KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR : 2013 /SK/BRSU/ 2013
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area Manajement;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Manajemen di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
4 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5 Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan
RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).
M E M U T U S K A N:
Menetapkan :
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
KEDUA
:
Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir).
KETIGA
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
Pembina Tk I/ IV b
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR
: 2013/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
Indikator Mutu Area Manajemen
N
O
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
1
PMKP 3. Manajemen 1:
Pengadaan suplai serta
obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Kejadian kekosongan stok obat esensial
2
PMKP 3. Manajemen 2:
Pelaporan kegiatan, seperti diatur
oleh undang-undang dan peraturan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI
3
PMKP 3. Manajemen 3 :
Manajemen risiko
Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
4
PMKP 3. Manajemen 4 :
Manajemen penggunaan Alat;
Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan
foto ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan
karena human error
5
PMKP 3. Manajemen 5 :
Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien
Kepuasan Pelanggan
6
PMKP 3. Manajemen 6 :
Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory
”Hygiene” dan ”Motivasi”)
7
PMKP 3. Manajemen 7 :
Demografi dan diagnosis klinis
pasien
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan
8
PMKP 3. Manajemen 8 :
Keuangan
Total Asset Turn Over (TATO)
9
PMKP 3. Manajemen 9 :
Pencegahan dan pengendalian
peristiwa yang membahayakan
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
Pembina Tk I/ IV b
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR
: 2013/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 1:Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL
INDIKATOR
Kejadian kekosongan stok obat esensialTUJUAN
Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi BRSU TabananDEFINISI
OPERASION
AL
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal.
FORMULA
Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensialNUMERATO
R
-DENOMINA
TOR
-TARGET
0 kejadianKRITERIA
INKLUSI
Seluruh obat esesnsial yang tercantum dalam Formularium BRSU Tabanan
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
AREA
Instalasi Farmasi BRSU TabananPIC
Kepala Instalasi Farmasi BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
TGL NO NAMA OBAT YG TDK TERSEDIA DOKTER
YG ORDER
UNIT YAN KET
VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 2:Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL
INDIKATOR
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
TUJUAN
Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan tepat waktuOPERASION
AL
Kementerian Kesehatan RI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : 1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
2.Laporan Bulanan Jamkesmas
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan dengan tepat waktu sangat penting untuk mendukung program data & informasi Kementerian Kesehatan
FORMULA
Ketepatan tanggal pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan setiap bulan dibawah tanggal 15NUMERATO
R
-DENOMINA
TOR
-TARGET
Dibawah tanggal 15 setiap bulanKRITERIA
INKLUSI
Tanggal pengiriman laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit dan laporan Bulanan Jamkesmas
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap bulan oleh petugas unit rekam medik RSU Tabanan
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan
AREA
Subid Rekam MedikPIC
Kasubid Rekam Medik BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
BULANA N
JENIS LAPORAN TANGGAL
PENGIRIMAN LAPORAN PETUGAS PENGIRIM KET VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risikoJUDUL
INDIKATOR
Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
TUJUAN
Tertanganinya insiden tertusuk jarum sesuai dengan Standar Prosedur OperasionalDEFINISI
OPERASION
AL
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di BRSU Tabanan baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan pprosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Tertusuk jarum merupakan insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang berisiko tinggi terhadap cross infection / penularan penyakit
FORMULA
Pelaksanaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO X 100 Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di BRSU Tabanan dlm satu periodeNUMERATO
R
Pelaksananaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO
DENOMINA
TOR
TARGET
100 % Kejadian Tertusuk Jarum ditangani sesuai dengan SPOKRITERIA
INKLUSI
Seluruh tahapan Standar Prosedur Operasional Penanganan Tertusuk Jarum
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap bulan oleh Panitia K3 RS BRSU Tabanan
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS BRSU Tabanan
AREA
K3 RS BRSU TabananPIC
Ketua Panitia K3 RS BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
BULAN KEJADIAN TERTUSUK
JARUM TANGGAL KEJADIAN DITANGANI SESUAI SPO TIDAK DITANGA NI VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 4 : Manajemen penggunaan Alat;JUDUL
INDIKATOR
Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto yangdisebabkan karena human errorTUJUAN
Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto yangdisebabkan oleh human error
DEFINISI
OPERASION
AL
Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah pengulangan tindakan foto oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh ketidak/kekurangterampilan radiografer (human error), yang menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus kompetensi tenaga radiografer.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi dana besar, termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak sedikit, sehingga harus digunakan secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan biaya maintenance alat, namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena human error, maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat.
FORMULA
Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error X 100 Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periodeNUMERATO
R
Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error
DENOMINA
TOR
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periodeTARGET
≤ 2 %KRITERIA
INKLUSI
Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap bulan oleh staf instalasi radiologi
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Radiologi BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
AREA
Instalasi Radiologi BRSU TabananPIC
Ka Instalasi Radiologi BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
TANGGA
L JUMLAH PERMINTAANFOTO PENGULANGAN FOTOJUMLAH PENGULANGAN FOTOPERSENTASE ok. HUMAN ERROR
VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 5 :Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL
INDIKATOR
Kepuasan PelangganTUJUAN
Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakitDEFINISI
OPERASION
AL
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan pelanggaan yang ditetapkan. Pelanggaan yang dimaksud adalah pasien rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau keluarga pasien (apabila pasien anak atau pasien buta huruf) yang telah direncanakan pulang dari perawatan oleh DPJP
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelangganNUMERATO
R
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
DENOMINA
TOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelangganTARGET
≥ 3 indeksKRITERIA
INKLUSI
Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
AREA
Unit Customer BRSU TabananPIC
Ka Unit Customer BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
UNIT JENIS PELAYANAN PENCAPAIAN
INDEKS KEPUASAN ASPEK KEPUASAN YANG MASIH DIBAWAH INDEKS 3 KET VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan stafJUDUL
INDIKATOR
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory ”Hygiene” dan ”Motivasi”)
TUJUAN
Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen rumah sakitDEFINISI
OPERASION
AL
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two Factor Teory terhadap "Hygiene" dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di BRSU Tabanan
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawaiNUMERATO
R
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
DENOMINA
TOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawaiTARGET
≥ 3 indeksKRITERIA
INKLUSI
Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
AREA
Unit Customer BRSU TabananPIC
Ka Unit Customer BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
UNIT JENIS PROFESI/ TUGAS PENCAPAIAN
INDEKS KEPUASAN ASPEK KEPUASAN YANG MASIH DIBAWAH INDEKS 3 KET VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 7 :Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL
INDIKATOR
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
TUJUAN
Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku bangsa, dan agama.DEFINISI
OPERASION
AL
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di BRSU Tabanan berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan Agama.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian / fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data penunjang penyusunan perencanaan tahun berikutnya
FORMULA
Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi frekwensi dan grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agamaNUMERATO
R
-DENOMINA
TOR
-TARGET
Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semesterKRITERIA
INKLUSI
Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik
AREA
Unit Pengolah Data Subid Rekam MedikPIC
Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam MedikFORMAT
PENCATATA
N
N
O ICD DIAGNOSA ICD SMTTH UMUR JK PDKN PKRJN BGSSK AGM
VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 8 : KeuanganJUDUL
INDIKATOR
Total Asset Turn Over (TATO)
TUJUAN
Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.DEFINISI
OPERASION
AL
Total Asset Turn Over merupakan nilai yang menunjukkan seberapa besar kemampuan rumah sakit dalam menghasilkan pendapatan dengan menggunakan aktiva yang dimiliki.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Total Asset Turn Over perlu dihitung untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.
Apabila nilai Total Asset Turn Over < 75 % berarti perlu dilakukan berbagai terobosan untuk meningkatkan pendapatan.
FORMULA
Total PendapatanTotal Asset Turn Over = x 100% Total Aktiva
NUMERATO
R
Total PendapatanDENOMINA
TOR
Total AktivaTARGET
≥ 75 %KRITERIA
INKLUSI
-KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan. (Smt I, Smt II th 2012 dan Smt I, Smt II 2013)
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.
AREA
Subid KeuanganPIC
Ka Subid KeuanganFORMAT
PENCATATA
N
PERIODE STANDAR CAPAIAN KET
VALIDASI
STANDAR
PMKP 3. Manajemen 9 :Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
JUDUL
INDIKATOR
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFKTUJUAN
Terjaminnya validitas dan reliabilitas alat ukur medisDEFINISI
OPERASION
AL
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN
DAN
IMPLIKASI
Validitas (ketepatan) dan reliabilitas (keajegan) alat ukur medis sangat penting dalam menunjang proses pelayanan yang berkualitas, karena alat ukur medis berperan besar dalam menentukan ketepatan diagnose medis, ketepatan terapi dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien.
FORMULA
Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan X 100 Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)NUMERATO
R
Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan
DENOMINA
TOR
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)TARGET
≥ 100 %KRITERIA
INKLUSI
Jumlah alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATA
N
Setiap tahun oleh staf Subid Sarpras
REKAPITUL
ASI UNIT
Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis
ANALISA
DAN
PELAPORAN
Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis
PIC
Ka Instalasi Sarpras Medis BRSU TabananFORMAT
PENCATATA
N
TAHUN JADWAL KALIBRASI DAFTAR ALAT
UKUR MEDIS TOTAL TGL KALIBRASI % VALIDASI