Lampiran 1. Tabel 5.1 No Nama Umur
(tahun)
Sex Diagnosa Neutrofil Crp test
23 AG 11 Lk Difus peritonitis 70,6 App.perforasi 24 App.perforasi
24 RS 9 Lk Difus peritonitis 76 App.perforasi 12 App.perforasi
25 YF 8 Lk App.akut 73,9 App.akut 6 App.akut
Lampiran 2 Susunan Peneliti
Peneliti
a. Nama lengkap : dr. Kapri Jaya Sakti
b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 197212262002121003 c. Jabatan Fungsional : -
d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I
a. Nama lengkap : dr. Mahyono , SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 140 161 421 c. Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Anak
d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Bedah Anak
Pembimbing II
a. Nama lengkap : dr. Erjan Fikri, M. Ked (Surg), SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IV a / 19630127198911101
c. Jabatan Fungsional : Staf pengajar Divisi Bedah Anak
d. Fakultas : Kedokteran
Lampiran 3
Rencana Anggaran Penelitian
No Uraian Jumlah
1 Pengumpulan data & honorarium Rp 2.800.000,- 2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,-
Total Rp 6.600.000,-
Lampiran 4
Jadwal Penelitian
DESEMBER 2012
JANUARI 2013
FEBRUARI 2013
MARET 2013
APRIL 2013
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
Lampiran 5
Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu ………..……….……
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Kapri Jaya S dan teman-teman, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Hubungan Antara Penanda Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP Dengan Grading Histopatologi Radang
Apendiks Akut Pada Anak di RSUP.H.Adam Malik Medan RSUD Dr Pirngadi
Medan.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua / kerabat dari
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Yth. Bapak / Ibu ………..
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Bedah FK – USU ). Nama saya dokter Kapri
Jaya Sakti bertugas di Divisi Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FK – USU / RSUP. H. Adam Malik . Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian “ Hubungan Antara Penanda Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP dengan Grading Histopatologi Radang Apendiks Akut Pada Anak “. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara peningkatan nilai marker Neutrofil dan CRP dengan grading histopatologi radang apendiks akut pada anak. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mngambil sampel darah dengan menggunakan jarum suntik (spuit) 5 cc di bagian punggung tangan kanan atau kiri dan darah yang diambil kurang lebih 5 cc oleh paramedis / laboran. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan test CRP di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga ahli dalam bidangnya.
Malik ,, yang sudah merupakan prosedur tetap di RS. H. Adam Malik untuk mengetahui jenis radang apendiks yang diderita.
Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orangtua dari anak tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini
Jika bapak / ibu bersedia agar anaknya dilakukan pemeriksaan Darah lengkap dan CRP test , maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Jika Bapak /Ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya ( Dr. Kapri Jaya S , telp 0813-65668104 )
Demikian yang dapat kami sampaikan . Atas perhatian Bapak / Ibu , kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami ,
Tim Peneliti
Lampiran 6 Persetujuan Setelah Penjelasan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
“ Informed Consent “
Nama : ………..……
Umur : ……… tahun L / P
Alamat :………..………..
Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan diri saya/anak/kerabat/Bapak/ Ibu tersebut. Kami juga memberi izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah, Hitung jenis darah, , CRP (C- reactive protein) , terhadap diri saya/anak/kerabat saya :
Nama : ………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah :……...………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ………2012 Yang memberikan Yang membuat pernyataan persetujuan penjelasan
Lampiran 7 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor : ………..
Yang bertandatangan dibawah ini , Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokterran Universitas Sumatera Utara , setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
HUBUNGAN ANTARA PENANDA INFLAMASI DARAH : NEUTROFIL DAN CRP DENGAN GRADING HISTOPATOLOGI RADANG APENDIKS AKUT PADA ANAK DI
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN FK – USU MEDAN
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana / Peneliti Utama : dr. Kapri Jaya Sakti
Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK – USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Formulir/Kuisioner
Status Pasien
No. MR : Tanggal : Dilakukan Oleh :
Identitas Pribadi
Nama : ………..L / P
Usia : ... tahun
Suku bangsa : ………
Tempat, Tanggal Lahir : ………...
Alamat Rumah : ………
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : ………
- Palpasi : ………
- Perkusi : ………
- Auskultasi : ………
Pemeriksaan Digital Rectal Examination - Perineum :
- Spinkter ani : - Mukosa : - Ampula recti : - Sarung tangan :
Keluarga :
Nama :
Alamat :
No. HP/Rumah :
