PADA ORANG DEWASA (1)

(1)

KEGANASAN HEMATOLOGI

PADA ORANG DEWASA (1)

Dairion Gatot,Soegiarto Gani,Savita Handayani

Divisi Hematologi & Onkologi Medik

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK-USU/RS H.Adam Malik

/

Medan 2008

(2)

L E K E M I A

(3)

PENDAHULUAN

U U

Tumor ganas

=

Kanker

Tumor Solid

=

Kanker Padat

(4)

(5)

Maturasi dan Diferensiasi Stem Sel

(6)

Stages of Maturation/Differentiation L L i L ympho i ineages id M yy eloid ll d fi d b li d t f t ti /diff ti ti

• cells are defined by lineage and stage of maturation/differentiation • regulated by signaling pathways and transcription factors

• role of proliferation

• cell “identity” may be determined using morphology immunophenotyping and • cell identity may be determined using morphology, immunophenotyping and

(7)

Leukemia

ALL CLL Stages of Maturation/Differentiation Ly m p h ALL CLL oid MM yeloid AML CML

(8)

KEGANASAN HEMATOLOGI

Muncul dari single sel , sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid

G

S

O OG

perifer.

- Sel Îmutasi genetikÆtransformasi maligna Æ sel maligna. - membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) Æclone sel

malignant. Dan atau resisten terhadap Apoptosisg p p p

-Mutasi lanjut clone sel maligna Æsubclone sel maligna

(9)

KLASIFIKASI

Dasar Klasifikasi :

Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan limfoid dapat dibagi :

3 KARAKTER UTAMA 3 KARAKTER UTAMA :

• Aggressiveness: Acute versus Chronic

• Lineage: Lymphoid versus Myeloid

• Predominant Site of Involvement: Blood and Bone

M Ti

Marrow versus Tissue

masukkan diagnosis dalam kombinasi diatas , maka akan didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi.

(10)

Keganasan Hematologi

• LEKEMIA : Akut Mieloblastik

Limfoblastik

K

ik Mi l

itik

Kronik Mielositik

Limfositik

• Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma

Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma

• Limfoma Non Hodgkin

Hodgkin (Hodgkin’s Disease)

g

(

g

)

Lain lain: Polisitemia vera

(11)

L E K E M I A

A K U T

L E K E M I A A K U T

• Lekemia akut adalah keganasan klonal dari jaringan hemopoietik ditandai dengan proliferasi sel blast di dalam sstl dan gangguan produksi sel darah normal dalam sstl dan gangguan produksi sel darah normal, menyebabkan anemia dan trombositopenia.

(12)

Etiologi dan patogenesis:

• Faktor lingkungan: radiasi dosis tinggi, zat

alkylating/obat sitotoksik lain(obat kanker) dan

keterpaparan kronik dengan benzene

• Kelainan mieloproliferatif kronik.

• Dapat muncul pada penderita AIDS, sindroma

Down dan Bloom atau anemia Fanconi.

(13)

DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT

SIMPTOM SIGNS

Fatigue,Malaise,Dyspnea Anemia,pallor Biru biru , Trombosit,

B.B petechia,ecchymosis,fundus Bone pain,abdominal pain hemorrhage

Gejala neurologi Fever and infection Gejala neurologi Fever and infection

Adenopathy

Hepatosplenomegali Gum hypertrophy Skin infiltration

(14)

DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT

DPL: Retikulosit

KimiaDarah:elektrolit,creatinin, uric acid Ca LDH

G OS S

U

Hitung jenis

manual

uric acid,Ca,LDH • Serologi Virus

• aPTT, PT, Fibr.,D-Dimer

• Bone Marrow

• Aspirasi

C t

h l

• SPEP pd MM atau Bcell malignancy • Blood Bank

• Cyto

m

orphology

• C

ytogenetic

(molecular genetics) •HLA L.P. pd ALL (molecular genetics) • Immunophenotyping

• Histologi/Biopsi

•CT Scan (Whole Body/mediastinum)

(15)

(16)

(17)

LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

• AML merupakan lekemia akut yang terdapat 80 % pada dewasa 15 20 % pada anak anak

dewasa, 15-20 % pada anak-anak.

• AML adalah lekemia yang sering dijumpai pada neonatus. • Jumlah sel-sel blas di perifer > 30 %.p %

(18)

Gambaran klinis:

• Karena anemia : pucat, lelah, lesu, palpitasi, dispnoe waktu bekerja.

K t b it i t ki i t i d h • Karena trombositopenia: ptekie, epistaxis, perdarahan

ginggiva, perdarahan conjunctiva, perdarahan yang memanjang karena luka kecil.j g

• Sering infeksi kulit. • Anorexia

(19)

Laboratorium:

• Selalu anemia dan trombositopenia.

S t h d it j l h l k it < 5000/ l d t fil • Setengah penderita jumlah lekosit < 5000/μl dan netrofil

absolut (ANC) < 1000/μl. • Mieloblas 3-95 %.%

• Auer rods 1-10 %.

• Sstl mengandung sel-sel blas lekemia. • Asam urat dan LDH ↑.

(20)

(21)

f

l k

Treatment of acute leukemia

• Phase 1: INDUCTION

– Mencapai complete remission

p

– Temporary (reversible) aplasia

• Phase 2 : POST REMISSION

– Maintain remission

– (dulu) maintenance therapy

Intensive consolidation therapy

– Intensive consolidation therapy

– Stem cell transplantation

(22)

Terapi:

• 1.

Induksi remisi : Daunorubisin, sitosin arabinosid dan

etoposid.

2 Konsolidasi : dengan kombinasi yang sama

• 2. Konsolidasi : dengan kombinasi yang sama.

• 3. Pemeliharaan : sitosin dan 6-tioguanin (intermiten)

• 4. Intensifikasi lebih lanjut selama

4. Intensifikasi lebih lanjut selama ± 1 tahun.

± 1 tahun.

• 5. Transplantasi sumsum tulang.

• 6. Terapi suportif.

(23)

Criteria for Remission in Acute Myelogenous Leukemia

Less than 5% myeloblasts in the bone marrow

Restoration of normal hematopoieisp

Resolution of cytogenetic abnormalities

Resolution of any evidence of extramedullary leukemia (granulocytic sarcomas) Resolution of any evidence of extramedullary leukemia (granulocytic sarcomas)

EBM Criteria for Remission in Acute Leukemia

Criteria for Remission in Acute Leukemia

Hematologic Complete Response:

BM Aspirasi : Normal cellularity dan < 5% Blast dari semua sel berinti Darah Tepi : Tanpa cell lekemia dan

Darah Tepi : Tanpa cell lekemia dan Lekosit > 3000/mm3 Granulosit > 1500/mm3 Trombosit > 100.000/mm3 Lain lain : tak ada tanda klinik lekemia

(24)

(25)

LEKEMIA LIMFOID AKUT

• Proliferasi limfoblas → invasi sel sel blas • Proliferasi limfoblas → invasi sel-sel blas

kejaringan / organ lain: SSP

hati limpa

kelenjar getah bening kelenjar getah bening penekanan terhadap:

eritropoiesis

(26)

ADULT ALL

ADULT ALL

• 5% dari semua leukemia

20% d i

t l

k

i

• 20% dari acute leukemia

AGE INCIDENCE RATE

• 5,3 per 100.000/th usia <5 thn

• <1 per 100 000/th usia 20-65 thn

<1 per 100.000/th usia 20 65 thn

• 2,3 per 100.000/th usia >80 thn

(27)

• Ph chromosom + : 5% pada anak

30% pada dewasa

t (9;22) Î bcr-abl protein

(28)

Gambaran Klinis:

90 % t d t d k k 14 th • 90 % terdapat pada anak-anak < 14 thn. • Anemia

• Netropenia • Netropenia • Perdarahan • Nyeri tulangNyeri tulang • Kel limfe >

• Hepatomegali • Splenomegali

• Infiltrasi ke SSP :

(29)

Laboratorium:

• Lekositosis.

• Limfoblas > 30 %.

• Anemia.

• Granulositopenia / netropenia.

p

• Trombositopenia.

(30)

(31)

THE MANAGEMENT OF ADULT ALL

N St t i

New Strategies:

•Shortened and intensified induction therapy

•High dose consolidation with stem cell apheresis •High dose consolidation with stem cell apheresis •New modalities for stem cell transplantation,

including allogeneic “mini” transplants including allogeneic mini transplants

•Treatment adapted to minimal residual disease

•Most recently new”causative” treatment approaches,

(32)

Terapi

• INDUCTION:

– CR 75-80%: V,A, P = 70%

CR >80% : V A Cy La Ara C

– CR >80% : V, A, Cy, La, Ara-C

– HYPERCVAD : CR 91%

(Hd MTX)

(Hd.MTX)

– INTENSIVE ANTHRACYCLINE: CR 93%

PEG L A V P D

CR 93%

– PEG L.A.+V,P,D = CR 93%

(33)

PROGNOSIS

• Anak: 90% CR

• 75% LTS

• Dewasa: 65-80% CR

• 30-40% LTS

%

(34)

LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK

(35)

LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK

• Merupakan kelainan mieloproliferatif yang

kronik dan klonal.

• Mencakup 20% dari semua lekemia.

• Sering mengenai umur pertengahan.

• 90% terdapat kromosom Philadelphia –

translokasi lengan panjang kromosom 22

ke kromosom 9.

(36)

l k i k

d

Aru sudoyo

Translokasi kromosom 9 dan 22 :

Philadelphia chromosome

(37)

(38)

Gambaran klinis.

•Semua usia (25-45) tahunSe ua us a ( 5 5) ta u

•Terdapat fase kronik, akselerasi dan krisis blastik •Gejala;BB Ô keringat malam gatal sakit kepala •Gejala;BB Ô, keringat malam, gatal, sakit kepala,

pandangan kabur dan hiperviskositas (leuko.>250 ribu/ml) •Splenomegali

(39)

Laboratorium :

•Leukositosis > 70 ribu/ml, terutama netrofil dan terdapat metamielosit, mielosit.

•Basophilia

•Dapat disertai peninggian eritrosit dan trombosit. •Score leukosit alkali fosfatase(LAP) rendah , disertai peningkatan kadar B12 serum

•Asam urat meningkat

(40)

Gambaran diagnostik:

• 1. Lekositosis, selalu > 70.000/ml

• 2. Spektrum sel mieloid lengkap terlihat pd darah tepi. • 3. Kromosom Philadelphia.

• 4 Sumsum tulang hiperseluler terutama granulopoietik • 4. Sumsum tulang hiperseluler terutama granulopoietik. • 5. Anemia normokrom normositik.

(41)

(42)

Perjalanan penyakit .

1. Fase kronik (bbrp bulan – 10 tahun, rata rata 3-4 thn) 2. Akselerasi (lekosit meningkat dengan cepat, relative

resisten dengan pengobatan)

(43)

(44)

(45)

Definisi akselerasi

• Panas

• B B turun tanpa sebab

B.B turun tanpa sebab

• Splenomegali yg sulit dikendalikan

• Progressive pancytopenia

Progressive pancytopenia

• Progressive leukocytosis yg cepat

• Kenaikan blast (>10%) in blood or bone marrow

e a a b ast (

0%)

b ood o bo e

a o

• Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or

bone marrow

• Basofilia (>20%)

• Additional chromosomal abnomalities (e.g. iso 17,

8 2

e

_{t (9 22))}

+8, 2

e

_{t (9;22))}

(46)

Terapi.fase kronik

•Myleran

•HydroxyureaHydroxyurea •Alfa interferon

•Imatinib (anti bcr abl) (dapat digunakan pada semua fase) •Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase) •Transplantasi sumsum tulang.

•Prevensi hiperuricacidemia Æ allupurinol.

(47)

LEKEMIA LIMFOSITIK KRONIK

(

ll l

h

ti l

k

i )

i h lif i l l

(small lymphocytic leukemia)

•Limphoproliferative clone sel B

•Lymphocyte (kecil) terakumulasi di perifer, sumsum tulang,

KGB d t k d l

KGB dan terkadang spleen.

•Umumnya pada usia tua ,55-60 thn , jarang <40 th. •Laki-laki > wanita , 1,5-2 kali lipat.

Etiology :

•Penyebab tidak diketahui pasti , dihubungkan dgn insektisida. •Delesi Trisomy chromosome 12,a13q juga 11q.y , q j g q

(48)

Gambaran klinik CLL:

•Stadium A, B atau C tergantung klinis dan laboratorium •Stadium A sering a simptomatik atau terdiagnosa pada •Stadium A , sering a-simptomatik atau terdiagnosa pada

pemeriksaan darah rutin

i f d i i i id k i d b b l

•Limfadenopati umumnya simetris, tidak nyeri dan bergerombol •Keringat malam, BB Ô & gejala kegagalan sumsum tulang.

•Splenomegali sedang, hipogamaglobulinemia dan penurunan cell mediated immunityÆgampang infeksi bakteri dan virus.

(49)

Laboratorium

•Lymphocyte meningkat > 5000/ml,umumnya : 10-30 y p y g y ribu/ml, jenis sel B, positive pada CD19,CD22 dan CD 5. •Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada

ik h d i k i

pemeriksaan hanya terdapat rantai kappa atau rantai lamda saja)

Serum immunoglobulin menurun •Serum immunoglobulin menurun

•Anemia dan trombositopenia, Åkarena depressi

sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau gabungan keduanya

(50)

(51)

(52)

Perjalanan penyakit dan prognosis

•Penyakit ditemukan pada fase awal Æ stasioner.e ya d e u a pada ase awa s as o e . •Progresi akan ditemukan pada fase lanjut

•Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun •Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun. •Pada fase agresivÆ transformasi menjadi large limfosit,

disebut Syndrome Richter (terminal case) disebut Syndrome Richter (terminal case)

•Perjalanan penyakit berhubungan dengan asal sel; post germinal center (baik) pre germinal center (buruk).

(53)

Terapi .

•Stadium A: observasi atau simptomatik

•Chlorambucil u/menurunkan lymphocyte dan mengurangi pembesaran KGB/limpap

•Corticosteroid u/ mengurangi bone marrow failure akibat infiltrasi

lymphocyte serta mengobati anemia hemolitik auto imun /trombositopenia autoimun

autoimun.

•Pada penyakit agresive:

•Purine analog(fludarabine), single / kombinasi.Purine analog(fludarabine), single / kombinasi. •CHOP

•Spleenektomi bila limpa terlalu besar dan mengganggu.p p gg gg •Terapi suportif selalu diperlukan .

(54)