kebijakan Yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap berklaku meskipun terjadi penggantian kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.
PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH Jl. Telepon No. 1 Bogor 16121
Telp. 0251-8326540
Email: [email protected]
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH NOMOR : ...
TENTANG
...
DENGAN RAHMAT TUHAN YAMG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Menimbang : a. bahwa dalam ... ... ...; b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah Tentang ...; Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ...
Tahun ... Tentang ... ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ... Tentang ... ;
3. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor No ... Tahun ... Tentang ... ;
4. Peraturan Walikota Kota Bogor No ... Tahun ... Tentang ... ;
Dst ...
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH TENTANG ... .
KESATU : ... dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
7
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst ...
Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : ...
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT NOMOR : TANGGAL : TENTANG : ISI LAMPIRAN ... ... ...
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
9
B. PEDOMAN MUTU
Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman Mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG 1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi b. Visi Organisasi c. Misi Organisasi d. Struktur Organisasi e. Motto f. Tata Nilai 2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis ) B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU
E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada ) f. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen resiko
11
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan : 1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 4) Analisis data
5) Peningkatan Berkelanjutan 6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif BAB VII PENUTUP
Aturan penulisan pedoman mutu adalah sebagai berikut 1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm ) 2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan ) 4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan ) a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehata Kota Bogor, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bogor.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan C. Landasan Hukum BAB II TUGAS DAN FUNGSI UPT
A. Struktur Organisasi B. Susunan Kepegawaian
BAB III GAMBARAN UMUM KONDISI DAERAH A. Gambaran Umum Puskesmas B. Analisa Demografi
C. Keadaan Sosial Ekonomi D. Kondisi Sarana Kesehatan
E. Kondisi Pembiayaan Kesehatan BAB IV SITUASI DERAJAT KESEHATAN
A. Kelahiran dan Kematian B. Sepuluh Besar Penyakit C. Status Gizi Balita
D. Data Raksa
E. Indikator UKM Pengembangan F. Indikator Pelayanan UKP
G. Indikator Upaya Kesehatan Penunjang H. Rencana Capaian lima tahun
I. Indikator dan target UKM J. Indikator UKP
K. Sasaran Target Kerja
L. Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan ) dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
13
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas Bogor Tengah adalah sebagai berikut :
1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm ) 2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas: ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) TAHUNAN
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2017. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas ( PTP ) tahunan Puskesmas bogor Tengah adalah sebagai berikut:
1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm ) 2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 ( satu ) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan
15
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut 1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm ) 2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN
Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan b. Latar belakang c. Tujuan
e. Cara melaksanakan kegiatan f. Sasaran
g. Jadwal kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Petunjuk Penulisan a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ Kegiatan. d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/ Kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran ( keberhasilan upaya/ kegiatan ) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
17
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan ( sebaiknya kurang dari 1 tahun ). Kalau ada Program/kegiatan 5 ( lima ) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas. g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali ( kurun waktu tertentu ), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Aturan penulisan kerangka acuan program/ kegiatan adalah sebagai berikut: 1. Halaman pertama dilengkapi dengan Kop UPT Puskesmas Bogor Tengah.
Halaman selanjutnya tidak perlu menggunakan Kop. 2. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm ) 3. Jenis huruf Bookman Oldstyle
4. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 2,5 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
1. Format SOP JUDUL
SOP
No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman : UPT PUSKESMASBOGOR TENGAH DINA SITA DEWI
Kotak Heading :
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
DINA SITA DEWI
SOP
No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman :Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bogor dan logo Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo puskesmas.
a) Kotak Nama UPT diberi nama Puskesmas.
b) Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya. 1 PENGERTIAN 2 TUJUAN 3 KEBIJAKAN 4 REFERENSI 5 LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR 6 DIAGRAM ALIR (jika dibutuhkan) 7 UNIT TERKAIT 8 REKAMAN HISTORIS
19
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut ( misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya ).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang digunakan Puskesmas, misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
2. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah - langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu. f) Diagram Alir :
Didalam penyusunan prosedur, diagram alir digunakan apabila sekiranya dibutuhkan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir tidak perlu digunakan apabila dirasa tidak dibutuhkan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart , menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart , menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan : o Akhir kegiatan : o Keputusan : Ya Tidak o Penghubung : o Dokumen : o Arsip :
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, jika dibutuhkan dapat ditambahkan antara lain: rekaman historis dan dokumen terkait.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
3. Syarat Penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya.
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang dimengerti oleh pemakai.
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
21
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list.
b) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. .
c) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi ( IPTEK ) pelayanan kesehatan.
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilititas.
BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas Bogor Tengah sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Ketua Tim Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. URAIAN UMUM
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Bogor Tengah yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/ Kebijakan ( SK ) 2) Pedoman Mutu ( PM )
3) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) 4) Standar Operasional Prosedur ( SOP ) 5) Laporan Tahunan
6) Laporan Profil
7) Laporan Penilaian Puskesmas 8) Rencana Usulan Kegiatan
9) Rencana Pelaksanaan Kegiatan b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang - Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari :
a) Undang - Undang ( UU )
b) Keputusan Menteri Kesehatan ( KMK ) c) Peraturan Menteri Kesehatan ( PMK ) d) Lain - lain
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi Buku Pedoman atau Panduan lain
23 BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi 2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan ( proses bisnis ) B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen dan rekaman BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan Puskesmas C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/ mutu
E. Tanggung Jawab dan Wewenang F. Ketua Tim Mutu
G. Komunikasi internal BAB IV Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ) BAB VII Penutup
3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah dan diberi stempel “ MASTER”
MASTER
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja. b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”. TERKENDALI
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Bogor Tengah.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”.
TIDAK TERKENDALI
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/ Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya dimusnahkan.
KADALUARSA
7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Puskesmas Bogor Tengah
b. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK dan SOP
c. Urutan penomoran SK, SOP, Undangan, Surat perintah, Surat Keterangan, mengikuti ketentuan sebagai berikut :
Kode Surat Penerima
000 Umum
005 Undangan
25 Contoh :
1. Pembuatan nomor surat Undangan
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal terbit/PKMBT/tahun 005/0../PKMBT
2. Pembuatan nomor SK tentang kebijakan dan kepegawaian
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal
terbit/PKMBT/bulan/tahun 800/0../PKMBT/bulan/Tahun
3. Pembuatan nomor SOP tentang Kesehatan
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal terbit /PKMBT/bulan/tahun
440/0../PKMBT/bulan/Tahun
4. Pembuatan nomor Dokumen Eksternal 000/no urut/PKMBT
8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
a. Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
b. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt. c. Judul bab/ dokumen menggunakan Bookman Old Style 1 pt
ditebalkan, huruf kapital.
d. Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan.
e. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan.
f. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris.
g. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku. h. Ukuran kertas F4 ( 215 mm x 330 mm ).
i. Ukuran kertas A4 ( 210 mm x 297 mm ) dipakai untuk keperluan laporan apabila diperlukan.
j. Pengaturan Margin : Batas kanan 2,5 cm, batas kiri 2,5 cm, batas atas 2,5 cm dan batas bawah 2,5 cm, teks rata tepi kanan kiri ( justify ).
k. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
A. 1. a. 1) a) (1) (a)
l. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut :
1) Peddoman Mutu :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan Tim Mutu.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. 2) Kerangka Acuan :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. 3) Standar Operasional Prosedur
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. 9. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header/ KOP di halaman pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen. b. Judul dokumen.
c. Lambang dan identitas kota BOGOR.
d. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Bogor Tengah. e. Nomor dokumen.
f. Nomor revisi. g. Tanggal terbit. h. Jumlah terbit. i. Halaman.
j. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas. 10. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Kelompok Kerja dan/ atau Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
27 11. PENYIMPANAN DOKUMEN
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
a. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 ( dua ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS ( PBI,non PBI, Mandiri ) dan pasien Jamkesda.
c. Penyimpanan dokumen/ arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan. d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
12. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN a. Penataan Dokumen
1) Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.
2) Dokumen yang beredar : a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan. 3) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya. b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai. b. Penataan Rekaman
1) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja, memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.,
3) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan.
5) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
13. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar ruang/ lintas ruang dengan mempergunakan ekpedisi peminjaman internal, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor digunakan ekspedisi peminjaman eksternal.
14. FORMAT-FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Bogor Tengah maka format-format yang digunakan akan dituangkan dalam Buku Lampiran Format UPT Puskesmas Bogor Tengah.
D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Bogor Tengah dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu, dengan ditunjuk seorang Penanggung Jawab Pengendali Dokumen, 2. Seluruh Dokumen Internal ( Surat Keputusan, Pedoman Mutu,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas, Pedoman/ Panduan, Kerangka Acun Program/ Kegiatan, Standar Operasional Prosedur ) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal .
4. Seluruh Formulir/ Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali. e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali
dan distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
29
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab Program/ kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/ rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan penanggung jawab manajemen mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.
