PERMOHONAN BEASISWA ……… BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth Rektor
Universitas Diponegoro Semarang
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nomor Induk Mahasiswa : 2. Kode Perguruan Tinggi : 41
3 Jenis Beasiswa : 1.PPA 2.BBM
4. Counter :
-5. Nama Mahasiswa :
6. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
7. Program Studi :
8. ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1
9. Semester :
10. IPK :
11. Kode Pekerjaan : 1.PNS/Peg.Negara, 2.Peg.Swasta 3.Wiraswasta 4.TNI/Polri 5.Petani/Nelayan 6.Lainnya
12. Jumlah Tanggungan :
13. Penghasilan :
14. Prestasi :
15. Mulai Bulan :
16. Selesai Bulan :
17. Tahun :
18. Keterangan :
19. Alamat Asal :
20. Telepon/ Hp :
21. Bank/ No.Rekening Bank :
- Mohon dengan hormat untuk mendapat beasiswa ……….. - Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan - Aktif mengikuti upacara dan kegiatan Kemahasiswaan
- Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini saya mengucapkan terima kasih.
Mengetuhi :
Wakil Dekan Semarang,
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Pemohon,
Drs. Bayu Surarso, M.Sc, PhD Nama NIP. 196311051988031001 NIM
