• Tidak ada hasil yang ditemukan

Perdarahan Obstetri

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Perdarahan Obstetri"

Copied!
86
0
0

Teks penuh

(1)

Pendahuluan Pendahuluan

Obs

Obstettetri ri adaadalah lah bidbidang ang yayang ng erat erat kaikaitantannnynnya a dendengan gan masmasalah alah perperdardarahaahan.n. Mesk

Meskipuipun n angangka ka kemkematiaatian n ibu ibu hamhamil il teltelah ah berberkukuranrang g signsignifiifikan kan dendengan gan tintindakdakanan rawat inap bagi ibu yang melahirkan dan tersedianya darah untuk transfusi, kematian rawat inap bagi ibu yang melahirkan dan tersedianya darah untuk transfusi, kematian akibat perdarahan masih banyak pada sebagian besar laporan mortalitas maternal. Di akibat perdarahan masih banyak pada sebagian besar laporan mortalitas maternal. Di Amerik

Amerika Serikat sejak tahun 1991 sampai 199a Serikat sejak tahun 1991 sampai 199,, Pregnancy  Pregnancy Mortality Mortality SurveillanceSurveillance System of the Centers for Diseases Control and Prevention

System of the Centers for Diseases Control and Prevention menganalisis 1!" dari menganalisis 1!" dari #$%1 kematian akibat perdarahan &'erg dkk., 1999(. Di )nggris, perdarahan maternal #$%1 kematian akibat perdarahan &'erg dkk., 1999(. Di )nggris, perdarahan maternal merupakan faktor utama pada lebih dari 1*% kematian maternal antara tahun 19!* merupakan faktor utama pada lebih dari 1*% kematian maternal antara tahun 19!* sampai 199+ &'onnar, $%%%(. ebih dari itu, pada kedua negara tersebut, perdarahan sampai 199+ &'onnar, $%%%(. ebih dari itu, pada kedua negara tersebut, perdarahan merupakan penyebab utama wanita hamil dirujuk ke ruang perawatan khusus &)-( merupakan penyebab utama wanita hamil dirujuk ke ruang perawatan khusus &)-( &/ilbe

&/ilbert, rt, $%%#$%%#0 0 a2elga2elgro3e, $%%10 ro3e, $%%10 4eema4eeman, n, $%%#$%%#(. (. Di Di negarnegara5negara5negara a berkemberkembang,bang, kontribusi perdarahan terhadap kematian maternal menunjukkan angka yang lebih kontribusi perdarahan terhadap kematian maternal menunjukkan angka yang lebih ti

tingnggi gi &6&6egegasasotothyhy, , $%$%%$%$0 0 7a7ahmhman an dkdkk.k., , $%$%%$%$(. (. 8a8ada da akakhihirnrnyya, a, peperdrdararahahanan diiden

diidentifikastifikasi i sebagsebagai ai penypenyebab utama ebab utama kematkematian ian maternmaternal al di di seluruseluruh h duniadunia, , terutamterutamaa hampir setengahnya terjadi di negara5negara berkembang &M-ormik dkk., $%%$(. hampir setengahnya terjadi di negara5negara berkembang &M-ormik dkk., $%%$(.

:idak diragukan lagi bahwa telah terjadi kemajuan besar dalam menangani :idak diragukan lagi bahwa telah terjadi kemajuan besar dalam menangani kematian akibat perdarahan dengan moderenisasi bidang obstetri di Amerika Serikat. kematian akibat perdarahan dengan moderenisasi bidang obstetri di Amerika Serikat. Sebagai ontoh, Sahs dkk. &19!( melaporkan bahwa kematin akibat perdarahan Sebagai ontoh, Sahs dkk. &19!( melaporkan bahwa kematin akibat perdarahan obstetri di Massahusetts menurun sepuluh kali lipat dari pertengahan 19*%an sampai obstetri di Massahusetts menurun sepuluh kali lipat dari pertengahan 19*%an sampai  pertengahan

 pertengahan 19!%an. 19!%an. al al yang yang sama sama dilaporkan dilaporkan oleholeh Grady Memorial Hospital Grady Memorial Hospital didi Atlant

Atlanta a bahwa terjadi penurunbahwa terjadi penurunan an sebanysebanyak ak 1#" antara tahun 1#" antara tahun 19;9 sampai 191 dan19;9 sampai 191 dan  pada antara tahun 19$ sampai $%%% sebany

 pada antara tahun 19$ sampai $%%% sebanyak +" &o dkk., $%%$ak +" &o dkk., $%%$(.(. 8e

8enynyebebab ab kekemamatiatian n ibibu u akakibibat at peperdrdaraarahahan n didipeperlrlihihatkatkan an di di ::aabebel l #*#*5151.. 8e

8erdrdaraarahahan n obobstestetrtri i eendnderuerung ng fatfatal al jikjika a titidadak k segsegera era tetersersedidiananya ya dadararah h atatauau komp

komponenonen5komp5komponennonennya. ya. SebagSebagai ai ontoontoh, h, SinglSingla a dkk. dkk. &$%%1&$%%1( ( melapmelaporkan orkan bahwabahwa wan

wanita ita yayang ng menmenganganut ut seksekte te agaagama ma SakSaksi si <<eeho3ho3ah ah memmemilikiliki i risirisiko ko ;; ;; kalkali i liplipatat terjadinya kematian maternal akibat suatu perdarahan. 8endirian dan pemeliharaan terjadinya kematian maternal akibat suatu perdarahan. 8endirian dan pemeliharaan fasilita

fasilitas yang dapat menyes yang dapat menyediakan darah dendiakan darah dengan epat merupgan epat merupakan akan prasyprasyarat mutlak arat mutlak  suatu layanan obstetri yang

suatu layanan obstetri yang baik. 8erdarahbaik. 8erdarahan an dapat bersifat antepartumdapat bersifat antepartum, , sepertseperti i padapada  plasenta

 plasenta pre3ia pre3ia atau atau solusio solusio plasenta, plasenta, atau atau yang yang lebih lebih sering sering terjadi, terjadi, perdarahanperdarahan  postpartum akibat atonia uteri atau laserasi traktus genitalia.

 postpartum akibat atonia uteri atau laserasi traktus genitalia.

1 1

(2)
(3)

:a

:abel #*51. 8enyebab +# bel #*51. 8enyebab +# =ematian Maternal =ematian Maternal 'erhubungan dengan 8erdarahan'erhubungan dengan 8erdarahan P

Peennyyeebbaab b PPeerrddaarraahhaann JJuummllaah h ((%%)) S

Soolluussiio o ppllaasseennttaa 11;;1 1 &&1199(( 

aasseerraassi i >>rruuppttuurra a uutteerrii 11$$* * &&11++(( A

Attoonniiaa uutteerrii 1111**&&11**(( =

=ooaagguullooppaattii 11%%!! &&11;;(( 8

8llaasseennttaa pprree33iiaa **%% &&(( 8

8eerrddaarraahhaan n uutteerruuss ;;  &&++(( 8

8llaasseenntta a aakkrreettaa> > iinnkkrreettaa> > ppeerrkkrreettaa ;;; ; &&++(( 7

7eetteennssiio o ppllaasseennttaa ##$ $ &&;;((

Insidensi dan

Insidensi dan PredispoPredisposisisisi

)nsidensi perdarahan obstetri tidak dapat diketahui seara pasti. Dalam sebuah )nsidensi perdarahan obstetri tidak dapat diketahui seara pasti. Dalam sebuah  penelitian

 penelitian terhadap terhadap wanita wanita yang yang melahirkan melahirkan per3aginam, per3aginam, -ombs -ombs dkk. dkk. &1991b(&1991b( mendefinisikan perdarahan berdasarkan penurunan hematokrit pasien sebesar 1%" mendefinisikan perdarahan berdasarkan penurunan hematokrit pasien sebesar 1%" 3olum

3olume e atau adanya atau adanya kebutkebutuhan akan uhan akan transfutransfusi. si. DengaDengan n mengmenggunakgunakan an kriterkriteria ia ini,ini, ins

insideidensinsinynya a adaadalah lah #.9#.9". ". 8ad8ada a wanwanita ita yayang ng menmenjaljalani ani sekseksio sio sesasesarearea, , angangka ka iniini menapai +5!" &-ombs dkk., 1991a0 ?aef

menapai +5!" &-ombs dkk., 1991a0 ?aef dkk.,199;(.dkk.,199;(. Di

Dikkasoason n dadan n DiDinsnsmomoor or &1&19999$( $( memelalapoporkarkan n babahwhwa a +.+.!" !" wawaninita ta yayangng menjalani seksio sesarea memerlukan transfusi. =laphol2 &199%( meneliti lebih dari menjalani seksio sesarea memerlukan transfusi. =laphol2 &199%( meneliti lebih dari #%

#%.%.%%% %% pepersarsalilinanan n didi  Beth  Beth Israel Israel Hospital Hospital  dardari i tahtahun un 1919+ + samsampai pai 19!19!+. +. SesSesuaiuai  perkiraan,

 perkiraan, insiden insiden tranfusi tranfusi menurun menurun selama selama periode periode tersebut0 tersebut0 pada pada tahun tahun 19+19+ angkanya ;.+", pada tahun 19!+ menjadi 1.9".

angkanya ;.+", pada tahun 19!+ menjadi 1.9". :

:aabebel l #*#*5$ 5$ memennanantutumkmkan an babanynyak ak sisitutuasasi i klklininis is yyanang g memenynyebebababkakann meningkatnya risiko perdarahan. :ampak nyata bahwa perdarahan serius dapat terjadi meningkatnya risiko perdarahan. :ampak nyata bahwa perdarahan serius dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan dan masa nifas. @aktu terjadinya perdarahan pada kapan saja selama masa kehamilan dan masa nifas. @aktu terjadinya perdarahan pada keham

kehamilan ilan digundigunakan akan seara seara luas luas untuk mengklasuntuk mengklasifikasikifikasikan an perdaperdarahan rahan obsteobstetris0tris0 nam

namun, un, istiistilah lah perperdardarahaahan n trimtrimestester er ketketiga iga kurkurang ang teptepat at dan dan pempemakaakainninnya ya tidtidak ak  di

diananjujurkrkanan. . SaSalah lah satsatu u fakfaktotor r yyanang g umumumumnynya a titidadak k didiananggggap ap sebsebagagai ai fafaktktor or   predisposisi kematian

 predisposisi kematian akibat perdarahan akibat perdarahan adalah tidak teadalah tidak tersedianya layanan rsedianya layanan obstetri danobstetri dan an

anestestesiesi. . MeMenunururut t 'o'onnnnar ar &$&$%%%%%(%(, , di di )n)nggggrisris, , sebsebagagian ian bebesar sar kekemamatiatian n akakibibatat  perdarahan

 perdarahan yang yang disebutkan disebutkan di di atas atas berkaitan berkaitan dengan dengan pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan di di bawahbawah standar. Demikian juga, ?agaya dkk. &$%%%( mengkaji 19 kematian ibu hamil di standar. Demikian juga, ?agaya dkk. &$%%%( mengkaji 19 kematian ibu hamil di 6epang dalam periode $ tahun antara tahun 1991 dan 199$. 8erdarahan menyebabkan 6epang dalam periode $ tahun antara tahun 1991 dan 199$. 8erdarahan menyebabkan

$ $

(4)

;%"

;%" kemkematiaatian, n, dan dan mermereka eka menmenyimyimpulpulkan kan bahbahwa wa banbanyayak k kasukasus s kemkematiaatian n yayangng sebe

sebenarnarnynya a dapdapat at didiegaegah h karkarena ena berberkaikaitan tan dendengan gan kurkurang ang memmemadaiadainynya a fasifasilitlitasas kesehatan.

kesehatan.

:a

:abel #*5$. aktor 8redisposisi yang Mebel #*5$. aktor 8redisposisi yang Memperburuk 8erdarahan Obstetrimperburuk 8erdarahan Obstetri Plasentasi Abnormal

Plasentasi Abnormal •

• 8lasenta pre3ia8lasenta pre3ia •

• Solusio plasentaSolusio plasenta •

• 8lasenta akreta> inkreta> perkreta8lasenta akreta> inkreta> perkreta •

• =ehamilan Bktopik =ehamilan Bktopik  •

• Mola hidatidosaMola hidatidosa

Trauma Saat Kehamilan dan Persalinan Trauma Saat Kehamilan dan Persalinan

• BpisiotomiBpisiotomi •

• 8ersalinan per3aginam dengan penyulit8ersalinan per3aginam dengan penyulit •

• 8ersalinan dengan menggunakan forseps8ersalinan dengan menggunakan forseps •

• Seksio sesarea atau histerektomiSeksio sesarea atau histerektomi •

• 7uptura uteri dengan risiko tinggi pada C7uptura uteri dengan risiko tinggi pada C o

o 6aringan parut pada uterus akibat persalinan terdahulu6aringan parut pada uterus akibat persalinan terdahulu o

o 8aritas tinggi8aritas tinggi o

o iperstimulasiiperstimulasi o

o 8ersalinan yang terhambat8ersalinan yang terhambat o

o Manipulasi intrauterinManipulasi intrauterin o

o 7otasi mid5forseps7otasi mid5forseps

Volume Darah Maternal yang Sediit Volume Darah Maternal yang Sediit

• @a@anita berpostur nita berpostur keilkeil •

• iper3olemia pada kehamilaniper3olemia pada kehamilan •

• =onstriksi akibat hiper3olemia pada kehamilan=onstriksi akibat hiper3olemia pada kehamilan •

• 8reeklamsia berat8reeklamsia berat • • BklamsiaBklamsia !ator "ain !ator "ain • • ObesitasObesitas •

• Btnis Amerika pribumiBtnis Amerika pribumi •

• 7iwayat perdarahan postpartum7iwayat perdarahan postpartum Atonia uteri

Atonia uteri •

• O3erdistensi uterusO3erdistensi uterus

# #

(5)

• 6anin besar 6anin besar  •

• 6anin multipel6anin multipel •

• idroamnionidroamnion •

• Distensi akibat bekuanDistensi akibat bekuan •

• Anestesia atau AnalgesiaAnestesia atau Analgesia o

o Agen5agen halogenasiAgen5agen halogenasi o

o =onduksi analgesik dengan hipotensi=onduksi analgesik dengan hipotensi •

• =elelahan miometrium=elelahan miometrium o

o 8ersalinan yang terlalu epat8ersalinan yang terlalu epat o

o 8ersalinan yang lama8ersalinan yang lama o

o Stimulasi oleh oksitosin atau prostaglandinStimulasi oleh oksitosin atau prostaglandin o

o =orioamnionitis=orioamnionitis •

• 7iwayat atonia uteri sebelumnya7iwayat atonia uteri sebelumnya De#e Koagulasi dan Penyebab lainnya De#e Koagulasi dan Penyebab lainnya

• Solusio plasentaSolusio plasenta •

• :e:ertahannya pelahiran jartahannya pelahiran janin matinin mati •

• Bmboli airan amnionBmboli airan amnion •

• Aborsi dengan induksiAborsi dengan induksi •

• Sindroma sepsisSindroma sepsis •

• emolisis intra3askular beratemolisis intra3askular berat •

• :ransfusi yang berlebihan:ransfusi yang berlebihan •

• 8reeklamsia berat dan eklamsi8reeklamsia berat dan eklamsi •

• =oagulopati kongenital=oagulopati kongenital •

• 8engobatan antikoagulan8engobatan antikoagulan

Perdarahan Antepartum Perdarahan Antepartum

8erdarahan per3aginam ringan merupakan hal yang la2im selama persalinan 8erdarahan per3aginam ringan merupakan hal yang la2im selama persalinan aktif. 

aktif.  Bloody  Bloody showshowE ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan ser3iks disertaiE ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan ser3iks disertai rob

robekneknya ya pempembulbuluh5uh5pempembulbuluh uh 3en3ena a halhalus. us. 8er8erdardarahaahan n uteuterus rus dardari i temtempat pat di di ataatass ser3iks sebelum melahirkan merupakan hal yang mengkhawatirkan. 8erdarahan dapat ser3iks sebelum melahirkan merupakan hal yang mengkhawatirkan. 8erdarahan dapat disebabkan oleh robeknya sebagian plasenta yang melekat di dekat kanalis ser3ikalis, disebabkan oleh robeknya sebagian plasenta yang melekat di dekat kanalis ser3ikalis, dikenal dengan plasenta pre3ia. 8erdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta dikenal dengan plasenta pre3ia. 8erdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di rongga uterus, ini dikenal dengan solusio plasenta. yang terletak di tempat lain di rongga uterus, ini dikenal dengan solusio plasenta. @alaupun jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi 3ilamentosa tali pusat @alaupun jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi 3ilamentosa tali pusat

; ;

(6)

disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat peahnya selaput ketuban, yang dikenal dengan 3asa pre3ia.

Sumber perdarahan uterus yang berasal dari daerah di atas ser3iks tidak selalu teridentifikasi. 8ada keadaan ini, perdarahan biasanya dimulai dengan sedikit atau tanpa gejala, kemudian berhenti, dan saat persalinan tidak ditemukan adanya  penyebab anatomis. 8erdarahan tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan marginal plasenta yang sedikit dan tidak meluas. =ehamilan dengan perdarahan seperti ini tetap berisiko walaupun perdarahan segera berhenti dan kemungkinan adanya plasenta pre3ia tampaknya telah dapat disingkirkan dengan ultrasonografi &S/(. ipit2 dkk. &1991( meneliti +* wanita yang mengalami perdarahan dari uterus antara umur kehamilan 1; minggu sampai $+ minggu, hasilnya hampir seperempatnya mengalami solusio plasenta atau plasenta pre3ia. :otal kematian janin termasuk  abortus dan kematian perinatal adalah #$". eung dkk. &$%%1( menemukan  perdarahan antepartum yang tidak dapat dikenali penyebabnya sebelum umur 

kehamilan #; minggu berhubungan dengan risiko kehamilan sebanyak +$" diantara 1 minggu ketika dihubungkan dengan kontraksi uterus dan 1#" ketika tidak adanya kontraksi uterus. =ehamilan dengan perdarahan setelah minggu ke5$+ yang tidak  disebabkan oleh solusio plasenta atau plasenta pre3ia, Ajayi dkk. &199$( melaporkan  bahwa terjadi prognosis yang jelek pada sepertiga kasus. =arena itu, harus dipertimbangkan untuk melakukan persalinan bagi setiap wanita hamil aterm yang mengalami perdarahan tanpa diketahui sebabnya.

Solusio Plasenta

:erlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin lahir diberi  beragam sebutan, yaitu placental abruption  &solusio plasenta(, abruption placentae, dan di )nggris, dikenal dengan accidental hemorrhage &perdarahan yang tidak  disengaja(. 8ernyataan pemisahan plasenta prematur yang berimplantasi normal merupakan istilah deskriptif karena membedakan plasenta yang terpisah seara  prematur tetapi tertanam jauh dari ostium interna ser3iks dengan plasenta yang

tertanam di ostium internum, yang dikenal dengan plasenta pre3ia.

 ?amun, nama ini terlalu panjang, sehingga digunakan istilah yang lebih singkat yaitu solusio plasenta & placental abruption(. =ata atin abruptio placentae, yang berarti mengoyak plasenta hingga remukE, mengisyaratkan kejadian yang mendadak, suatu gambaran klinis yang dijumpai pada sebagaian besar kasus penyulit

(7)

ini. 'eberapa jenis perdarahan akibat solusio plasenta biasanya merembes di antara selaput ketuban dan uterus, dan kemudian keluar melalui ser3iks, menyebabkan  perdarahan eksternal &/ambar #*51(. <ang lebih jarang, darah tidak keluar dari uterus, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus sehingga menyebabkan  perdarahan tersembunyi &/ambar #*51 dan #*5$(. Solusio plasenta dapat terjadi total atau parsial &/ambar #*51 dan #*5$(. Solusio plasenta dengan perdarahan tertutup menimbulkan bahaya yang lebih besar bagi ibu, tidak saja karena kemungkinan koagulopati konsumptif tetapi juga karena jumlah darah yang keluar sulit diperkirakan &-hang dkk., $%%1(.

(8)

/ambar #*5$. Solusio plasenta total disertai perdarahan tersembunyi.

!reuensi dan Signi#ian

rekuensi diagnosis solusio plasenta akan ber3ariasi karena kriteria yang digunakan untuk diagnosis berbeda5beda. )ntensitas solusio ber3ariasi bergantung  pada seberapa epat wanita yang besangkutan mendapat pertolongan dan perawatan setelah gejala munul. Apabila tertunda, keenderungan pemisahan luas yang menyebabkan kematian janin akan meningkat pesat.

(9)

rekuensi solusio plasenta yang dilaporkan adalah sekitar 1 dari $%%  persalinan. 'erdasarkan data kelahiran di Amerika Serikat pada tahun $%%1, insidensi solusio plasenta adalah 1 dari 1!* dari persalinan &Martin dkk., $%%$(. Di Parland   Hospital   sejak tahun 19!! sampai $%%#, insiden solusio plasenta pada lebih dari

$#*.%%% persalinan adalah sekitar 1 dari $9%. )nsiden serta mortalitas solusio plasenta menurun seiring dengan waktu. Dengan menerapkan kriteria pemisahan plasenta, insidensinya adalah 1 dari ;$% persalinan dari tahun 19*+519+ &8rithard dan 'rekken, 19+(. Seiring dengan berkurangnya jumlah wanita dengan paritas tinggi yang dirawat serta tersedianya perawatan prenatal seara luas di masyarakat dan membaiknya transportasi darurat, frekuensi solusio yang menyebabkan kematian  janin telah menurun menjadi sekitar 1 dari !#% persalinan dari tahun 19; sampai 19!9 &8rithard dkk., 1991(. Dari tahun 199+5$%%#, angka ini menurun menjadi 1 dari 1+%%.

Morbiditas dan Mortalitas Perinatal

=etika angka lahir mati akibat penyebab lain berkurang seara bermakna, angka lahir mati akibat solusio plasenta menjadi lebih menonjol. Sebagai ontoh, seluruh janin yang mengalami lahir mati pada trimester ketiga di Parland Hospital  antara tahun 199$ dan 199;, 1$" disebabkan oleh solusio plasenta &-unningham dan ollier, 199(.

/ambaran ini menetap, dan dari tahun $%%% sampai $%%$, solusio plasenta yang menyebabkan lahir mati pada trimester ketiga adalah sekitar 1%" dari sekitar  ;*.%%% persalinan. rekuensi serupa dengan yang dilaporkan retts dan sher &199( yang meneliti di !oyal "ictoria Hospital  di Montreal antara tahun 19! sampai tahun 199*. 'erdasarkan analisis mereka pada lebih dari  juta persalinan di Amerika Serikat antara tahun 199* dan 199+, Ananth dan @iloF &$%%1( menghitung bahwa mortalitas perinatal yang berhubungan dengan solusio plasenta adalah 119 dari 1%%% kelahiran dibandingkan dengan !.$ dari 1%%% dari penyebab kematian lainnnya. Solusio plasenta telah menjadi penyebab tersering dan menyebabkna sekitar 1*" bayi lahir mati. Mortalitas yang tinggi merupakan bagian yang erat berhubungan dengan solusio plasenta dan kelahiran prematur. 'ahkan pada janin yang lahir aterm,

(10)

 bagaimanapun, mortalitas perinatal menjadi $* kali lipat lebih tinggi akibat solusio  plasenta.

<ang terpenting, bahkan apabila janinnya selamat, masih mungkin terjadi sekuele. Dari 1!$ bayi yang selamat dalam penelitian oleh Abdella dkk. &19!;(, sekitar 1*" di antaranya teridentifikasi mengalami defisit neurologis yang signifikan dalam tahun pertama kehidupan. al yang sama terdapat pada #9 bayi yang selamat di antara umur kehamilan $+ sampai #+ minggu yang diteliti oleh Matsuda dkk &$%%#(, sekitar $%" telah didiagnosis dengan Cerebral Palsy dibandingkan dengan 1" dari kontrol yang sesuai dengan umur kehamilan tersebut.

$tiologi

8enyebab utama solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa kondisi terkait. 'eberapa kondisi terkait. 'eberapa diantaranya terantum di :abel #*5 #. Seperti diperlihatkan di /ambar #*5;, insidensinya meningkat seiring dengan usia ibu. Meski 8rtihard dkk. &1991( juga memperlihatkan bahwa insiden lebih tinggi  pada wanita dengan paritas tinggi, :oohey dkk. &199*( tidak mendapatkan hal ini pada wanita yang memiliki * anak atau lebih. 7as atau etnisitas tampaknya memegang  peranan penting. 8ada lebih dari 1%.%%% persalinan di Parland Hospital , solusio lebih sering terjadi pada wanita Ameriak5Afrika dan =aukasia &1 dari $%%( dibandingkan Asia &1 dari #%%( atau Amerika atin &1 dari ;*%(.

:abel #*5#. aktor 7isiko Solusio 8lasenta

!ator isio &ubungan dengan risio

Meningkatnya usia dan paritas 1.#G1.*

8reeklampsia $.1G;.%

ipertensi kronik 1.!G#.%

=etuban peah dini $.;G;.9

=ehamilan ganda $.1

idroamnion $.%

@anita perokok 1.;G1.9

:rombofilia #G

8enggunaan kokain ?A

7iwayat solusio plasenta 1%G$*

eiomioma uteri ?A

(11)

Sejauh ini, kondisi yang paling sering berkaitan adalah beberapa tipe hipertensi, antara lain menakup preeklampsia, hipertensi gestational, atau hipertensi kronik. 8ada penelitian terdahulu di Parland Hospital  terhadap ;%! kasus solusio  plasenta berat sehingga mematikan janin, hipertensi ibu dijumpai pada sekitar separuh wanita setelah kompartemen intra3askular yang berkurang diisi kembali hingga adekuat &8rithard dkk., 1991(. Separuhnya mengidap hipertensi kronik dan sisanya menderita hipertensi gestational atau preeklamsi. Morgan dkk. &199;( mendapatkan  bahwa wanita hipertensi enderung mengalami solusio yang lebih berat. ?amun, menurut @itlin dkk &1999(, keparahan preeklampsi tidak berkorelasi dengan insiden solusio pada ;;* wanita. Dari #he Maternal$%etal Medicine &etwor , Sibai dkk. &199!( melaporkan bahwa 1.*" wanita dengan hipertensi kronik menderita solusio  plasenta. Ananth dkk. &1999a( melaporkan peningkatan insiden solusio tiga kali lipat  pada hipertensi kronik dan empat kali lipat pada preeklamsi berat. Menariknya,  berdasarkan hasil dari the Magpie #rial Collaborative Group  &$%%$( menyarankan  bahwa wanita dengan preeklamsia mungkin dapat mengurangi risiko terjadinya

solusio plasenta ketika diterapi dengan magnesium sulfat.

:erdapat peningkatan insiden solusio plasenta pada ketuban peah dini  preterm. Major dkk. &199*( melaporkan insiden *" pada *+ wanita dengan  peahnya ketuban pada kehamilan antara $% dan #+ minggu. =ramer dkk &199( menemukan insiden #.1" pada semua pasien apabila selaput ketuban telah peah lebih dari $; jam. Dalam sebuah meta5analisis pada *; studi, Ananth dkk. &199+( mendapatkan peningkatan risiko solusio sebesar tiga kali lipat pada ketuban peah dini.

(12)

8ada penelitian5penelitian awal, dari Collaborative Perinatal Pro'ect , merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko solusio &Misra dan Ananth, 19990  ?aeye, 19!%(. Dalam meta5analisis mereka terhadap 1.+ juta kehamilan, Ananth dkk 

&1999a,1999b( mendapatkan risiko solusio sebesar dua kali lipat pada perokok. Angka ini meningkat menjadi lima sampai delapan kali lipat apabila perokok tersebut mengidap hipertensi kronik dan atau preeklamsia berat. al yang sama telah dilaporkan oleh Odendal dkk. &$%%1( dan Mortensen dkk. &$%%1(.

8enyelahgunaan kokain dilaporkan berkaitan dengan peningkatan menolok  frekuensi solusio plasenta. Dalam sebuah laporan mengenai *% wanita yang menyalahgunakan kokain selama hamil, terjadi ! kelahiran mati akibat solusio  plasenta &'ingol dkk., 19!(. Addis dkk &$%%1( seara sistematis melihat dari 1* studi yang meneliti wanita pengguna kokain, kesemuanya menunjukkan bahwa solusio  plasenta umum ditemukan dibandingkan dengan kontrol.

Selama dekade terakhir, sejumlah trombofilia herediter atau didapat dilaporkan berkaitan dengan gangguan thromboemboli selama kehamilan. 'erbagai gangguan pembekuan ini juga berkaitan dengan solusio dan infark plasenta &/herman dan /oodwin, $%%%(. Sebagai ontoh, =upfermini dkk. &1999( mendapatkan risiko solusio plasenta meningkat seara epat pada wanita dengan mutasi faktor H eiden atau mutasi gen protrombin.

:rauma eksternal diperkirakan berperan hanya pada # di antara $% kasus solusio plasenta yang menyebabkan kematian janin di Parland Hospital . 8engalaman serupa dengan yang dialami =ettel dkk. &19!!( serta Stafford &19!!(, yang menekankan bahwa solusio plasenta yang disebabkan oleh trauma yang relatif ringan dapat membahayakan janin walaupun tidak selalu berkaitan dengan tanda5tanda terlepasnya plasenta. 8ada kasus5kasus ini, diperlukan periode pemantauan paling sedikit $ sampai + jam untuk menyingkirkan solusio subklinis, dimana tidak ada kontraksi uterus, atau uterus yang tegang, atau perdarahan & (merican (cademy of   Pediatrics and (merican College of )bstetricians and Gynecologysts, $%%$(.

eiomioma uterus, terutama yang terletak di belakang tempat implantasi  plasenta, merupakan predisposisi solusio. 7ie dkk. &19!9( melaporkan bahwa ! di antara 1; wanita denga mioma retroplasenta mengalami solusio plasenta0 pada ; kasus, janin meninggal. Sebaliknya, solusio terjadi hanya pada $ di antara 9 wanita yang miomanya tidak terletak retroplasenta.

(13)

Solusio Plasenta euren

8rithard dkk. &19%( mengidentifikasi angka kekambuhan solusio plasenta yang parah pada 1 dari ! kehamilan. <ang utama, dari 1; solusio plasenta rekuren, ! kasus menyebabkan kematian janin untuk kedua kalinya. uruhashi dkk. &$%%$( menganalisis prognosis dari $ wanita yang mengalami solusio plasenta. + wanita &$$"( mengalami rekurensi, ; kasus pada masa gestational lebih awal sekitar 1 sampai # minggu ketika terjadinya solusio plasenta pertama kalinya. 8entalaksanaan kehamilan berikutnya menjadi sulit karena terlepasnya plasenta dapat terjadi mendadak kapan saja, bahkan saat masih jauh dari aterm. 8ada sebagian besar kasus, keadaan janin sebelumnya masih normal, sehingga metode5metode e3aluasi janin yang tersedia saat ini biasanya belum bersifat prediktif &:oi3onen dkk., $%%$(. 8ada satu ontoh kasus ekstrem, Seski dan -ompton &19+( melaporkan hasil uji non stress &?S:( dan uji stress kontraksi yang normal ; jam sebelum awitan solusio plasenta yang akhirnya menyebabkan kematian janin.

Patologi

Solusio plasenta diawali oleh perdarahan ke dalam desidua basalis. Desidua kemudian terpisah, meninggalkan satu lapisan tipis yang melekat ke miometrium. Akibatnya, proses ini pada tahapnya yang paling awal memperlihatkan pembentukan hematom desidua yang menyebabkan pemisahan, penekanan, dan akhirnya destruksi  plasenta yang berada di dekatnya. 8ada tahap awal ini, mungkin belum ada gejala klinis. =eadaan ini hanya ditemukan pada pemeriksaan terhadap plasenta yang baru dilahirkan, yang memperlihatkan ekungan berbatas tegas dengan diameter beberapa sentimeter di permukaan maternal yang ditutupi oleh bekuan darah hitam. :idak  diragukan lagi, perlu waktu paling sedikit beberapa menit sebelum perubahan5  perubahan anatomis ini bergejala. =arena itu, plasenta yang baru terlepas mungkin tidak berbeda dari plasenta normal saat keluar. Menurut 'ernishke dan =auffmann &$%%%(, usiaE bekuan darah retroplasenta tidak dapat ditentukan dengan pasti.

8ada beberapa kasus, arteri spiralis desidua mengalami ruptur sehingga menyebabkan hematom retroplasenta, yang sewaktu membesar menyebabkan semakin banyak pembuluh darah dan plasenta yang terlepas. 'agian plasenta yang terpisah dengan epat meluas dan menapai tepi plasenta. =arena masih teregang oleh

(14)

hasil konsepsi, uterus tidak dapat berkontraksi dengan memadai untuk menjepit  pembuluh darah yang robek yang memperdarahi tempat implantasi plasenta. Darah yang keluar dapat memisahkan selaput ketuban dari dinding uterus dan akhirnya munul sebagai perdarahan eksternal, atau mungkin tetap tertahan di dalam uterus &/ambar #*51 dan #*5$(.

Perdarahan Tersembunyi

8erdarahan yang tertahan atau tersembunyi kemungkinan terjadi apabila C 1. :erdapat efusi darah di belakang plasenta tetapi tepi5tepinya masih lekat

$. 8lasenta seluruhnya terlepas tetapi selaput ketuban masih melekat ke dinding uterus

#. Darah masuk ke rongga amnion setelah merusak selaput ketuban

;. =epala janin menekan erat segmen bawah uterus sehingga darah tidak dapat melewatinya

 ?amun, pada sebagian besar kasus, selaput ketuban seara bertahap terlepas dari dinding uterus dan darah epat atau lambat akan keluar.

Solusio Plasenta Kroni 

8ada sebagian wanita, perdarahan disertai pembentukan hematom retroplasenta sedikit banyak terhenti total tanpa disertai persalinan. =ami dapat membuktikan fenomena ini dengan memberikan label *1-r &kromium( ke sel5sel darah merah ibu. :eknik ini berfungsi untuk membuktikan bahwa sel5sel darah merah yang membentuk bekuan di dalam uterus saat persalinan # minggu kemudian tidak  mengandung kromium sehingga sudah dikeluarkan sebelum pemberian label.

Perdarahan Janin'e'Ibu

8erdarahan pada solusio plasenta hampir selalu bersifat maternal. 8ada solusio  plasenta non5traumatik, bukti5bukti perdarahan fetomaternal dijumpai pada $%" di antara ! kasus0 namun, dari seluruh kasus jumlah perdarahan ini kurang dari 1% ml &Stettler dkk., 199$(. 8erdarahan janin yang bermakna lebih sering dijumpai pada solusio traumatik. 8earlman dkk. &199%( mendapatkan perdarahan janin rata5rata  berjumlah 1$ ml pada sepertiga wanita dengan solusio traumatik. Stettler dkk. &199$( melaporkan bahwa terjadi perdarahan fetomaternal sebanyak !% sampai 1%% ml pada # di antara ! kasus solusio plasenta traumatik.

(15)

Diagnosis Klinis

Ditekankan bahwa tanda dan gejala pada solusio plasenta dapat sangat  ber3ariasi. Sebagai ontoh, pedarahan eksternal dapat deras, namun plasenta yang terlepas tidak terlalu luas sehingga belum membahayakan janin seara langsung. @alaupun jarang, mungkin tidak terjadi perdarahan eksternal tetapi plasenta terlepas total dan sebagai akibatnya janin meninggal. 8ada satu kasus yang sangat tidak la2im, seorang wanita multipara menjelang aterm datang ke ruang darurat obstetri di  Parland Hospital  karena mimisan. :idak ada nyeri spontan atau nyeri tekan di abdomen atau uterus serta tidak ada perdarahan per3aginam, tetapi janinnya meninggal. Darah pasien ini tidak membeku dan kadar fibrinogen plasma $* mg>dl. 8asien menjalani induksi persalinan, dan setelah janin keluar, ditemukan solusio  plasenta total dengan bekuan yang masih segar.

urd dkk. &19!#( dalam sebuah penelitian prospektif yang relatif keil tentang solusio plasenta, mengidentifikasi frekuensi berbagai gejala dan tanda yang  berhubungan &:abel #*5;(. 8erdarahan dan nyeri abdomen adalah temuan tersering. 8ada $$" kasus, partus prematur idiopatik dianggap sebagai diagnosis sampai terjadi gawat janin atau kematian. :emuan lain yang didapatkan adalah perdarahan serius, nyeri punggung, nyeri tekan uterus, kontraksi uterus yang sering, dan hipertonus uterus menetap.

8ada penelitian5penelitian lama, S/ jarang mengkonfirmasi diagnosis solusio plasenta. Sebagai ontoh, Sholl &19!( memastikan diagnosis seara sonografis hanya pada $*" wanita. al yang sama dikemukakan oleh /lant2 dan 8urnell &$%%$(, yang mengkalkulasi hanya $;" dari 1;9 wanita yang melakukan S/ dapat menyingkirkan kemungkinan adanya solusio plasenta. <ang penting, temuan negatif pada pemeriksaan S/ tidak menyingkirkan solusio plasenta.

:abel #*5;. /ejala dan :anda yang :erdapat pada *9 @anita Solusio 8lasenta

eala dan Tanda !reuensi (%)

8erdarahan per3aginam !

terus tegang atau nyeri pinggang ++

/awat janin +%

8artus prematurus $$

=ontraksi yang terus menerus tinggi 1

ipertonus 1

=ematian janin 1*

(16)

Syo 

Dahulu diperaya bahwa syok pada solusio plasenta kadang5kadang tidak  sebanding dengan jumlah perdarahannya. Diperkirakan bahwa tromboplastin dari desidua dan plasenta masuk ke sirkulasi ibu dan memiu koagulasi intra3askular serta gambaran lain sindroma emboli airan amnion, termasuk hipotensi. 7angkaian kejadian ini jarang terjadi dan intensitas syok jarang melebihi jumlah darah ibu yang hilang. 8rithard dan 'rekken &19+( meneliti jumlah darah yang hilang pada 1;1 wanita dengan solusio plasenta berat yang mematikan janin dan mendapatkan bahwa  jumlah tersebut sering menapai separuh 3olume darah selama hamil. 'aik hipotensi

maupun anemia tidak harus terjadi pada kasus perdarahan tersembunyi, bahkan apabila perdarahan akutnya sudah menapai jumlah yang ukup besar. 8ada keadaan ini, dapat dijumpai oliguria yang disebabkan oleh kurang memadainya perfusi ginjal, tetapi oliguria ini responsif terhadap terapi hipo3olemia yang agresif.

Diagnosis *anding

8ada kasus solusio plasenta yang parah, diagnosis biasanya jelas. 'entuk5  bentuk solusio yang lebih ringan dan lebih sering terjadi sulit diketahui dengan pasti dan diagnosis sering ditegakkan berdasarkan eksklusi. =arena itu, pada kehamilan 3ariabel dengan penyulit perdarahan per3aginam, perlu menyingkirkan plasenta  pre3ia dan penyebab lain perdarahan dengan pemeriksaan klinis dan e3aluasi S/. :elah lama diajarkan, mungkin dengan beberapa pembenaran, bahwa perdarahan uterus yang nyeri adalah solusio plasenta sementara perdarahan uterus yang tidak  nyeri mengindikasikan plasenta pre3ia. Sayangnya, diagnosis banding tidak  sesederhana itu. 8ersalinan yang menyertai plasenta pre3ia dapat menimbulkan nyeri yang mengisyaratkan solusio plasenta. Di pihak lain, solusio plasenta mungkin memberikan gambaran mirip persalinan, atau tidak menimbulkan nyeri sama sekali. Solusio plasenta tanpa nyeri sama sekali lebih besar kemungkinan terjadi pada  plasenta yang berimplantasi di posterior. 8enyebab perdarahan per3aginam kadang5

kadang tetap tidak jelas bahkan setelah persalinan.

Koagulopati Konsumti# 

(17)

Salah satu penyebab tersering koagulopati konsumtif yang seara klinis signifikan di bidang obstetri adalah solusio plasenta. ipofibrinogenemia yang nyata, kadar dalam plasma kurang dari 1*% mg>dl, disertai peningkatan kadar D8, D5Dimer, dan penurunan ber3ariasi faktor koagulasi lain dijumpai pada sekitar #%" wanita dengan solusio plasenta yang ukup berat sehingga mematikan janinnya. Defek  koagulasi berat semaam ini lebih jarang dijumpai pada kasus5kasus yang janinnya dapat bertahan hidup. 8engalaman menunjukkan bahwa koagulopati serius, bila terjadi, biasanya tampak saat wanita simtomatik menari pertolongan.

Mekanisme utama yang hampir pasti berperan adalah induksi koagulasi intra3askular dan pada derajat yang lebih ringan, retroplasenta. @alaupun pada kasus solusio plasenta berat dan hipofibrinogenemia sering terjadi pengendapan fibrin dalam jumlah ukup besar di dalam rongga uterus, jumlah tersebut belum memadai untuk menyebabkan hilangnya fibrinogen dari sirkulasi &8rithard dan 'rekken, 19+(. ebih lanjut, 'onnar dkk. &19+9(, demikian juga kami, mengamati bahwa kadar D8 lebih tinggi di dalam serum darah perifer daripada di serum darah yang terdapat di rongga uterus. Apabila tidak terjadi koagulasi intra3askular yang signifikan, hal yang sebaliknyalah yang harus diantisipasi.

=onsekuensi penting koagulasi intra3askular adalah akti3asi plasminogen menjadi plasmin, yang melisiskan mikroemboli fibrin sehingga potensi mikrosirkulasi dapat dipertahankan. 8ada setiap kasus solusio plasenta berat yang mematikan janin, kami mengidentifikasi kadar D8 dalam serum ibu yang jelas patologis, lebih dari 1%% ug>ml. ?amun, setelah transfusi darah berulang, sering terjadi juga trombositopenia.

agal inal

/agal ginjal akut yang menetap selama suatu periode waktu dijumpai pada solusio plasenta berat. al ini terjadi juga pada kasus yang terapi hipo3olemianya mengalami penundaan atau tidak lengkap. Dari * kasus gagal ginjal akut pada wanita hamil yang dilaporkan oleh /runfeld dan 8ertuiset &19!(, $#" dikaitkan dengan solusio plasenta. ntungnya, tigaperempat kasus gagal ginjal disebabkan oleh nekrosis tubular akut re3ersibel &:urney dkk., 19!9(. Menurut indheimer dkk. &$%%%(, nekrosis kortikal akut pada kehamilan biasanya disebabkan oleh solusio  plasenta, dan  di antara 19 wanita dengan lesi ini memang mengalami solusio  plasenta dalam laporan /runfeld dan 8ertuiset &19!(.

(18)

/angguan serius pada perfusi ginjal adalah konsekuensi perdarahan masif. =arena preeklamsia sering menyertai solusio plasenta, 3asospaseme ginjal kemungkinan besar makin intensif &aulth dan -unningham, 1999(. 'ahkan apabila solusio plasenta disertai penyulit koagulasi intra3askular berat, terapi perdarahan seara dini dan agresif dengan darah dan larutan kristaloid sering dapat menegah disfungsi ginjal yang bermakna seara klinis. Atas alasan yang tidak diketahui,  proteinuria sering dijumpai, terutama pada solusio plasenta yang parah. 8roteinuria ini  biasanya mereda segera setelah persalinan.

+terusCouvelaire

Mungkin terjadi ekstra3asasi luas darah ke dalam otot uterus dan di bawah lapisan serosa uterus &/ambar #*5*(. Apa yang disebut sebagai apoplekso uteroplasental ini, yang pertama kalinya dilaporkan oleh -ou3elaire pada awal tahun 19%%5an, sekarang sering disebut sebagai uterus couvelaire. Bfusi darah semam ini  juga kadang5kadang dijumpai bahwa di serosa tuba, di jaringan ikat ligamentum latum, dan di o3arium, serta bebas di rongga peritoneum. )nsiden pastinya tidak  diketahui karena ekstra3asasi ini hanya dapaat diketahui pasti dengan laparotomi. 8erdarahan miometrium ini jarang sampai mengganggu kontraksi uterus sehingga terjadi perdarahan postpartum berat dan bukan merupakan indikasi untuk  histerektomi.

(19)

/ambar #*5*. terus Couvelaire dengan solusio plasenta total sebelum S-. Darah menginfiltrasi sebagian besar miometrium hingga menapai serosa. Setelah janin dikeluarkan dan uterus ditutup, uterus tetap berkontraksi baik walaupun terjadi ekstra3asasi luas darah ke dalam dinding uterus.

Penatalasanaan

:erapi solusio plasenta akan berbeda5beda tergantung pada usia gestasi serta status ibu dan janin. 8ada janin yang hidup dan matur, dan apabila persalinan  per3aginam tidak terjadi dalam waktu dekat, sebagian besar akan memilih seksio sesaria darurat. Seperti dibahas kemudian di bagian syok hipo3olemik, pada  perdarahan masif, resusitasi intensif dengan darah dan kristaloid serta persalinan dengan segera untuk menghentikan perdarahan dapat menyelamatkan nyawa ibu, dan diharapkan juga janinnya. Apabila diagnosis tidak jelas dan janin hidup tetapi tanpa tanda5tanda gangguan janin, dapat dilakukan pengawasan ketat, dengan fasilitas untuk  inter3ensi segera.

Penatalasanaan Menunggu pada Kehamilan Prematur

Menunda persalinan mungkin bermanfaat apabila janin masih imatur. 'ond dkk. &19!9( menerapkan penatalaksanaan menunggu terhadap ;# wanita dengan solusio plasenta sebelum #* minggu0 #1 dari mereka mendapat terapi tokolitik. 7erata waktu sampai pelahiran pada ke5;# kasus tersebut adalah sekitar 1$ hari dan tidak ada kelahiran mati. Seksio sesarea dilakukan pada *" kasus.

@anita dengan tanda5tanda solusio dini sering mengalami oligohidroamnion, dengan atau tanpa ketuban peah dini. Blliot dkk. &199!( melaporkan $; wanita yang mengalami solusio dengan rerata usia wanita yang mengalami solusio dengan rerata usia gestasi $% minggu dan juga mengalami oligohidroamnion. Mereka melahirkan  pada usia gestasi rerata $! minggu.

:idak adanya deselerasi yang merugikan tidak menjamin lingkungan intrauterin aman. 8lasenta dapat mengalami pemisahan lebih lanjut setiap saat dan dapat sangat membahayakan atau mematikan janin keuali apabila janin segera dilahirkan. 'eberapa kausa langsung gawat janin akibat solusio plasenta diperlihatkan di /ambar #*5+ harus segera dilakukan langkah5langkah untuk memperbaiki hipo3olemia, anemia dan hipoksia ibu, sehingga fungsi plasenta yang masih  berimplantasi dapat dipulihkan dan dipertahankan demi kesejahteraan janin yang mengalami kegawatan. :idak banyak yang dapat dilakukan untuk memperbaiki  penyebab lain gawat janin keuali dengan melahirkan janin.

(20)

Tooliti 

'eberapa ahli menganjurkan tokolitik untuk kehamilan preterm yang diurigai dipersulit oleh solusio plasenta. urd dkk. &19!#( mendapatkan bahwa solusio  berlangsung dalam waktu yang lama dan membahayakan apabila diberikan tokolitik. Sebaliknya, Sholl &19!( serta -ombs dkk. &199$( menyajikan data bahwa tokolitik  memperbaiki hasil akhir pada sebagian tertentu kehamilan preterm dengan penyulit solusio plasenta parsial. :owers dkk. &1999( memberikan magnesium sulfat, terbutalin, atau keduanya kepada 9* di antara 1#1 wanita dengan solusio plasenta yang didiagnosis sebelum minggu ke5#+. Angka kematian perinatal sebesar *" dan tidak berbeda dari kelompok yang tidak diterapi. Mereka menyimpulkan bahwa dapat dilakukan uji klinik aak seara aman. ?amun, kami berpandangan bahwa solusio  plasenta yang seara klinis nyata harus dianggap kontraindikasi bagi terapi tokolitik.

Sesio Sesarea

8elahiran seara epat janin yang hidup tetapi mengalami gawat janin hampir  selalu berarti seksio sesarea. =ayani dkk. &$%%#( meneliti hubungan antara epatnya

(21)

 persalinan dan prognosis janinnya pada ## wanita hamil dengan gejala klinis berupa solusio plasenta dan bradikardi janin. $$ bayi seara neurologis dapat selamat, 1* bayi dilahirkan dalam waktu $% menit setelah keputusan akan dilakukan operasi. 11 bayi meninggal atau berkembang menjadi Cerebral Palsy, ! bayi dilahirkan di bawah $% menit setelah pertimbangan waktu, sehingga epatnya respons adalah faktor yang  penting bagi prognosis bayi ke depannya.

Blektrode yang dipasang langsung di janin dapat, walaupun jarang, memberi informasi yang menyesatkan, seperti pada kasus yang diperlihatkan pada /ambar #*5 . 8aling tidak pada kesan pertama, dijumpai denyut !%59% F>menit disertai 3ariabilitas denyut demi denyut. ?amun, janin ternyata sudah meninggal. :idak  terdengar denyut jantung janin, dan denyut nadi ibu identik dengan yang terekam melalui eletrode kepala janin. Seksio sesarea pada saat ini besar kemungkinan dapat membahayakan ibu karena mengalami hipo3olemia berat dan koagulopati konsumtif  yang parah.

Persalinan Per,aginam

Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan janin meninggal, lebih dianjurkan persalinan per3aginam keuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah seara agresif, atau terdapat penyulit obstetri yang menghambat persalinan  per3aginam. Defek koagulasi berat kemungkinan besar dapat menimbulkan kesulitan  pada seksio sesarea. )nsisi abdomen dan uterus rentan terhadap perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. emostasis di tempat implantasi plasenta terutama  bergantung pada kontraksi miometrium. Dengan demikian, pada persalinan

(22)

 per3aginam, stimulasi miometrium seara farmakologis atau dengan massage  uterus akan menyebabkan pembuluh5pembuluh darah berkontriksi sehingga perdarahan serius dapat dihindari walaupun defek koagulasinya masih ada. ebih lanjut,  perdarahan yang sudah terjadi akan dikeluarkan melalui 3agina. Salah satu indikasi

untuk seksio sesarea walaupun terbukti janin meninggal diilustrasikan berikut ini C @alaupun diurigai terjadi solusio plasenta, karena ruptur akibat riwayat seksio sesarea belum dapat disingkarkan, dilakukan seksio sesarea berulang terhadap  janin $+ minggu yang sudah meninggal. 8asien menderita hipofibrinogemia berat dan  pada semua insisi bedah terjadi perdarahan serius. 8erdarahan yang menetap

mengharuskan dilakukannya histerektomi diikuti oleh ligasi arteri illiaka interna. 8asien mendapat larutan 7inger aktat bersama dengan 1 unit darah, ! unit plasma, dan 1% unit trombosit untuk mempertahankan perfusi dan mengatasi koagulopati, yang akhirnya mereda saat operasi.

Persalinan

8ada solusio plasenta yang luas, uterus kemungkinan besar mengalami hipertonus menetap. :ekanan intra amnion basal mungkin menapai *% mmg atau lebih, dengan peningkatan ritmik sampai *51%% mmg. =arena hipertonusnya menetap, kadang5kadang sulit diketahui dengan palpasi apakah uterus mengalami kontraksi dan relaksasi sampai tahap tertentu &/ambar #*5!(.

Amniotomi

8emeahan selaput ketuban sedini mungkin telah lama dianggap penting dalam penatalaksanaan solusio plasenta. Alasan dilakukannya amniotomi ini adalah  bahwa keluarnnya airan amnion dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi

(23)

dan mengurangi masuknya tromboplastin dan mungkin faktor5faktor pembekuan aktif  dari bekuan retroplasenta ke dalam sirkulasi ibu. ?amun, tidak ada bukti keduanya terapai dengan amniotomi. Apabila janin sudah ukup matur, pemeahan selaput ketuban dengan memperepat persalinan. Apabila janin imatur, ketuban yang utuh mungkin lebih efisien untuk mendorong pembukaan ser3iks daripada tekanan yang ditimbulkan bagian tubuh janin yang berukuran keil dan kurang menekan ser3iks.

-sitosin

@alaupun pada sebagian besar kasus solusio plasenta berat terjadi hipertonisitas yang menirikan kerja miometrium, apabila tidak terjadi kontraksi uterus yang ritmik, pasien diberi oksitosin dengan dosis standar. Stimulasi uterus untuk menimbulkan persalinan per3aginam memberikan manfaat yang lebih besar  daripada risiko yang didapat. 8emakaian oksitosin pernah dipertanyakan berdasarkan anggapan bahwa tindakan ini dapat meningkatkan masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu sehingga memau atau memperparah kaogulopati konsumtif atau sindroma emboli airan amnion. 'elum ada bukti yang menunjang kekhawatiran ini &-lark dkk., 199*0 8rithard dan 'rekken, 19+(.

Penentuan .atu Kelahiran setelah Solusio Plasenta *erat

Apabila janin meninggal atau belum viable, tidak ada bukti bahwa diperlukan  penentuan batas waktu seara tegas. 8engalaman di *niversitiy of "irginia dan  Parland Hospital  mengisyaratkan bahwa prognosis ibu lebih bergantung pada ketekunan memberi terapi sulih darah dan airan yang memadai dibandingkan pada inter3al sampai persalinan &'rame dkk., 19+!0 8rithard dan 'rakken, 19+(. Di *niversity of "irginia Hospital , wanita dengan solusio plasenta berat yang mendapat transfusi selama 1! jam atau lebih sebelum melahirkan, mengalami penyulit yang tidak lebih banyak atau lebih parah daripada kelompok yang melahirkan lebih awal.

Plasenta pre,ia De#inisi

8ada plasenta pre3ia, plasenta terletak menutupi atau sangat dekat dengan ostium uteri interna. Diketahui terdapat ; derajat kelainan ini C

1. 8lasenta pre3ia totalis ostium internum seluruhnya tertutupi plasenta

(24)

$. 8lasenta pre3ia parsialis sebagian ostium internum tertutup oleh plasenta #. 8lasenta pre3ia marginalis tepi plasenta terletak di batas ostium internum ;. 8lasenta letak rendah  plasenta tertanam di segmen bawah uterus sehingga

tepi plasenta sebenarnya tidak menapai ostium internum tetapi sangat dekat dengannya

/ambar #*59. 8lasenta pre3ia totalis. 'ahkan dengan dilatasi ser3iks paling ringan yang dapat digambarkan, dapat terjadi perdarahan hebat.

/ambar #*51%. 8lasenta pre3ia parsialis yang terlihat melalui pembukaan ser3iks #5; m pada usia gestasi $$ minggu. :anda panah menunjukkan mukus yang keluar dari ser3iks. =ejang pada uterus tampak jelas, tetapi perdarahan intermitten telah berhenti 1 bln sebelumnya. 6anin memiliki berat ;1% g saat dikeluarkan per3aginam keesokan harinya. =ehilangan darah tidak terlalu banyak.

=eadaan lain, yang disebut 3asa pre3ia, adalah keadaan dengan pembuluh5  pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di ostium uteri internum. =ondisi ini merupakan penyebab perdarahan anterpartum yang jarang dan

(25)

memiliki angka kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan S/ memperbaiki prognosis perinatal &ee dkk., $%%%(.

Derajat plasenta pre3ia sebagian besar akan bergantung pada pembukaan ser3iks saat diperiksa. Sebagai ontoh, plasenta letak rendah pada luar tepi  pembukaan $ m dapat menjadi plasenta pre3ia parsial pada pembukaan ! m karena

ser3iks yang berdilatasi akan memajankan plasenta. Sebaliknya, plasenta pre3ia yang tampak total sebelum pembukaan ser3iks dapat menjadi parsial pada pembukaan ; m karena ser3iks berdilatasi di luar tepi plasenta &/ambar #*511(. 8alpasi dengan jari untuk memastikan hubungan perubahan antara tepi plasenta dengan ostium uteri internum sewaktu ser3iks membuka dapat memiu perdarahan hebat.

8ada plasenta pre3ia totalis dan parsialis, terlepasnya plasenta seara spontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi yang tidak terhindarkan dari  pembetukan segmen bawah uterus dan pembukaan ser3iks. 8elepasan ini

menyebabkan perdarahan akibat robeknya pembuluh darah.

Insidensi

'erdasarkan pusat data kelahiran dari tahun $%%1, plasenta pre3ia terjadi pada 1 dari #%* persalinan &Martin dkk., $%%$(. Di Prentice +oman,s Hospital , rederiksen dkk. &1999( melaporkan bahwa %.**" &1 dari 1!%( pada hampir 9#.*%% pelahiran mengalami penyulit plasenta pre3ia. -rane dkk. &1999( mendapatkan insiden %.##" &1 dari #%%( pada hampir 9#.%%% persalinan di ?o3a Sotia. Di Parland Hospital , insidensinya adalah %.$+" &1 dari #9%( pada lebih dari 1+9.%%% persalinan selama 1$ tahun. Angka5angka statistik ini sangat serupa walaupun terdapat keseragaman dalam definisi dan identifikasi untuk alasan5alasan yang sudah dibahas. 8ertanyaan yang sulit dijawab adalah apakah perdarahan asimptomatik akibat pemisahan fokal palsenta yang tertanam di segmen bawah uterus tetapi jauh dari ostium interum ser3iks yang membuka parsial harus diklasifikasikan sebagai plasenta pre3ia atau solusio plasenta. :ak pelak lagi, kasus ini termasuk keduanya.

$tiologi

sia ibu yang lanjut meningkatkan risiko plasenta pre3ia. Seperti diperlihatkan di /ambar $*.;, pada lebih dari 1+9.%%% pelahiran di Parland Hospital  dari tahun 19!! sampai 1999, insiden plasenta pre3ia meningkat seara bermakna di setiap kelompok usia. 8ada kedua ujung, insidennya adalah 1 dari 1*%% untuk wanita

(26)

 berusia 19 tahun

 berusia 19 tahun atau kurang dan atau kurang dan 1 dari 1%% wanita 1 dari 1%% wanita untuk berusia lebih dari untuk berusia lebih dari #* tahun.#* tahun. rederiksen dkk. &1999( melaporkan bahwa insiden plasenta pre3ia meningkat dari rederiksen dkk. &1999( melaporkan bahwa insiden plasenta pre3ia meningkat dari %.#" pada tahun 19+ menjadi %." pada tahun 199. Mereka memperkirakan bahwa %.#" pada tahun 19+ menjadi %." pada tahun 199. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetri ke arah yang lebih tua. hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetri ke arah yang lebih tua.

Multiparitas Multiparitas

Dilaporkan berkaitan dengan plasenta pre3ia. Dalam sebuah studi terhadap Dilaporkan berkaitan dengan plasenta pre3ia. Dalam sebuah studi terhadap #1;

#1; wanwanita ita parpara a * * atau lebihatau lebih, , 'ab'abinsins2ki 2ki dkkdkk. . &19&1999( 99( melmelapoaporkan rkan bahbahwa wa insinsideidenn  plasenta pre3ia adalah $.$" dan meningkat dengan para y

 plasenta pre3ia adalah $.$" dan meningkat dengan para yang lebih rendah. 8ada lebihang lebih rendah. 8ada lebih dari 1+9.%%% wanita di

dari 1+9.%%% wanita di Parland Hospital  Parland Hospital , insidensinya untuk wanita para # atau lebih, insidensinya untuk wanita para # atau lebih adalah 1 dari 1*.

adalah 1 dari 1*.

i/ayat Sesio Sesarea i/ayat Sesio Sesarea

Meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta pre3ia. ?ielsen dkk. &19!9( Meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta pre3ia. ?ielsen dkk. &19!9( mendapatkan peningkatan insiden plasenta pre3ia lima kali lipat pada wanita Swedia mendapatkan peningkatan insiden plasenta pre3ia lima kali lipat pada wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di 8arkland, insiden meningkat dua kali lipat dari 1 di dengan riwayat seksio sesarea. Di 8arkland, insiden meningkat dua kali lipat dari 1 di antara ;% menjadi 1 di antara $%% pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. antara ;% menjadi 1 di antara $%% pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Mill

Miller er dkkdkk. . &19&199+(9+(, , dardari i 1*%1*%.%%.%%% % leblebih ih pelpelahiahiran ran didi  -os  -os (ngeles (ngeles County County +o+omen,men,ss  Hospital 

 Hospital , menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta pre3ia pada wanita dengan, menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta pre3ia pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. )nsiden meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang riwayat seksio sesarea. )nsiden meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang  pernah

 pernah dijalani5angkanya dijalani5angkanya 1.9" 1.9" pada pada riwayat riwayat seksio seksio sesarea sesarea dua dua kali kali dan dan ;.1" ;.1" padapada riwayat seksio sesarea tiga kali atau lebih. 6elaslah, riwayat seksio sesarea disertai riwayat seksio sesarea tiga kali atau lebih. 6elaslah, riwayat seksio sesarea disertai  plasenta

 plasenta pre3ia pre3ia meningkatkan meningkatkan insiden insiden histerektomi. histerektomi. rederiksen rederiksen dkk. dkk. &1999(&1999( melaporkan angka histerektomi $*" pada wanita dengan seksio sesarea berulang atas melaporkan angka histerektomi $*" pada wanita dengan seksio sesarea berulang atas indikasi plasenta pre3ia dibandingkan dengan hanya +" pada mereka yang menjalani indikasi plasenta pre3ia dibandingkan dengan hanya +" pada mereka yang menjalani seksio sesarea primer atas indikasi plasenta pre3ia.

seksio sesarea primer atas indikasi plasenta pre3ia. @i

@illialliams ms dkkdkk. . &19&1991b91b( ( menmendapdapatkatkan an risirisiko ko relarelatif tif untuntuk uk plaplasensenta ta prepre3ia3ia meningkat dua kali lipat akibat merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat meningkat dua kali lipat akibat merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbonmonoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. :emuan5temuan karbonmonoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. :emuan5temuan ini dikonfirmasi oleh andler dkk. &199;(. Mungkin terdapat kaitan antara gangguan ini dikonfirmasi oleh andler dkk. &199;(. Mungkin terdapat kaitan antara gangguan

$* $*

(27)

3askularisasi desidua, yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan 3askularisasi desidua, yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan terjadinya plasenta pre3ia.

terjadinya plasenta pre3ia.

Mani#estasi Klinis Mani#estasi Klinis

=a

=arakrakterterisistitik k yyanang g khkhas as ununtutuk k susuatatu u plplaseasentnta a prpre3e3ia ia adadalalah ah peperdrdaraarahahann  per3aginam

 per3aginam tanpa tanpa disertai disertai rasa rasa nyeri, yang nyeri, yang mana mana biasanya biasanya tidak tidak tampak tampak sampai sampai padapada akhir trimester kedua atau sesudahnya. 'eberapa kasus aborsi, mungkin berupa hasil akhir trimester kedua atau sesudahnya. 'eberapa kasus aborsi, mungkin berupa hasil dari lokasi

dari lokasi yang abnormayang abnormal l dari insersi dari insersi plasenplasenta ta di uterus. di uterus. SeringSeringnya, perdarahnya, perdarahan an daridari  plasenta

 plasenta pre3ia memiliki pre3ia memiliki onset onset yang tidak yang tidak menunjukkan suatu menunjukkan suatu tanda yang tanda yang khas, tidak khas, tidak  adanya rasa sakit pada wanita yang tidak melakukan pemeriksaan prenatal dengan adanya rasa sakit pada wanita yang tidak melakukan pemeriksaan prenatal dengan  baik.

 baik. ntungnya, ntungnya, perdarahan perdarahan jarang jarang masif masif dan dan tidak tidak menyebabkan menyebabkan suatu suatu yang yang fatal.fatal. 'iasanya perdarahan dapat berhenti seara spontan namun dapat timbul kembali. 8ada 'iasanya perdarahan dapat berhenti seara spontan namun dapat timbul kembali. 8ada  beberapa

 beberapa wanita, wanita, sebagian sebagian dari dari mereka mereka memiliki memiliki plasenta plasenta yang yang impantasinya impantasinya dekatdekat dengan ostium uteri internum namun tidak menutupinya, perdarahan pun tidak terjadi dengan ostium uteri internum namun tidak menutupinya, perdarahan pun tidak terjadi sampai dekat dengan proses persalinan.

sampai dekat dengan proses persalinan. 8e

8enynyebebab ab peperdrdaraarahahan n dadapapat t didijeljelaskaskan an keketitika ka plplaseasentnta a yayang ng lolokakasinsinyyaa menutupi ostium uteri internum, struktur dari segmen bawah uterus dan dilatasi dari menutupi ostium uteri internum, struktur dari segmen bawah uterus dan dilatasi dari ostium uteri

ostium uteri interninternum um menymenyebabkaebabkan n lepasnlepasnya ya plasenplasenta ta dari tempat dari tempat impanimpantasinytasinya.a. 8erd

8erdaraharahan an ditditambambah ah dendengan gan ketketidaidakmakmampumpuan an dardari i bagbagian ian segsegmen men bawbawah ah uteuterusrus untuk berkontraksi.

untuk berkontraksi.

8erdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat 8erdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat  berlanjut s

 berlanjut setelah pelahiran etelah pelahiran plasenta, karena plasenta, karena kontraksi dari kontraksi dari segmen bawah segmen bawah uterus yanguterus yang kurang dibandingkan dengan bagian korpus uteri. 8erdarahan dapat juga berasal dari kurang dibandingkan dengan bagian korpus uteri. 8erdarahan dapat juga berasal dari laserasi ser3iks dan segmen bawah uterus, terutama setelah dilakukan manual plasenta laserasi ser3iks dan segmen bawah uterus, terutama setelah dilakukan manual plasenta akibat susah lepasnya plasenta.

akibat susah lepasnya plasenta.

Plasenta Areta0 Inreta0 dan Perreta Plasenta Areta0 Inreta0 dan Perreta

8lasenta pre3ia mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk  8lasenta pre3ia mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk  lanjutnya, plasenta inkreta atau perkreta. 8erlekatan plasenta yang terlalu kuat tersebut lanjutnya, plasenta inkreta atau perkreta. 8erlekatan plasenta yang terlalu kuat tersebut diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah uterus kurang berkembang. diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah uterus kurang berkembang. ampir " di antara *1; kasus plas

ampir " di antara *1; kasus plasenta pre3ia yang dilaporkan oleh rederiksen dkk.enta pre3ia yang dilaporkan oleh rederiksen dkk. &1999

&1999( ( juga disertai juga disertai kelainkelainan an perlekperlekatan plasenta. 'iswas atan plasenta. 'iswas dkk. &1999( melakukdkk. &1999( melakukanan  biopsi jaringan plasenta saat seksio sesarea pada *% wanita dengan plasenta pre3ia dan  biopsi jaringan plasenta saat seksio sesarea pada *% wanita dengan plasenta pre3ia dan

*%

*% wawaninita ta kokontntrorol. l. SeSemementntara ara seksekititar ar sepseparuaruh h spspesesimimen en dadari ri plplaseasentnta a prpre3e3iaia

$+ $+

(28)

me

mempmpererlihlihatatkakan n ararteterioriol l spspiriralalis is mimiomometretriuium m memengngalaalami mi ininfifiltltrasrasi i sel sel raraksksasaasa trofoblastik, hanya $%" dari spesimen yang impantasinya normal memperlihatkan trofoblastik, hanya $%" dari spesimen yang impantasinya normal memperlihatkan temuan serupa.

temuan serupa.

angguan Pembeuan Darah angguan Pembeuan Darah

Menurut pengalaman kami, koagulopati jarang terjadi pada plasenta pre3ia Menurut pengalaman kami, koagulopati jarang terjadi pada plasenta pre3ia wala

walaupuupun n telatelah h terterjadi jadi pempemisahisahan an lualuas s di di temtempat pat imimplaplantantasi. si. @i@ing ng dkkdkk. . &19&199+(9+( meneliti ! wanita dengan perdarahan antepartum akibat plasenta pre3ia dan tidak  meneliti ! wanita dengan perdarahan antepartum akibat plasenta pre3ia dan tidak  men

mendapdapatkatkan an bukbukti ti adaadanynya a koakoagulgulopaopati. ti. MunMungkigkin n trotrombmboploplastiastin, n, yayaitu itu pempemiuiu koa

koagulgulasi asi intintra3ra3askaskulaular r yayang ng serisering ng terterjadi jadi padpada a solusolusio sio plaplasentsenta, a, segesegera ra kelkeluar uar  melalui kanalis ser3ikalis dan tidak dipaksa masuk ke sirkulasi ibu.

melalui kanalis ser3ikalis dan tidak dipaksa masuk ke sirkulasi ibu.

Diagnosis Diagnosis 8ad

8ada a wanwanita ita dendengan gan perperdardarahaahan n uteuterus rus selselama ama parparuh uh teraterakhikhir r kehkehamiamilanlan,,  plasenta

 plasenta pre3ia pre3ia atau atau solusio solusio plasenta plasenta harus harus selalu selalu diurigai. diurigai. =emungkinan =emungkinan plasentaplasenta  pre3ia tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai, ter

 pre3ia tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai, ter masuk S/, jelasmasuk S/, jelas membuktikan tidak adanya diagnosis tersebut. Diagnosis plasenta pre3ia jarang dapat membuktikan tidak adanya diagnosis tersebut. Diagnosis plasenta pre3ia jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, keuali apabila satu jari tangan dimasukkkan dipastikan dengan pemeriksaan klinis, keuali apabila satu jari tangan dimasukkkan melalui ser3iks dan

melalui ser3iks dan plasenta diraba. plasenta diraba. 8emeriksaan ser3iks seperti ini 8emeriksaan ser3iks seperti ini jarang dilakukanjarang dilakukan ke

keualuali i apaapabilbila a wanwanita ita yayang ng berbersansangkugkutan tan sudsudah ah di di mejmeja a opeoperasi rasi dendengan gan segsegalaala  persiapan untuk seksio sesarea

 persiapan untuk seksio sesarea segera karena bahan pemeriksaan segera karena bahan pemeriksaan yang paling hati5hatiyang paling hati5hati  pun

 pun dapat dapat menyebabkan menyebabkan perdarahan perdarahan masif. masif. Selain Selain itu, itu, pemeriksaan pemeriksaan ini ini janganjangan dilakukan, keuali apabila memang telah direnanakan pelahiran, karena dapat terjadi dilakukan, keuali apabila memang telah direnanakan pelahiran, karena dapat terjadi  perdarahan

 perdarahan yang yang sedemikian sedemikian rupa rupa sehingga sehingga janin janin perlu perlu segera segera dilahirkan dilahirkan walaupunwalaupun masih imatur. 8emeriksaan I

masih imatur. 8emeriksaan Idouble set$up, double set$up,   semaam ini jarang diperlukan karena  semaam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan S/.

lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan S/.

Penentuan "oasi dengan +S Penentuan "oasi dengan +S

Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta ada

adalah lah dendengan gan S/ S/ trantransabsabdomdominainal l &/a&/ambmbar ar #*5#*511 11 dan dan #*5#*51$(1$(. . MenMenuruurut t aiaingng &19

&199+(9+(, , ratrata5raa5rata ta tintingkagkat t akuakurasirasinynya a adaadalah lah seksekitaitar r 9+"9+", , dan dan angangka ka setisetinggnggi i 9!"9!"  pernah

 pernah diapai. diapai. asil asil positif positif palsu palsu sering sering disebabkan disebabkan oleh oleh distensi distensi kandung kandung kemih.kemih. =arena itu, S/ pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung =arena itu, S/ pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang terjadi adalah identifikasi

kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang terjadi adalah identifikasi plasentaplasenta

$ $

(29)

yan

yang g sebsebagiagian an besbesar ar berberimpimplantlantasi asi di di funfundus dus tettetapi api tidtidak ak disdisadaadari ri bahbahwa wa plaplasentsentaa tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke ostium uteri internum.

tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke ostium uteri internum.

8emak

8emakaian aian S/ trans3aginS/ trans3aginal al telah seara telah seara nyatnyata a menymenyempurnempurnakan akan tingktingkatat ketepatan diagnosis plasenta pre3ia. Meskipun tampak berbahaya ketika memasukkan ketepatan diagnosis plasenta pre3ia. Meskipun tampak berbahaya ketika memasukkan  probe S/ ke dalam 3agina dengan plasenta pre3ia, teknik ini menunjukkan tindakan  probe S/ ke dalam 3agina dengan plasenta pre3ia, teknik ini menunjukkan tindakan yang aman &:imor5:ritsh dan <unis, 199#(. arine dkk. &199!( mampu melakukan yang aman &:imor5:ritsh dan <unis, 199#(. arine dkk. &199!( mampu melakukan 3isualisasi ostum uteri internum ser3iks pada semua kasus dengan teknik trans3aginal, 3isualisasi ostum uteri internum ser3iks pada semua kasus dengan teknik trans3aginal,  berbeda

 berbeda dengan dengan hanya hanya %" %" pada pada penggunaan penggunaan alat alat transabdominal. transabdominal. 8ada 8ada studi studi lanjutlanjut yang membandingkan S/ transabdominal dengan trans3aginal, Smith &199( dan yang membandingkan S/ transabdominal dengan trans3aginal, Smith &199( dan :aipale &199!( menemukan bahwa teknik S/ trans3aginal menunjukkan hasil yang :aipale &199!( menemukan bahwa teknik S/ trans3aginal menunjukkan hasil yang lebih superior.

lebih superior.

ert2berg dkk. &199$( membuktikan bahwa S/ tranperineal memungkinkan ert2berg dkk. &199$( membuktikan bahwa S/ tranperineal memungkinkan kita melihat ostium internum pada semua kasus yang diteliti &1+; kasus( karena S/ kita melihat ostium internum pada semua kasus yang diteliti &1+; kasus( karena S/

$! $!

(30)

transabdominal memperlihatkan adanya plasenta pre3ia atau tidak konklusif. 8lasenta  pre3ia dapat tepat disingkirkan pada 1*; wanita dan pada 1% wanita yang semula didiagnosis seara sonografis, 9 wanita mengalami plasenta pre3ia yang terbukti saat  persalinan. ?ilai prediksi positif adalah 9%" dan nilai prediksi negatif adalah 1%%".

 Magnetic Resonance Imaging  (MI)

Sejumlah peneliti menggunakan M7) untuk mem3isualisasikan kelainan  plasenta, termasuk plasenta pre3ia. Meskipun banyak hal positif pada penggunaan M7), keil kemungkinan bahwa dalam waktu dekat teknologi ini akan menggantikan S/ untuk digunakan pada e3aluasi rutin.

Migrasi Plasenta

Sejak dilaporkan oleh =ing &19#(, telah dipastikan bahwa plasenta memiliki sifat berkeliling & peripatetic(. Sanderson dan Milton &1991( mendapatkan bahwa  plasenta letak rendah terdapat 1$ " pada ;#%% wanita dengan usia kehamilan 1! sampai $% minggu. Dari kasus5kasus plasenta yang tidak menutupi ostium internum,  plasenta pre3ia tidak menetap dan tidak terjadi perdarahan. Sebaliknya, dari kasus  plasenta yang menutupi ostium uteri internum pada pertengahan kehamilan, sekitar 

;%" menetap sebagai plasenta pre3ia. Dengan demikian, plasenta yang terletak dekat dengan ostium internum, tetapi tidak menutupinya, selama trimester kedua, atau  bahkan pada awal trimester ketiga, keil kemungkinan akan tetap pre3ia pada aterm.

Seperti diperlihatkan pada /ambar #*51#, tampak bahwa plasenta pre3ia menjadi persisten setelah diidentifikasi dengan S/ sebelum umur kehamilan $! minggu lebih banyak pada wanita yang pernah mengalami seksio sesarea &Dashe dkk., $%%$(. :idak adanya abnormalitas yang lain, S/ tidak perlu diulang untuk  mengetahui letak plasenta. 8embatasan akan akti3itas tidak diperlukan jika tidak  didapatkan plasenta pre3ia yang persisten sebelum umur kehamilan $! minggu, atau tampak seara klinis sebelum waktunya.

(31)

Mekanisme pergerakan plasenta ini masih belum jelas dipahami sepenuhnya.  ?amun, istilah migrasi jelas kurang tepat karena in3asi 3ili korionik ke dalam desidua di kedua sisi ostium internum ser3iks akan menetap. 8ergerakan yang dijumpai pada  plasenta letak rendah relatif terhadap ostium internum mungkin disebabkan

ketidakmampuan mendefinisikan seara pasti hubungan ini dalam tiga dimensi dengan menggunakan S/ dua dimensi pada awal kehamilan. =esulitan ini diperberat oleh perbedaan pertumbuhan segmen miometrium bagian atas dan bawah seiring dengan perkembangan kehamilan. =arena itu, pada plasenta yang memperlihatkan migrasi, kemungkinan besar in3asi 3ilus di tepi plasenta memang tidak pernah benar5benar menapai os internum ser3iks.

Penatalasanaan

@anita dengan plasenta pre3ia dapat dibagi sebagai berikut C

1. Mereka yang janinnya preterm tetapi belum ada indikasi untuk pelahiran $. Mereka yang janinnya sudah ukup matur 

#. Mereka yang sudah inpartu

;. Mereka yang perdarahannya sedemikian berat sehingga janin harus dilahirkan walaupun masih imatur 

8enatalaksanaan pada janin prematur tetapi tanpa perdarahan aktif adalah  pengawasan ketat. 8ada sebagian kasus mungkin perlu dilakukan rawat inap  bekepanjangan, namun wanita yang bersangkutan biasanya dipulangkan setelah  perdarahan berhenti dan janin dinilai baik. @anita tersebut dan keluarganya harus  benar5benar memahami masalah plasenta pre3ia dan keluarganya harus siap sedia mengantar ke rumah sakit. 8ada pasien plasenta pre3ia yang telah diseleksi dengan

Referensi

Dokumen terkait

di bawah ini menunjukkan bahwa kualitas laba sebagai variabel dependen yang dipengaruhi oleh variabel independen berupa investment opportunity set (IOS), kinerja

Pemetikan jedangan merupakan pemetikan yang dilakukan pada tahap awal setelah tanaman dipangkas. Tujuan dari pemetikan ini adalah untuk membentuk bidang petik yang rata dan

Tarif yang ditawarkan oleh oleh grab dan Uber sesuai dengan jarak yang di tempuh oleh pelanggan yang memakai jasa tersebut, namun berbeda dengan Go-car layanan taksi yang

Penelitian ini merupakan Pengembangan Aplikasi Multimedia Pembelajaran bertujuan untuk meningkatkan hasil belajar matematika siswa melalui pembelajaran menggunakan Multimedia

Kajian ini meneliti pendekatan yang digunakan oleh Jabatan Kebudayaan dan Kesenian N egara, Kelantan men gurus dan melaksanakan seribu pendikir dalam sato bentuk

Kemudian dilakukan analisis data target realisasi dan penerimaan Pajak Hotel dari tahun 2011 s/d 2015 dengan cara melakukan perbandingan antara teori-teori tentang analisis

Perancangan bandpass filter ini menggunakan metode coupled line compact , dan menggunakan respon frekuensi chebyshev , karena filter ini diharuskan memiliki tingkat

Lalu kepada pihak yang terkait pada pembahasan yaitu Tim Kampanye Daerah wilayah Jawa Timur Joko Widodo dan Kiai Ma’ruf yaitu mengenai ketanggapan dalam menangkis isu hoax