UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Farmasi
Kode : 3049
Alokasi Waktu : 3 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor 2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor 2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor 2
Paket
1
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1.
kasi Alat A2 JumlahAlat A3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Timbangan gram halus 1set/siswa Baik
2. Timbangan gram miligram 1set/siswa Baik
3. Mortir dan stamfer Porcelein 1 buah/siswa Utuh dan bersih
4. Cawan penguap Porcelein 2 buah/siswa Utuh dan bersih
5 Kaca arloji 2 buah/siswa Utuh dan bersih
6 Sendok tanduk 1 buah/siswa Utuh dan bersih
7 Spatel logam 1 buah/siswa Utuh dan bersih
8 Batang pengaduk 1 buah/siswa Utuh dan bersih
9 Spatel porcelain 1 buah/siswa Utuh dan bersih
10 Erlenmeyer mulut kecil Pyrex 250 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
11 Erlenmeyer mulut kecil Pyrex 100 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
12 Beaker glass Pyrex 250 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
13 Gelas ukur Pyrex 100 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
14 Gelas ukur Pyrex 50 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
15 Gelas ukur Pyrex 10 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
16 Botol Aquadest 1 buah/siswa Utuh dan bersih
17 Mikroskop 5 buah Baik
18 Simplisia (makroskopik) 62 macam Baik
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
19 Simplisia (serbuk) 12 macam Baik
20 Alat kesehatatan 51 macam Baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1.
kasi Alat B2 JumlahAlat B3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pengayak No 100, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
2. Pengayak No. 44, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
3. Pengayak No. 60, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
4. Kompor Gas 1 buah/20
siswa
Baik
5 Penangas air 1 buah/20
siswa Siap pakai
6 Panci air panas 1 buah/ 20
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. kasi Alat
B2 Jumlah Alat
B3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
7 Meja kayu 10 buah Baik dan bersih
8 Lampu
9 Bel 1 buah
10 Stop watch 1 buah
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang laboratorium memiliki fasilitas : meja praktik, gudang alat dan bahan.
2. Ruang laboratorium dilengkapi dengan washback dengan air mengalir
3. Ruang laboratorium dilengkapi dengan peralatan keselamatan kerja, minimum pemadam kebakaran
4. Ruang laboratorium dilengkapi lemari obat bebas, obat bebas terbatas, bahan obat minimal pada 2 tempat.
5. Ruang laboratorium dilengkapi dengan lemari narkotika yang menempel pada dinding dan terkunci rapat
6. Ruang laboratorium mampu menampung peserta ujian dan penguji memperhatikan jarak antar peserta, jumlah dan keleluasan gerak peserta.
7. Ruang laboratorium mempunyai ventilasi yang cukup dan penerangan yang baik.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
...
V. PERSYARATAN PENGUJI A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau asisten apoteker 2. Pengalaman kerja :
Apoteker dengan pengalaman mengajar Praktik Resep dan Praktik Simplisia Alkes di SMK ( SAA/SMF), minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan pengalaman mengajar Praktik Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF) dengan pengalaman mengajar Praktik Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 10 tahun
3. Pengalaman menguji praktik di SMK
Skor V.A = Total/n = ……….. ...Total =
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Asisten Apoteker 2. Pengalaman kerja :
Apoteker memiliki STRA dan pengalaman mengajar Praktik Resep dan Praktik Simplisia Alkes dan bekerja di instansi terkait minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan pengalaman mengajar Praktik Resep dan bekerja di instansi terkait minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi) dengan pengalaman Praktik Resep dan bekerja di instansi terkait minimal 6 tahun.
Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF) dengan pengalaman Praktik Resep dan bekerja di instansi terkait minimal 10 tahun
3. Pengalaman lain dalam pendidikan/pelatihan :
Bidang pengawasan obat (BPOM)
Bidang farmasi komunitas (Apotek, Puskesmas, R.S.)
Bidang farmasi industri
Skor V.B = Total/n = ……….. ...Total =
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi Belum
layak Layak
Sangat layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama 2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang 4 V. A. Persyaratan Penguji Internal 5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ...2016
Kepala Sekolah Verifikator
... ...