SK Penetapan Indikator Area Manajemen.doc

(1)

Alamat/Address:

Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361. 811202

Email:

[email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 2013 /SK/BRSU/ 2013

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012

maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area Manajement;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu

Rumah Sakit Area Manajemen di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;

5. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan

RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran

Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

M E M U T U S K A N:

Menetapkan :

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

KESATU

:

Indikator Mutu Rumah Sakit Area Manajemen terdiri dari 9 judul indikator.

KEDUA

:

Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU (terlampir).

(2)

KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b

(3)

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR

: 2013/SK/BRSU/ 2013

TENTANG :

PENETAPAN

INDIKATOR

MUTU

RUMAH

SAKIT

AREA

MANAJEMEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

Indikator Mutu Area Manajemen

N

O

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta

obat-obatan penting bagi pasien yang

dibutuhkan secara rutin

Kejadian kekosongan stok obat esensial

2

PMKP 3. Manajemen 2:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur

oleh undang-undang dan peraturan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke

Kementerian Kesehatan RI

3

PMKP 3. Manajemen 3 :

Manajemen risiko

Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

4

PMKP 3. Manajemen 4 :

Manajemen penggunaan Alat;

Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto

_{ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan}

karena

human error

5

PMKP 3. Manajemen 5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan

keluarga pasien

Kepuasan Pelanggan

6

PMKP 3. Manajemen 6 :

Harapan dan kepuasan staf

Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory

”Hygiene” dan ”Motivasi”)

7

PMKP 3. Manajemen 7 :

Demografi dan diagnosis klinis

pasien

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang

bersangkutan

8

PMKP 3. Manajemen 8 :

Keuangan

Total Asset Turn Over (TATO)

9

PMKP 3. Manajemen 9 :

Pencegahan

dan

pengendalian

peristiwa

yang

membahayakan

keselamatan

pasien,

keluarga

pasien dan staf.

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b

(4)

LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR

: 2013/SK/BRSU/ 2013

TENTANG :

PENETAPAN

INDIKATOR

MUTU

RUMAH

SAKIT

AREA

MANAJEMEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL

INDIKATOR

Kejadian kekosongan stok obat esensial

TUJUAN

Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi BRSU Tabanan

DEFINISI

OPERASIONA

L

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal.

FORMULA

Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial

NUMERATOR

-

DENOMINAT

OR

-

TARGET

0 kejadian

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh obat esesnsial yang tercantum dalam Formularium BRSU Tabanan

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi BRSU Tabanan

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan

AREA

Instalasi Farmasi BRSU Tabanan

PIC

Kepala Instalasi Farmasi BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

TGL NO NAMA OBAT YG TDK TERSEDIA DOKTER YG ORDER

UNIT YAN KET

VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 2:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

JUDUL

INDIKATOR

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

TUJUAN

Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan tepat waktu

DEFINISI

OPERASIONA

L

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : 1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit

2.Laporan Bulanan Jamkesmas

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan dengan tepat waktu sangat penting untuk mendukung program data & informasi Kementerian Kesehatan

(5)

FORMULA

Ketepatan tanggal pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan setiap bulan dibawah tanggal 15

NUMERATOR

-

DENOMINAT

OR

-

TARGET

Dibawah tanggal 15 setiap bulan

KRITERIA

INKLUSI

Tanggal pengiriman laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit dan laporan Bulanan Jamkesmas

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap bulan oleh petugas unit rekam medik RSU Tabanan

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan

AREA

Subid Rekam Medik

PIC

Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

BULANA N

JENIS LAPORAN TANGGAL

PENGIRIMAN LAPORAN PETUGAS PENGIRIM KET VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risiko

JUDUL

INDIKATOR

Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

TUJUAN

Tertanganinya insiden tertusuk jarum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

DEFINISI

OPERASIONA

L

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di BRSU Tabanan baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan pprosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Tertusuk jarum merupakan insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang berisiko tinggi terhadap cross infection / penularan penyakit

FORMULA

Pelaksanaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO X 100 Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di BRSU Tabanan dlm satu periode

NUMERATOR

Pelaksananaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO

DENOMINAT

OR

Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di BRSU Tabanan

TARGET

100 % Kejadian Tertusuk Jarum ditangani sesuai dengan SPO

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tahapan Standar Prosedur Operasional Penanganan Tertusuk Jarum

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap bulan oleh Panitia K3 RS BRSU Tabanan

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

(6)

PELAPORAN

AREA

K3 RS BRSU Tabanan

PIC

Ketua Panitia K3 RS BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

BULAN KEJADIAN TERTUSUK JARUM TANGGAL KEJADIAN DITANGANI SESUAI SPO TIDAK DITANGA NI VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 4 : Manajemen penggunaan Alat;

JUDUL

INDIKATOR

Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error

TUJUAN

Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh human error

DEFINISI

OPERASIONA

L

Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah pengulangan tindakan foto oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh ketidak/kekurangterampilan

radiografer (human error), yang menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus

kompetensi tenaga radiografer.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi dana besar, termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak sedikit, sehingga harus digunakan secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan biaya maintenance alat, namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena human error, maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat.

FORMULA

_{Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena} _{human error X 100} Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode

NUMERATOR

Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error

DENOMINAT

OR

Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode

TARGET

≤ 2 %

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap bulan oleh staf instalasi radiologi

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Radiologi BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Ka Instalasi Radiologi BRSU Tabanan

AREA

Instalasi Radiologi BRSU Tabanan

PIC

Ka Instalasi Radiologi BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

TANGGA L JUMLAH PERMINTAAN FOTO JUMLAH PENGULANGAN FOTO PERSENTASE PENGULANGAN FOTO

ok. HUMAN ERROR

(7)

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL

INDIKATOR

Kepuasan Pelanggan

TUJUAN

Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit

DEFINISI

OPERASIONA

L

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan pelanggaan yang ditetapkan. Pelanggaan yang dimaksud adalah pasien rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau keluarga pasien (apabila pasien anak atau pasien buta huruf) yang telah direncanakan pulang dari perawatan oleh DPJP

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan

FORMULA

_{Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan} Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan

NUMERATOR

Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan

DENOMINAT

OR

Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan

TARGET

≥ 3 indeks

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap bulan oleh staf customer service

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan

AREA

Unit Customer BRSU Tabanan

PIC

Ka Unit Customer BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

UNIT JENIS PELAYANAN PENCAPAIAN

INDEKS KEPUASAN ASPEK KEPUASAN YANG MASIH DIBAWAH INDEKS 3 KET VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf

JUDUL

INDIKATOR

Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory ”Hygiene” dan ”Motivasi”)

TUJUAN

Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen rumah sakit

DEFINISI

OPERASIONA

L

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two Factor Teory terhadap "Hygiene" dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di BRSU Tabanan

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit

FORMULA

Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai

(8)

NUMERATOR

Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai

DENOMINAT

OR

Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai

TARGET

≥ 3 indeks

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap bulan oleh staf customer service

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan

AREA

Unit Customer BRSU Tabanan

PIC

Ka Unit Customer BRSU Tabanan

FORMAT

PENCATATA

N

UNIT JENIS PROFESI/ TUGAS PENCAPAIAN INDEKS KEPUASAN ASPEK KEPUASAN YANG MASIH DIBAWAH INDEKS 3 KET VALIDASI

STANDAR

Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL

INDIKATOR

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

TUJUAN

Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku bangsa, dan agama.

DEFINISI

OPERASIONA

L

10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah

pasien paling banyak yang dirawat di BRSU Tabanan berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan Agama.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian / fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data penunjang penyusunan perencanaan tahun berikutnya

FORMULA

Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi frekwensi dan grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama

NUMERATOR

-

DENOMINAT

OR

-

TARGET

Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester

KRITERIA

INKLUSI

Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik

REKAPITULA

SI UNIT

Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik

ANALISA

Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik

(9)

DAN

PELAPORAN

AREA

Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik

PIC

Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik

FORMAT

PENCATATA

N

N O

ICD DIAGNOSA ICD SMT TH UMU R JK PDKN PKRJ N SK BGS AGM

VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 8 : Keuangan

JUDUL

INDIKATOR

Total Asset Turn Over (TATO)

TUJUAN

Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.

DEFINISI

OPERASIONA

L

Total Asset Turn Over merupakan nilai yang menunjukkan seberapa besar kemampuan rumah sakit dalam menghasilkan pendapatan dengan menggunakan aktiva yang dimiliki.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Total Asset Turn Over perlu dihitung untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.

Apabila nilai Total Asset Turn Over < 75 % berarti perlu dilakukan berbagai terobosan untuk meningkatkan pendapatan.

FORMULA

Total Pendapatan

Total Asset Turn Over = x 100% Total Aktiva

NUMERATOR

Total Pendapatan

DENOMINAT

OR

Total Aktiva

TARGET

≥ 75 %

KRITERIA

INKLUSI

-

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan. (Smt I, Smt II th 2012 dan Smt I, Smt II 2013)

REKAPITULA

SI UNIT

 Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.

ANALISA

DAN

PELAPORAN

Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.

AREA

Subid Keuangan

PIC

Ka Subid Keuangan

FORMAT

PENCATATA

N

PERIODE STANDAR CAPAIAN KET

(10)

STANDAR

Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

JUDUL

INDIKATOR

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

TUJUAN

Terjaminnya validitas dan reliabilitas alat ukur medis

DEFINISI

OPERASIONA

L

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Validitas (ketepatan) dan reliabilitas (keajegan) alat ukur medis sangat penting dalam menunjang proses pelayanan yang berkualitas, karena alat ukur medis berperan besar dalam menentukan ketepatan diagnose medis, ketepatan terapi dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien.

FORMULA

_{Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan X 100} Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)