SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(1)

KARS

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

(2)

(3)

KARS

(4)

luwi 24-25 Nov 2015 luwi 24-25 Nov 2015 PROGR PROGR AM AM PMKP PMKP PENGUKU PENGUKU RANMUTU RANMUTU INSIDEN INSIDEN KP KP PPK & CP PPK & CP Pemilihan, Pemilihan, pengumpul pengumpul an, an, ali!a"i, ali!a"i, !an !an anali"a anali"a !a#a !a#a Pelap$%an Pelap$%an & Ri" & Ri" g%a!ing g%a!ing Implemen# Implemen# a"i & au!i# a"i & au!i#

lini" lini" RENCAN RENCAN A A PER'AIK PER'AIK ANRTL ANRTL PEDOM PEDOM AN DAN AN DAN SPO SPO PMKP PMKP SDM SDM DIKLAT DIKLAT TEKNOL TEKNOL OGI OGI MAN MAN DATA DATA PIMPINAN RS PIMPINAN RS

(5)

KARS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

(6)

ENAM SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

•

Sasaran I : Keteatan i!enti"#asi asien

•

Sasaran II: Penin$#atan #o%uni#asi &an$

e'e#ti'

•

Sasaran III: Penin$#atan #ea%anan o(at

&an$ erlu !iwasa!ai (high-alert)

•

Sasaran l): Keastian lo#asi*

teat-rose!ur* teat-asien oerasi

•

Sasaran ): Pen$uran$an risi#o in'e#si ter#ait

ela&anan #ese+atan

•

Sasaran )I: Pen$uran$an risi#o asien ,atu+

(7)

Ru%a+ sa#it %en$e%(an$#an suatu

en!e#atan untu# %e%er(ai#i .

%enin$#at#an

e#eli#ian

i!en#i*a"i pa"ien+

SASARAN I  KETEPATAN

IDENTI-IKASI PASIEN

(8)

RN I3ENTIIATIN  RN PERSN

(9)

KE6I7AKAN I3ENTITAS

PASIEN

1 I!enti"#asi asien +arus %en$i#uti asien #e%anaun 8$elan$ i!entitas9 !an &an$ ta# %u!a+.(isa (eru(a+

2 I!enti"#asi Pasien : %en$$una#an !ua i!entitas !ari %ini%al ti$a i!entitas

1 na%a asien 8  e KTP9

2 tan$$al la+ir atau  no%or re#a% %e!is

•.

;;;; !ilaran$ i!enti"#asi !$ no%or #a%ar

asien atau lo#asi

(10)

ARNA ELAN PASIEN

>

ELAN I3ENTITAS

•

6iru: La#i La#i

•

Pin#: Pere%uan

ELAN PENAN3A:

•

Mera+: Aler$i

•

Kunin$: Risi#o 7atu+

(11)

SP

ARA I3ENTIIKASI PASIEN

Pete%uan Perta%a seoran$ etu$as !en$an asien:

.+ Se/a%a e%0al: Tan&a#an na%a asien

1+ Se/a%a i"ual: Li+at #e $elan$ asien !ua !ari ti$a i!entitas*

<o<o##an !en$an erinta+ !o#ter

Perte%uan (eri#utn&a !aat li+at "e/a%a i"ual "a2a #e $elan$ asien* !ua

i!entitas !ari ti$a i!entitas

(12)

SP

SAAT PEMASANAN

ELAN LE@ PET?AS

1 7elas#an %an'aat $elan$ asien

2 7elas#an (a+a&a untu# asien &an$

%enola#* %eleas* %enutui $elan$

!ll

 Minta asien utu# %en$in$at#an

etu$as (ila a#an %ela#u#an tin!a#an

atau %e%(eri o(at %e%(eri#an

en$o(atan ti!a# %en#on"r%asi

na%a !an %en$e<e# #e $elan$

(13)

KE6I7AKAN I3ENTIIKASI PASIEN

.+ I!en#i*a"i menggunaan gelang pa"ien, i!en#i*a"i #e%!i%i !a%i #iga i!en#i#a" nama pa"ien (e KTP),

n$m$% %eam me!i, !an #anggal lahi%+

1+ Pa"ien lai3lai memaai gelang 4a%na 0i%u, pa"ien pe%empuan memaai gelang 4a%na pin, "e!angan gelang me%ah "e0agai penan!a ale%gi, !an gelang uning penan!a %i"i$ 2a#uh, gelang ungu penan!a D$ n$# Re"u/i#a#e

5+ Pa!a gelang i!en#i*a"i pa"ien Nama pa"ien ha%u" !i#uli" lengap "e"uai e3KTP 0ila #a a!a gunaan KTPa%#u i!en#i#a" lainn6a, 0ila #a a!a "emuan6a min#a pa"ienelua%gan6a un#u menuli" pa!a

7$%muli% i!en#i#a" 6ang !i"e!iaan RS !engan hu%u7 api#al pa!a $#a $#a hu%u7 6ang !i"e!iaan, nama #i!a 0$leh !i"inga#, #a 0$leh "alah e#i 4alau

(14)

.+Pe#uga" melauan i!en#i*a"i pa"ien minimal !ua !a%i #iga i!en#i#a" !ia#a"

1+I!en#i*a"i !engan /a%a e%0al (menan6aanmeng$n*%ma"i nama pa"ien) !an i"ual (meliha# gelang pa"ien)

9+ Semua pa"ien ha%u" !i i!en#i*a"i "e/a%a 0ena% "e0elum !ilauan pem0e%ian $0a#, #%an7u"ip%$!u !a%ah,

peng$0a#an, p%$"e!u% #in!aan, !iam0il "ample !a%ah, u%in a#au /ai%an #u0uh lainn6a

:+ Pa"ien %a4a# 2alan #a ha%u" memaai gelang i!en#i#a"

pa"ien e/uali #elah !i#e#apan lain $leh RS,mi"aln6a %uang haem$!iali"a, en!$"$pi

;+ Pa"ien !engan nama "ama ha%u" !i0e%i #an!a <=ATI =ATI

PASIEN DENGAN NAMA SAMA> pa!a %eam me!i !an "emua 7$%muli% pe%min#aan penun2ang

SutotoKARS 1

KE6I7AKAN I3ENTIIKASI PASIEN

lan,utan

(15)

PET?AS @AR?S

MELAK?KAN I3ENTIIKASI

PASIEN SAAT:

1 e%(erian o(at

2 e%(erian !ara+ . ro!u# !ara+  en$a%(ilan !ara+ !an

sesi%en lain untu# e%eri#saan #linis

4 Se(elu% %e%(eri#an en$o(atan

5 Se(elu% %e%(eri#an tin!a#an

(16)

SASARAN II  PENINGKATAN

KOMUNIKASI ?ANG

(17)

Ko%uni#asi &an$ %u!a+ ter,a!i #esala+an

Ter,a!i a!a saat:



_{Perinta+ !i(eri#an}

se<ara lisan



_{Perinta+ !i(eri#an}

%elalui telon



_{Saat elaoran #e%(ali}

+asil e%eri#saan

#ritis

(18)

Perinta+ Lisan.Lewat

Teleon

.+

Tuli" Lengap

1+

'a/a Ulang3

E2a un#u

NORUMLASA

5+

K$n*%ma"i



li"

an !an #an!a

#angan

 ISI PERINTA=

 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PEM'ERI PERINTA=

 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PENERIMA PERINTA=

 TANGGAL DAN AM

(19)

SP

Persiaan Perawat.!o#ter ,a$a Se(elu% Me%(eri#an Laoran Kea!a 3o#ter



_{)isit !an eri#sa asien}



_{3is#usi#an #ea!aan asien !en$an PN}



Review +asil e%eri#saan untu#

%eneta#an !o#ter &$ teat &an$ a#an

!ilaori



_{Keta+ui #aan asien %asu# !an !ia$nosis}

wa#tu %asu#



6a<a <atatan er#e%(an$an tera#+ir !ari

!o#ter !an erawat

(20)

KE6I7AKAN MENERIMA PERINTA@

LISAN.LISAN LEAT TELEPN

• Pene%ima pe%in#ah menuli" lengap pe%in#ahn6a,

mem0a/a ulang !an melauan $n*%ma"i

• Tuli"an !i"e0u# lengap 0ila #e%!i%i !a%i 2am#anggal,

i"i pe%in#ah, nama pene%ima pe%in#ah !an #an!a #angan, nama pem0e%i pe%in#ah !an #an!a #angan (pa!a e"empa#an 0e%iu#n6a)

• 'a/a ulang !engan 2ela", 0ila pe%in#ah mengan!ung

nama $0a# LASA, maa nama $0a# la"a ha%u" !ie2a "a#u pe%"a#u hu%u7n6a

• Di uni# pela6anan ha%u" #e%"e!ia !a7#a% $0a# L$$

alie "$un! alie, l$$ alie, !an "$un! alie

• K$n*%ma"i li"an !an #e%#uli", $n*%ma"i li"an "e"aa#

"e#elah pem0e%i pe%in#ah men!enga% pem0a/aan !an mem0e%ian pe%n6a#aan e0ena%an pem0a/aan "e/a%a li"an mi"al <6a "u!ah 0ena%> + K$n*%ma"i

#e%#uli" !engan #an!a #angan pem0e%i pe%in#ah 6ang ha%u" !imin#a pa!a e"empa#an un2ungan

(21)

SASARAN III  PENINGKATAN

KEAMANAN O'AT ?ANG PERLU

DI@ASPADAI (=IG=3ALERT)

•

Ru%a+ sa#it

%en$e%(an$#an

suatu en!e#atan

untu# %e%er(ai#i

#ea%anan

o(at-o(at &an$ erlu

!iwasa!ai

(high-alert)

SutotoKARS 20

(at +i$+ alert 8&an$ +arus

!iwasa!ai9:

o(at &an$ !aat %eni%(ul#an

KT3 atau

#e,a!ian sentinel (isa sala+

(22)

•

Paral&ti< a$ent vs anta<i!

(23)

Pan<uroniu% 8Pavulon9

vs PantoraCole

KARS

(24)

LASA 8LK ALIKE S?N3 ALIKE9

NR?M 8 NAMA 6AT R?PA MIRIP9

•

+i!raALACine

•

<eRE6D

•

vin6LASTine

•

<+lorroPAMI3

E

•

$liiFI!e

•

3A?Nru(i<in

e



_{+i!rGDCine}



_<eLE6Re



_{vinRIStine}



_{<+lorroMAFINE}



_$lD6?RI!e



_{!Gru(i<ine}

SutotoKARS 2

(25)

L$$ Alie S$un! Alie

LAS A SutotoKARS 24 LAS A

(26)

6AT @I@ ALERT

•

(at &an$

pe%"en#a"in6a #inggi !alam

men6e0a0an #e%2a!i e"alahanerror

!ana#au e2a!ian "en#inel (sentinel

event)

•

(at &an$

0e%i"i$ #inggi men6e0a0an

!ampa 6ang #i!a !iinginan

(adverse outcome)

•

(at-o(at &an$ 8Na%a (at* Rua !an

?<aan Miri.NR?M* atau Look-Alike

Sound-Alike . LASA9

(27)

O'AT =IG= ALERT KATAGORI O'AT

(ISMP")

SutotoKARS 2/

. ADRENERGIC AGONIS I (C$n#$h a!%enalin)

1 A3RENERI ANTANIS I) 8onto+: Proanolol9

5 ANESTETI AENT ENERAL* IN@ALE3 !an I) 8Misal: Proo'ol9

8 AR3IPLEI SL?TIN

B @EMTERAPI AENTS PARENTERAL 3AN RAL

9 3EGTRSE @IPERTNI 20H ATA? LE6I@

: 3IALISIS SL?TIN 8PERITNEAL* @EM3IALISIS9

; 6AT EPI3?RAL 3AN INTRAT@EAL

 LIPRTEIN IN@I6ITR II 6.III A 8Misal: E+(ati!e9

. @IPLIKEMIK RAL

.. 6AT 6AT INTRPIK I) 8Misal: 3i$oin* %ilrinone9

.1 LIPSMAL RM  3R?S 8Lioso%al A%+eterisine 69

.5 M3ERATE SE3ATIN AENTS I) 8onto+ : Mi!aCola%e9

.8 M3ERATE SE3ATIN AENTS RAL R @IL3REN 8onto+

+loral+&!rate9

.B ANESTETI.PIATE I) 3AN RAL 8 Ter%asu# <airan #onsentrat* i%%e!iate an! sustaine! release! or%ulation9

.9 NE?RM?S?LAR 6LKIN AENT 8onto+: Su<<&nil +oline9

.: RA3I NTRAS AENT I)

.; T@RM6LITI. I6RINLITI I) 8onto+: Tene<tela<e9

@I@ ALERT

(28)

(29)

3ATAR 6AT @I@ ALERT

6AT SPESIIK

. Ami$!a%$ne I

1 C$l/i/hine In2e/#i$n

5 =epa%in, L$4 m$lu/ule% 4eig# in2e/#i$n 8 =epa%in Un7%a/#i$na#e! I

B In"ulin SC !an I 9 Li!$/aine I

: Magne"ium SUl7a# In2e/i$n

; Me#h$#%a#e $%al n$n $n/$l$gi/ u"e

 Ne#i%i!e

. Ni#%$p%u""i!e "$!ium 7$% in2e/#i$n

.. P$#a"ium Cl$%i!e 7$% in2e/#i$n /$n/en#%a#e .1 P$#a"ium Ph$"pa#e in2e/#i$n

.5 S$!ium Chl$%i!e in2e/#i$n h6pe%#$ni/ F+

.8 @a%7a%in

SutotoKARS 2B

@I@ ALERT

(30)

Loo -A

e @ $ A ert

3ru$s

(31)

ELEKTRLIT KNSENTRAT

1 #aliu%.otasiu% #lori!a  J 2 %E.%l 2 #aliu%.otasiu% 'os'at J  %%ol.%l  natriu%.so!iu% #lori!a J 0>H

4 %a$nesiu% sul'at J 50H atau le(i+ e#at

H

=IG= ALER

T

(32)

oo a

e

LAS A

(33)

LAS A LASA

(34)

KE6I7AKAN PENANANAN 6AT @I@ ALERT

• DE-INISI

– O0a# 0e%i"i$ #inggi 6ang men6e0a0an 0aha6a 6ang

0e%mana 0ila !igunaan "e/a%a "alah

• KETENTUAN 

.+ Se#iap uni# 6an $0a# ha%u" #e%"e!ia !a7#a% $0a#

high ale%#, O0a# LASA, Ele#%$li# K$n"en#%a#, "e%#a pan!uan pena#a la"anaan $0a# high ale%#

1+ Se#iap "#a7 lini" #e%ai# ha%u" #ahu pena#a la"anaan $0a# high ale%#

5+ O0a# high ale%# ha%u" !i"impan #e%pi"ah, a"e" #e%0a#a", !i0e%i la0el 6ang 2ela"

8+ In"#%u"i li"an $0a# high ale%# han6a 0$leh !alam ea!aan eme%gen"i, a#au nama $0a# ha%u" !i e2a pe%hu%u7

B+ Se0elum men6un#ian $0a# high ale%# "e#elah /e

B #epa#, lan2u#an !engan !$u0le /he/+ @I@ ALERT

(35)

KE6I7AKAN PENDIMPANAN 6AT @I@ ALERT 3I INSTALASI ARMASI

.+ Tempelan "#ie% $0a# high ale%# pa!a "e#iap !$" $0a#

1+ 'e%i "#ie% high ale%# pa!a "e#iap ampul $0a# high ale%# 6ang aan !i"e%ahan epa!a pe%a4a#

5+ Pi"ahan $0a# high ale%# !engan $0a# lain !alam $n#aine% %a #e%"en!i%ihu"u"

8+ Simpan $0a# "i#$"#a#ia "e/a%a #e%pi"ah !a%i $0a# lainn6a

B+ Simpan O0a# Na%$#ia "e/a%a #e%pi"ah !alam lema%i #e%un/i !$u0le, !$u0el pin#u+"e#iap

pengelua%an ha%u" !ie#ahui $leh penanggung 2a4a0n6a !an !i/a#a#, "e#iap gan#i "i7 ha%u"

#e%/a#a# !alam 0uu "e%ah #e%ima lengap !engan 2umlahn6a !an !i #an!a #angani

9+ Se0elum pe%a4a# mem0e%ian $0a# high ale%# /e epa!a pe%a4a# lain un#u mema"#ian #a a!a

@I@ ALERT

(36)

NT@ STIKER 6AT @I@ ALERT PA3A

6TL IN?S

(37)

SASARAN I  KEPASTIAN TEPAT3LOKASI, TEPAT3PROSEDUR, TEPAT3PASIEN OPERASI

•

Ru%a+ sa#it

%en$e%(an$#an

suatu en!e#atan

untu# mema"#ian

#epa#3l$a"i,

#epa#3p%$"e!u%,

!an #epa#3

pa"ien

SutotoKARS =

(38)

REINA

T?RNER 8529

LET SI3E3

RANITM

D 6DPASS

3IPERASI

SISI KANAN*

KARENA TIM

PERASI

TAK

MELAK?KAN

TIME ?T

(39)

PERASI SALA@ KAKI

(40)

(41)

1 Penan!aan !ila#u#an a!a se%ua #asus ter%asu# sisi 8lateralit&9* %ultiel stru#tur 8,ari tan$an* ,ari #a#i* lesi9* atau %ultiel level 8tulan$ (ela#an$9 2 Perlu %eli(at#an asien

 Ta# %u!a+ luntur ter#ena air.al#o+ol . (eta!ine 4 Mu!a+ !i#enali

5 3i$una#an se<ara #onsisten !i RS

/ !i(uat ole+ oerator .oran$ &an$ a#an %ela#u#an tin!a#an*

B 3ila#sana#an saat asien ter,a$a !an sa!ar ,i#a %e%un$#in#an* !an +arus terli+at sa%ai saat a#an !isa&at

KE6I7AKAN PENAN3AAN LKASI

PERASI

(42)

NT@ PENAN3AAN

SutotoKARS

(43)

TI3AK M

TI3AK MEMERL

EMERL?KAN

?KAN

PENAN3AAN:

•

Kasus or$an tun$$al 8%isaln&a

oerasi ,antun$* oerasi

oerasi ,antun$* oerasi caesar

caesar 99

•

Kasus intervensi seerti #ateter

,antun$

•

Kasus &an$ %eli(at#an $i$i

•

Pr

Prose!ur &an$

ose!ur &an$ %eli(at#an (a&i

%eli(at#an (a&i

re%atur !i %ana enan!aan a#an

%en&e(a(#an tato er%anen

SutotoKARS

(44)

KE'IAKAN ERI-IKASI

PRAOPERA

PRAOPERATI-

TI- 

.+

.+ e%i*e%i*a"i l$aa"i l$a"i, p%$"e"i, p%$"e!u%!u%, !an pa"ien 6ang, !an pa"ien 6ang 0ena%

0ena% 1+

1+ PaPa"#ia"#ian 0n 0ah4a ah4a "emua "emua !$u!$umen, men, 7$#$7$#$,,

ha"il peme%i"aan 6ang %elean #e%"e!ia, ha"il peme%i"aan 6ang %elean #e%"e!ia, !i0e%i la0el !an !ipampang !g 0ai

!i0e%i la0el !an !ipampang !g 0ai 5+

5+ e%i*e%i*a"i a"i e#e%"ee#e%"e!iaa!iaan pe%an pe%ala#an la#an hu"uhu"u"" !ana#au implan# 1 implan# 6g

!ana#au implan# 1 implan# 6g !i0u#uhan!i0u#uhan 8

8++ TTaahhaapp Time out Time out   .+

.+ memmemungungininan "eman "emua pe%#ua pe%#an6an6aanaaneeelieli%ua%uann !i"ele"aian

!i"ele"aian 1+

1+ !il!ilauauan an !i !i #em#empa# pa# #in#in!a!aan, an, #ep#epa# a# "e0"e0eluelumm !imulai,

!imulai, 5+

5+ memelili0a0a##an "an "elelu%u%uh uh #i#im $m $pe%pe%a"a"ii B+

B+ PaPaai ai "u%g"u%gi/al i/al "a7e#"a7e#6 6 /he/3l/he/3li"# i"# (@=O (@=O ++

SutotoKARS

(45)

TIME OUT

SutotoKARS

(46)

PAN3?AN

Se(elu% In!u#si Anestesi:

1 I!enti"#asi asien* rose!ur* in'or%e!

<on<ent su!a+ !i<e# 

2 Sisi oerasi su!a+ !itan!ai 

 Mesin anestesi !an o(at-o(atan len$#a 

4 ulse o&%eter terasan$ !an (er'un$si 

5 Aller$i 

/ Ke%un$#inan #esulitan ,alan na'as atau

asirasi

B Risi#o #e+ilan$an!ara+ J 500%l

(47)

PAN3?AN

Se(elu% Insisi Kulit

8Ti%e-out9:Aa#a+ 

1 Kon"r%asi an$$ota ti% 8na%a !an eran9

2 Kon"r%asi na%a asien * rose!ur !an lo#asi in<isi

 Anti(ioti# roilla#si s!+ !i(eri#an !ala% /0 %enit se(elu%n&a

4 Antisiasi #e,a!ian #ritis:

1 3r 6e!a+: aa lan$#a+* (eraa la%a* #%# (loo! lost 

2 3r anestesi: aa a!a atients sesi"< <or<ern   Perawat : Sterilitas * instru%en 

5 I%a$in$ &$ !ierlu#an s!+ !iasan$ 

(48)

PAN3?AN

SE6EL?M PASIEN MENINALKAN

KAMAR PERASI

1 Perawat %ela#u#an #on"r%asi se<ara

ver(al* (ersa%a !r !an anestesi

1 Na%a rose!ur*

2 Instru%en* $as ver(an!* ,aru% !i+itun$

+arus len$#a

 Se<i%ent tela+ !i (eri la(el !en$an PI3

teat

4 Aa a!a %asala+ eralatan &an$ +arus

!itan$ani

(49)

Elemen Penilaian SKP+I+

1 Ru%a+ sa#it %en$$una#an suatu #an!a 6ang

2ela" !an !apa# !imenge%#i un#u i!en#i*a"i l$a"i $pe%a"i !an meli0a#an pa"ien !i

!alam p%$"e" penan!aan+

2 Ru%a+ sa#it %en$$una#an suatu checklist a#au p%$"e" lain un#u meme%i*a"i "aa#

p%e$pe%a"i #epa# l$a"i, #epa# p%$"e!u%, !an #epa# pa"ien !an se%ua !o#u%en serta eralatan &an$ !ierlu#an terse!ia* teat* !an 'un$sional

 Ti% oerasi &an$ len$#a mene%apan !an

men/a#a# p%$"e!u% time-out , #epa# "e0elum !imulain6a "ua#u p%$"e!u% . tin!a#an

e%(e!a+an

4 Ke(i,a#an !an rose!ur !i#e%(an$#an untu# %en!u#un$ e"e%agaman p%$"e" un#uSutotoKARS 51

(50)

SASARAN   PENGURANGAN RISIKO IN-EKSI TERKAIT PELA?ANAN KESE=ATAN

•

Rumah "ai# mengem0angan

"ua#u pen!ea#an un#u

mengu%angi %i"i$ in7e"i 6ang

#e%ai# pela6anan e"eha#an+

(51)

Elemen Penilaian SKP++

1 Ru%a+ sa#it

menga!$p"i a#au

menga!ap#a"i pe!$man hand hygiene

#e%0a%u 6ang !i#e%0i#an !an "u!ah

!i#e%ima "e/a%a umum al !a%i @=O

Pa#ien# Sa7e#6

2 Ru%a+ sa#it

mene%apan p%$g%am hand

hygiene 6ang e7e#i7+

 Ke(i,a#an !an.atau rose!ur !i#e%(an$#an

un#u menga%ahan pengu%angan

"e/a%a 0e%elan2u#an %i"i$ in7e"i

6ang #e%ai# pela6anan e"eha#an

(52)

(53)

(54)

C$n#$h PENGGGUNAAN EM'ATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM =AND3@AS=RU'

• TELAPAK TANAN

• PUNG?N TANAN • SELA- SELA 7ARI

• P?N?N 7ARI-7ARI 8ERAKAN

K?NCI9

• SEKELILIN I6? 7ARI 8PU TAR- P?TAR9 • K?K? 3AN ?7?N 7ARI

8PUTAR-P?TAR9

LAMA ?I TANAN:

@AN3 R?6 : 20-0 3ETIK @AN3 AS@ 40-/0 3ETIK

(55)

5B SutotoKARS

(56)

SASARAN I  PENGURANGAN RISIKO

PASIEN ATU=

•

Ru%a+ sa#it %en$e%(an$#an

suatu en!e#atan untu#

mengu%angi %i"i$ pa"ien

!a%i /e!e%a a%ena 2a#uh+

(57)

Ma"u! !an Tu2uan SKP I+

• umlah a"u" 2a#uh /uup 0e%mana "e0agai

pen6e0a0 /e!e%a pa"ien %a4a# inap+

• Rumah "ai# pe%lu mengealua"i %i"i$ pa"ien

2a#uh !an mengam0il #in!aan un#u mengu%angi %i"i$ /e!e%a 0ila "ampai 2a#uh+

• Ealua"i 

– %i4a6a# 2a#uh,

– $0a# !an #elaah #e%ha!ap $n"um"i al$h$l – ga6a 2alan !an e"eim0angan

– "e%#a ala# 0an#u 0e%2alan 6ang !igunaan $leh pa"ien+

• P%$g%am #e%"e0u# ha%u" !i#e%apan !i %umah "ai#+

(58)

Elemen Penilaian SKP+I+

1 Ru%a+ sa#it %enera#an roses ases%en awal risi#o asien ,atu+ !an %ela#u#an ases%en ulan$ (ila

!iin!i#asi#an ter,a!i eru(a+an #on!isi atau en$o(atan !ll

2 Lan$#a+-lan$#a+ !itera#an untu# %en$uran$i risi#o ,atu+ (a$i %ere#a &an$ a!a +asil ases%en !ian$$a

(erisi#o ,atu+

 Lan$#a+-lan$#a+ !i%onitor +asiln&a* (ai# #e(er+asilan en$uran$an <e!era a#i(at ,atu+ !an !a%a# !ari

#e,a!ian ti!a# !i+ara#an

4 Ke(i,a#an !an.atau rose!ur !i#e%(an$#an untu#

%en$ara+#an en$uran$an (er#elan,utan risi#o asien <e!era a#i(at ,atu+ !i ru%a+ sa#it

(59)

(60)

Pe!ia#%i/ Pa#ien# -all" S/ale

S/ale Cha%a/#e%i"#i/"

Gene%al Ri" A""e""men# $7 Pe!ia#%i/ Inpa#ien# -all" (GRA-3 PI-) =ump#63 Dump#6 S/ale3 Inpa#ien# C=AMPS Pe!ia#%i/ -all Ri" A""e""men# T$$l Pe!ia#%i/ -all Ri" A""e""men# S/ale (P-RA) U"e! a# NC= Physical & physiological falls (not developmental)

All types of falls except when child

is “dropped”

All types of falls All types of falls

5 items 7 items 4 items ! items "cale ! to 5# "cale 7 to $% "cale ! to 4 "cale ! to %! 'toff score  $ 'toff score  $ 'toff score   'toff score  5

(61)

NT@:

ASESMEN

RISIK 7AT?@

MRSE ALL

SALE

SutotoKARS /

(62)

/4

PARAMETER KRITERIA NILA I SKOR ?sia    ta+un   Q B ta+un  B Q 1 ta+un   1 ta+un 4  2 1

7enis #ela%in  La#i-la#i  Pere%uan

2 1

3ia$nosis  3ia$nosis neurolo$i

 Peru(a+an o#si$enasi 8!ia$nosis resiratori#* !e+i!rasi*

ane%ia* anore#sia* sin#o* usin$* !s(9

 an$$uan erila#u . si#iatri  3ia$nosis lainn&a

4  2 1

an$$uan #o$niti'  Ti!a# %en&a!ari #eter(atasan !irin&a  Lua a#an a!an&a #eter(atasan

 rientasi (ai# ter+a!a !iri sen!iri

 2 1

a#tor lin$#un$an  Riwa&at ,atu+ . (a&i !ileta##an !i te%at ti!ur !ewasa  Pasien %en$$una#an alat (antu . (a&i !ileta##an !ala%

te%at ti!ur (a&i . era(ot ru%a+

 Pasien !ileta##an !i te%at ti!ur  Area !i luar ru%a+ sa#it

4  2 1 Resons ter+a!a: 1 Pe%(e!a+an. se!asi . anestesi 2 Pen$$unaan %e!i#a%entosa  3ala% 24 ,a%  3ala% 4= ,a%

 J 4= ,a% atau ti!a# %en,alani e%(e!a+an . se!asi.

anestesi

 Pen$$unaan %ultiel: se!ati'* o(at +inosis* (ar(iturat*

'enotiaCin* anti!eresan* en<a+ar* !iureti#* nar#ose

 Pen$$unaan sala+ satu o(at !i atas

 2 1  2 1

(63)

(64)

E!%onson Ps&<+iatri< all Ris#

Assess%ent

(65)

Lan$#a+ Pen<e$a+an Pasien Risi#o

7atu+

1An,ur#an asien %e%inta (antuan &an$

!ierlu#an

2An,ur#an asien untu# %e%a#ai alas #a#i anti

sli

Se!ia#an #ursi ro!a &an$ ter#un<i !i sa%in$

te%at ti!ur asien

4Pasti#an (a+wa ,alur #e #a%ar #e<il (e(as !ari

+a%(atan !an teran$

5Pasti#an loron$ (e(as +a%(atan

/Te%at#an alat (antu seerti wal#ers.ton$#at

!ala% ,an$#auan asien

(66)

> Perti%(an$#an e'e# un<a# o(at &an$ !irese#an &an$ %e%en$aru+i tin$#at #esa!aran* !an $ait 10Men$a%ati lin$#un$an untu# #on!isi (erotensi

ti!a# a%an* !an se$era laor#an untu# er(ai#an 117an$an (iar#an asien (erisi#o ,atu+ tana

en$awasan saat !i !aera+ !ia$nosti# atau terai 12Pasti#an asien &an$ !ian$#ut !en$an (ran!<ar! .

te%at ti!ur* osisi (e!si!e rel !ala% #ea!aan terasan$

1In'or%asi#an !an %en!i!i# asien !an . atau

an$$ota #eluar$a %en$enai ren<ana erawatan untu# %en<e$a+ ,atu+

146er#ola(orasi !en$an asien atau #eluar$a untu# %e%(eri#an (antuan &an$ !i(utu+#an !en$an

onto+ Lan$#a+ Pen<e$a+an Pasien

Risi#o 7atu+

onto+ tata la#sana risi#o ,atu+

(67)

(68)

lo(al issue atient sa'et&

MK3KI: se,a# 200/ ter<atat 50 #asus &an$

!isi!an$#an le(i+ (an&a# #asus &an$ ti!a#

terun$#a 6a$ai%ana !i KITA

@=?

Perna+#an !ilaor#an: 1 Kartu asen tertu#ar !i Ra,al

2 Rese o(at tertu#ar !i(eri#an ole+ erawat  3ata-!ata e%eri#saan La(* Ront$en tertu#ar 4 Sa%el !ara+ tertu#ar

5 Sala+ o(at sunti# / Paen overloa! <airan. o(at B 3s(

au %a p$p$

-en$mena

Gunung ES

(69)

Pa#ien# Sa7e#6

Si"#em aga% pem0e%ian pela6anan epa!a pa"ien

le0ih aman

Men/egah #e%2a!in6a /e!e%a 6ang !i"e0a0an

$leh e"alahan ai0a# mela"anaan  #i!a melauan #in!aan 6ang

"eha%u"n6a !ilauan+

8Pan!uan Nasional Kesela%atan Pasien Ru%a+ sa#it* 3e#es RI 200/9

(70)

3ASAR

•

3e#es 8200/9



%ener(it#an

Pan!uan Kesela%atan Pasien RS

•

?? No 44 Ta+un 200> tentan$ RS



Pasal 4 : RS +arus

%e%(eri#an ela&anan &an$

(erorientasi a!a Kesela%atan

Pasen

•

Stan!ar A#re!itasi 200B* 2012* 7I



Prinsi : o#us Pasen !an

Kesela%

P

RS 4a2i0 melap$%an e2a!ian in"i!en, 0ai in#e%nal

maupun e"#e%nal e KKPRS 3PERSI

(71)

MENAPA LAPRAN INSI3EN PENTIN

•

Pelaoran



awal PRSES

PEM6ELA7ARAN

•

Pen<e$a+an



sua&a ti!a# terulan$

#e%(ali

a 6ang ha%u" !ilap$%

.+K$n!i"i P$#en"ial #e%2a!i /e!e%a 1+Ke2a!ian N6a%i" /e!e%a 5+Ke2a!ian 6ang "u!ah #e%2a!i, 0ai 6ang men6e0a0an /e!e%a a#aupun

(72)

MASALA@ PELAPRAN INSI3EN

1 Laoran Insi!en

!iersesi#an se(a$ai

e#er,aan erawat



2 Laoran serin$

!ise%(un&i#an .

underreport * #arena ta#ut

!isala+#an



 Laoran serin$ terla%(at



4 6entu# laoran %is#in !ata

#arena a!an&a (u!a&a

blame culture

'LAME CULTURE J SALING MEN?ALA=KAN

(73)

TUJUAN PATIENT SAFETY TUJUAN PATIENT SAFETY

KTC KTD KPC SENTINEL

ninga#an Mu#u  ?an

nu%unn6a In"i!en

(74)

(75)

(76)

5. SENTINEL



ADALAH SUATU KEJADIAN YANG SANGAT TIDAK

DIHARAPKAN YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YANG SERIUS



Contoh :



# KEMATIAN YANG TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT PERJALANAN ALAMIAH ATAU KONDISI YANG MENDASARI PENYAKITNYA, MISAL : BUNUH DIRI



# SALAH LOKASI, SALAH PROSEDUR, SALAH ORANG



# PENCULIKAN BAYI ATAU BAYI YANG DIPULANGKAN BERSAMA ORANG YANG BUKAN ORANG TUANYA

(77)

3AMPAK



INSI3EN

TUNTUTAN =UKUM

COSTUMER ALUE

M?T? RS

PROLONGE !O"P#T$L#%$T#ON

(78)

LAPOR

ATASAN

TINDAK LANJTI SEGERA

GRADING

INESTIGASI SEDER=ANA

DAN ATAU LAPOR KOMITE PM

UNTUK TINDAK LANUT

APA ?ANG DILAKUKAN 'ILA TERADI INSIDEN 