LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P. 16/ Menhut -II/ 2004
TANGGAL : 15 Okt ober 2004
TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR 300/ KPTS-II/ 2003 TENTANG PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUT AN KAYU
For m. Sur at Per mohonan
Nomor : ………. . , ……….
Lampiran :
Per i hal : Pendaf t aran ul ang IUI -PHHK Kepada Yt h.
Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan/
Kepal a Dinas Kehut anan Propinsi
………
di
………. .
Dengan i ni kami mengaj ukan per mohonan unt uk pendaf t ar an ul ang Izi n Usaha Indust ri Primer Hasil Hut an Kayu, dengan dat a sebagai berikut :
1. Nama Pemohon/ Perusahaan : ………. . .……… 2. Al amat Pemohon/ Perusahaan : ………. . . ……… 3. Jenis Indust ri : ………. . . ……… 4. Lokasi Pabr i k : ………. . . ……… 5. Pr oduksi :
No. Komodit i Indust ri
Kapasi t as Pr oduksi (m3/ t ahun)
Kapasit as t erpasang (m3/ t ahun)
6. Ni l ai Invest asi : Rp. ………. ( ……. . ………. . ) 7. Juml ah Tenaga Kerj a : Laki -l aki ………. orang
Perempuan ……… orang 8. Sebagai kel engkapan t er l ampi r kami sampai kan :
a. Akt e Pendi r i an Per usahaan beser t a per ubahannya.
b. SPT/ Izi n Usaha Indust r i dan at au Izi n Indust r i Per ubahannya. c. Susunan dan nama pengurus sert a pemegang saham.
d. Dokumen Anal i si s Mengenai Dampak Li ngkungan (AMDAL) at au Upaya Pengel ol aan Li ngkungan (UKL) dan Upaya Pemant auan Li ngkungan (UPL) sesuai ket ent uan yang berl aku.
Demi ki an at as per set uj uannya kai sampai kan t er i ma kasi h.
………. , ………. Nama dan t anda t angan Pemohon
Asl i ber mat er ai Rp. 6. 000, - Tembusan :
1. Ment eri Kehut anan 2. Guber nur ………. 3. Bupat i / Wal i kot a ………. . 4. Kepal a Di nas Pr opi nsi ………. 5. Kepal a Dinas Kabupat en/ Kot a ………. .
For m Daf t ar Isi an
DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ULANG INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IPHHK)
A. DATA UMUM
1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Kantor :
a. Pusat : Jl.
Telp.
b. Perwakil an : Jl.
Telp.
c. Cabang : Jl.
Telp.
3 Akt e Pendiriaan Perusahaan :
a. Not aris :
b. SIUP :
c. NPWP :
Cat at an : copy akt e pendi r i an per usahaan dan per ubahannya di l ampi r kan
4 Izin Usaha Indust ri : No Tanggal Pember i Ij in
a. SPT/ Izin Usaha Indust r i : b. Izin Indust r i Per ubahan : c. Izin Indust ri Terakhir :
Cat at an : copy i zi n usaha i ndust r i / i zi n usaha t et ap di l ampi r kan
5 Group Perusahaan :
a. PT. b. PT. Dst .
6 Pem egang Saham :
a. PT. ………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………% b. PT. ………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………% Dst .
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
7 Direksi :
a. Direkt ur Ut ama :
b. Direkt ur :
c. Direkt ur :
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
8 Dewan Komisaris :
a. Komisar is Ut ama :
b. Komi sar i s I :
c. Komi sar i s II :
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
9 Kuasa Direksi :
Waki l Kuasa Di r eksi :
1 0 Kerj asama/ Mit ra
a. Koper asi :
b. …. :
1 1 Tenaga Ker j a :
a. Tenaga Kerj a Juml ah Asal Negara Ket erangan 1). Tenaga Asi ng …… or ang …………. . ….…………. . 2). Tenaga Indonesia …… or ang …………. . …. ……. . …. . b. Bur uh Pabr i k Juml ah Ket er angan 1). Tet ap : …. . or ang ……. . …. . …………. …. . 2). Tidak t et ap : …. . or ang ………. . . . …………. . …. c. Teknis Kehut anan : Juml ah Pendidikan Ket er angan 1). Pengukur Penguj i Kayu : …. . or ang ………. …. . …. . …………. 2). Kayu olahan : …. . or ang ……. ……. . …. . …………. 3). dst ………. . : …. . or ang ……. ……. . …. . ………….
1 2 Jumlah Hut ang (Khusus indust ri di bawah penanganan BPPN)
Cat at an : copy bukt i pel unasan dan/ at au MoU r est r ukt ur i sasi hut ang di l ampi r kan
1 3 Dampak Lingkungan
a. Pengol ah Limbah
Fasil it as IPAL (Inst al asi Pengol ahan Limbah) : -
-
b. AMDAL/ UKL/ UPL :
c. RIL (Rencana Inf or masi Li ngkungan) d. PIL (Penyaj i an Inf or masi Li ngkungan)
B. DATA TEKNIS
1 Lokasi Pabrik :
a. Desa :
b. Kabupat en :
c. Pr opi nsi :
2 Luas Tanah
a. Luas Bangunan :
1). Kant or : …………. m2 2). Pabrik : …………. m2 3). Gudang : …………. m2 4). Bengkel : …………. m2
b. Luas Logyar d/ Logpond : …………. m2 / hekt ar
3 Komodit i yang dihasilkan : a.
b. c. Dst
4 Kapasit as : Izi n Pr oduksi Terpasang
a. Pl ywood : ………. . m3 ………. . m3
b. Sawn Ti mber : ………. . m3 ………. . m3
c. Chips : ………. . m3 ………. . m3
d. MDF : ………. . m3 ………. . m3
e. Part icl e Board : ………. . m3 ………. . m3
f . Lai n - lain : ………. . m3 ………. . m3
5 Daft ar Mesin :
1. Mesi n Ut ama Juml ah Kapasit as
a. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun b. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun c. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun Dst
2. Mesin Penunj ang Juml ah Kapasit as
a. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun b. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun c. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun Dst
3. Mesi n Penger i ng Juml ah Kapasit as
a. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun b. ……… ……… Unit ……… m3 / t ahun c. ……… ……… Uni t ……… m3 / t ahun Dst
6 Realisasi Produksi (selama 3 t ahun t erakhir)
1. Th. 1999/ 2000 Rencana (m3) Real i sasi (m3) Prosent ase (%) a.
2. Th. 2000 Rencana (m3) Real i sasi (m3) Prosent ase (%) a.
b. c. d.
3. Th. 2001 Rencana (m3) Real i sasi (m3) Prosent ase (%) a.
b. c. d.
4. Th. 2002 Rencana (m3) Real i sasi (m3) Prosent ase (%) a.
b. c. d.
7 Pemasaran
1. Th. 1999/ 2000 Dal am Negeri (m3) Vol ume Ekspor (m3) & Negar a Tuj uan
Group Pemasaran a. b. c. d. e.
2. Th. 2000 Dal am Negeri (m3) Vol ume Ekspor (m3) & Negar a Tuj uan
Group Pemasaran a. b. c. d. e.
3. Th. 2001 Dal am Negeri (m3) Vol ume Ekspor (m3) & Negar a Tuj uan
Group Pemasaran a. b. c. d.
4. Th. 2002 Dal am Negeri (m3) Vol ume Ekspor (m3) & Negar a Tuj uan
Group Pemasaran a.
b. c. d.
8 Rencana dan Realisasi Pemenuhan Bahan Baku
Rencana Real i sasi
Asal Bahan Baku Asal Bahan Baku
Tahun
Nama Pr ovi nsi Vol (m 3
)
Nama Pr ovi nsi Vol (m 3
2000
2001
2002
9 Masuk dalam Asosiasi :
For m. Sur at Keput usan Pembahar uan IUI
KOP SURAT UNIT
*) KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR ……. . NOMOR : ………
TENTANG
PEMBAHARUAN IZIN USAHA INDUSTRI *) MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR …………. ,
Membaca : Sur at dar i …………. ………. No. ………. ………. Tanggal ………. Perihal ………. . …………. .
Menimbang : a. bahwa ber dasar kan sur at t er sebut di at as ser t a bukt i-bukt i yang ada, kepada per usahaan i ndust r i ……. . ……. perl u diberikan Pembaharuan Izin Usaha Indust ri;
b. bahwa unt uk i t u per l u di t et apkan Pembahar uan Izi n Usaha Indust r i Primer Hasil Hut an Kayu dengan Keput usan Ment eri/ Gubernur.
Mengi ngat : 1. Undang-undang No. 5 Tahun 1984 t ent ang Per i ndust r i an; 2. Undang-undang No. 41 Tahun 1999 t ent ang Kehut anan;
3. Per at ur an Pemer i nt ah No. 17 Tahun 1986 t ent ang Kewenangan Pengat ur an, Pembi naan dan Pengembangan Indust r i ;
4. Per at ur an Pemer i nt ah No. 13 Tahun 1995 t ent ang Izi n Usaha Indust r i ; 5. Perat uran Pemerint ah No. 34 Tahun 2002 t ent ang Tat a Hut an dan
Penyusunan Rencana Pengel ol aan Hut an, Pemanf aat an Hut an dan Penggunaan Kawasan Hut an;
6. Keput usan Pr esi den Republ i k Indonesi a No. 16 Tahun 1987 t ent ang Penyeder hanaan Pember i an Izi n Usaha Indust r i ;
7. Sur at Keput usan Ment er i Per indust r ian No. 250/ M/ SK/ 10/ 1994 t ent ang Pedoman Tekni s Penyusunan Pengendal i an Dampak t er hadap Lingkungan Hidup pada Sekt or Indust r i ;
8. Surat Keput usan Ment eri Perindust rian dan Perdagangan No. 148/ M/ SK/ 7/ 1995 t ent ang Penet apan Jenis dan Komodit i Indust ri yang Pr oses Pr oduksi nya Ti dak Mer usak at aupun Membahayakan Li ngkungan ser t a Ti dak Menggunakan Sumber Daya Al am secar a Ber l ebi han;
9. Keput usan Ment eri Perindust rian dan Perdagangan No. 589/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Penet apan Jeni s-j eni s Indust r i dal am Pembinaan masing-masing Direkt orat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Indust ri dan Perdagangan di Lingkungan Depar t emen Perindust rian dan Perdagangan;
10. Keput usan Ment er i Per indust r ian dan Per dagangan No. 590/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Ket ent uan dan Tat a Car a Pember i an Izin Usaha Indust r i , Izi n Per l uasan dan Tanda Daf t ar Indust r i ;
11. Keput usan Ment er i Kehut anan Nomor 125/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Tat a Cara dan Persyarat an Permohonan Izin Usaha Indust ri Primer Hasi l Hut an Kayu;
12. Keput usan Ment eri Kehut anan Nomor …/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Ket ent uan Pendaf t aran Ul ang Bagi Pemegang Izin Usaha Indust ri Primer Hasil Hut an Kayu.
M E M U T U S K A N Menet apkan :
PERTAMA : Member i kan Pembahar uan IZIN USAHA INDUSTRI kepada :
N a m a : ………
Unt uk menj al ankan Perusahaan Indust ri : ……… 1. Jenis Indust r i (KLUI) : ………
2. Lokasi Perusahaan : ………
a. Al amat Perusahaan : ………
b. Al amat Pabrik : ………
3. Juml ah Tenaga Kerj a
- Laki -l aki : ………
- Wani t a : ………
dengan ket ent uan persyarat an sebagaimana t erl a m pi r pada Izi n Usaha Indust ri ini.
KEDUA : Pembahar uan Izi n Usaha Indust r i i ni ber l aku sel ama per usahaan i ndust r i i ni beroperasi sesuai ket ent uan perat uran perundang-undangan yang ber l aku. KETIGA : Pembaharuan Izi n Usaha Indust r i i ni t i dak t er l epas dar i i zi n-i zi n yang
diharuskan berdasarkan perat uran perundang-undangan yang berl aku. KEEMPAT : Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini mul ai berl aku pada t anggal dit et apkan.
Dit et apkan di : ………. . Pada t anggal : ………. .
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ………. Di r ekt ur Jender al / Kepal a Di nas ……….
(………) TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yt h. :
1. Ment eri Kehut anan;
2. Ment eri Perindust rian dan Perdagangan; 3. Ment eri Negara Invest asi / Ket ua BKPM; 4. Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan 5. Guber nur ……. .
6. Bupat i / Wal i kot a …………. . 7. Kepal a Di nas Pr opi nsi …………. .
8. Kepal a Di nas Kabupat en/ Kot a …………. .
9. Kepal a Bal ai Ser t if ikasi Penguj i Hasil Hut an ……. 10. Ar si p
BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI :
I. PENANGGUNG JAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Penanggung j awab :
a. Nama : ………
b. Alamat : ………
c. Nama Pemil ik : ………
( Berdasarkan Akt e Pendirian ) 2. Pr oduksi :
a. Komodit i Indust ri : ………
b. Kapasit as t erpasang/ t ahun : ………m3/ t h c. Kapasi t as i zi n pr oduksi : ………m3/ t h
3. Tot al Invest asi : Rp. ………
4. Juml ah Tenaga Kerj a :
a. Indonesia : ………
b. Asi ng ………
5. Mer ek *) (mil ik sendiri/ l isensi) II. KETENTUAN
1. Set iap perubahan t erhadap l okasi maupun j enis indust ri waj ib mendapat kan perset uj uan t erl ebih dahul u dari pej abat yang memberi izin.
2. Menyampai kan pember i t ahuan t er t ul i s apabi l a mengadakan per ubahan t er hadap nama, alamat dan at au penanggung j awab perusahaan sel a mbat - l ambat nya 1 (sat u) bul an set el ah perubahan dil akukan.
3. Waj i b menyampai kan i nf or masi i ndust r i set i ap semest er per t ama pal i ng l ambat t anggal 31 Jul i dan set ahun sekal i pal ing l ambat t anggal 31 Januar i t ahun berikut nya.
4. Waj i b mengaj ukan izin perl uasan, j ika perusahaan mel akukan penambahan produksi di at as kapasit as izin yang diberikan.
5. Waj i b mel aksanakan upaya kesei mbangan dan kel est ar i an sumber daya al am ser t a pencegahan t imbul nya ker usakan dan pencemar an t er hadap l ingkungan hidup sert a yang menyangkut keamanan dan kesel a mat an al at , pr oses ser t a hasi l produksinya t ermasuk pengangkut annya dan keselamat an ker j a.
6. Waj i b memat uhi segala Ket ent uan-ket ent uan/ Perat uran perundang-undangan yang berl aku yang menyangkut kegi at an i ndust r i .
III. GUDANG
Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini berl aku pul a bagi gudang at au t empat penyi mpanan yang ber ada dal am kompl ek usaha i ndust ri yang digunakan unt uk penyimpanan peral at an, perl engkapan bahan baku, bahan penol ong dan barang j adi unt uk keperl uan kegiat an usaha indust ri.
IV. RINCIAN PRODUKSI
NO KOMODITI KKI Kapasit as izin produksi
Kapasi t as Ter pasang per Tahun
V. DAFTAR MESIN
NO JENIS MESIN MEREK/ TYPE TAHUN BUATAN KAPASITAS KET.
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ……… Di r ekt ur Jender al / Kepal a Di nas Pr opi nsi ………
(………. . ) *) Coret yang t idak perl u.
MENTERI KEHUTANAN, Tt d.
