DATA POKOK DESA/KELURAHAN
BULAN
……..…...
TAHUN
...
Kode Desa (Kode PUM) :
...
Nama Desa/Kelurahan :
...
Kecamatan : ...
...
Kabupaten/Kota : ...
...
Provinsi : ...
...
Tahun Pembentukan :
...
Dasar Hukum Pembentukan :
...
Peta Resmi Wilayah :
...
Koordinat : Longitude ...
Latitude ...
DIREKTORAT JENDERAL
Batas Wilayah:
a. Sebelah Utara :
...
b. Sebelah Selatan :
...
c. Sebelah Barat :
...
d. Sebelah Timur :
A. PERSONIL
1. Kepala Desa/Lurah
a. Nama : ...
d. Pendidikan Terakhir : ... ...
e. Pelatihan yang pernah diikuti : 1... ...
2. Sekretaris Desa
a. Nama : ...
d. Pendidikan Terakhir : ... ...
...
b. Pendidikan Terakhir : ... ...
c. Pelatihan yang pernah diikuti : 1... ...
: 2... ...
: 3... ...
B. DATA UMUM
1. Tipologi Desa/Kelurahan : ...
2. Klasifikasi Desa/Kelurahan : ...
3. Kategori Desa/Kelurahan : ...
4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam : ...
5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi : ...
6. Luas Wilayah : ……... Ha a. Lahan Sawah : ... Ha
b. Lahan Ladang : ... Ha c. Lahan Perkebunan : ... Ha d. Lahan Peternakan : ... Ha e. Hutan : ... Ha f. Waduk/Danau/Situ : ... Ha g. Lahan Lainnya : ... Ha
7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah : …….. Buah /... Ha
8. Luas Tanah Kas Desa : ……... Ha
9. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan) :
10. Jumlah Kepala Keluarga : ... KK
a. Keluarga Pra Sejahtera : ... KK b. Keluarga Sejahtera I : ... KK c. Keluarga Sejahtera II : ... KK d. Keluarga Sejahtera III : ... KK e. Keluarga Sejahtera III plus : ... KK
11. Jumlah Penduduk
: ... Jiwa
12. Pekerjaan/Mata
Pencaharian
a. Karyawan : ... Orang - Pegawai Negeri Sipil : ... Orang
- TNI/Polri : ... Orang - Swasta : ... Orang
13. Rasio Pendidikan dan Kesehatan
a. Rasio Murid dan Guru
- Taman Kanak-kanak : ... - Sekolah Dasar / Sederajat : ... - SMP / Sederajat : ... - SMA / Sederajat : ... - Akademi : ... - Sarjana : ... - Pasca Sarjana : ... b. Rasio Penduduk dan Tenaga Kesehatan
- Dokter Umum : ... - Dokter Spesialis : ... - Bidan/Dukun Bayi Terlatih : ... - Mantri Kesehatan : ... - Perawat : ...
14. Tingkat Pendidikan
Masyarakat
c. Lulusan pendidikan umum : ... Orang
- Taman Kanak-kanak : ... Orang - Sekolah Dasar/sederajat : ... Orang - SMP / Sederajat : ... Orang - SMA / Sederajat : ... Orang - Akademi/D1-D3 : ... Orang - Sarjana S1 : ... Orang - Sarjana S2 : ... Orang - Sarjana S3 : ... Orang
d. Lulusan pendidikan khusus : ... Orang
- Pondok Pesantren : ... Orang - Pendidikan Keagamaan : ... Orang - Sekolah Luar Biasa : ... Orang - Kursus Keterampilan : ... Orang
15. Sarana dan Prasarana :
a. Kantor Desa :
... b. Prasarana Kesehatan
- Puskesmas : ... Buah - Puskesmas Pembantu : ... Buah - Poskesdes : ... Buah - Posyandu dan Polindes : ...
Buah
c. Prasarana Pendidikan
- Perpustakaan Desa : ... Buah - Gedung Sekolah PAUD : ... Buah - Gedung Sekolah TK : ... Buah
d. Prasarana Ibadah
- Mesjid : ... Buah e. Prasarana Umum
- Jalan Desa (Aspal/Beton) : ... Km - Jalan Kabupaten (Aspal/Beton) : ... Km - Jalan Provinsi (Aspal/Beton) : ... Km - Jalan Nasional (Aspal/Beton) : ... Km - Tambatan Perahu : ... Buah - Perahu Motor : ... Buah - Lapangan Terbang : ... Buah - Jembatan Besi : ... Buah g. Prasarana Air Bersih
- Hidran Umum : ... Buah - Penampung Air Hujan : ... Buah - PAMSIMAS : ... Buah - Pengolahan Air Bersih : ... Buah - Sumur Gali : ... Buah - Sumur Pompa : ... Buah - Tangki Air Bersih : ... Buah h. Prasarana Sanitasi dan Irigasi
C. KEUANGAN
1. Pendapatan Desa/Kelurahan : ... Rupiah
a. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan : Rp ... - Pungutan / Retribusi : Rp ...
- Hasil Usaha BUMDes : Rp ... - Hibah/Swadaya : Rp ... - Pendapatan lainnya : Rp ...
b. Bantuan yang diterima Desa/Kelurahan : Rp ... - Pemerintah : Rp ...
- Provinsi : Rp ... - Kabupaten/Kota : Rp ...
c. Bantuan lain tidak mengikat : Rp ... d. SILPA / SIKPA : Rp ... e. Dana Cadangan : Rp ...
2. Belanja Desa/Kelurahan : ... Rupiah
D. KELEMBAGAAN
1. LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain
- Jumlah pengurus : ... Orang - Jumlah anggota : ... Orang - Jumlah kegiatan per bulan : ...
Kegiatan
- Jumlah dana yang dikelola : ... Rupiah
2. Lembaga Adat
- Pemangku Adat : ... - Kepengurusan Adat : ...
- Simbol Adat : ... Buah - Kegiatan Adat : ...
Kegiatan 3. TP PKK
- Jumlah pengurus : ... Orang - Jumlah anggota : ... Orang - Jumlah kegiatan per bulan : ...
Kegiatan
- Jumlah buku administrasi yang dikelola : ... Buah - Jumlah dana yang dikelola : ...
- Jumlah Keuangan yang dikelola BUMDes : ... Rupiah
5. Karang Taruna
6. RT/RW
- Jumlah RW : ... RW - Jumlah RT : ... RT - Jumlah bantuan yang diterima RW dalam sebulan : ...
Rupiah
- Jumlah bantuan yang diterima RT dalam sebulan : ... Rupiah
E. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Jumlah Anggota Linmas : ... Orang 2. Jumlah Pos Kamling : ... Buah 3. Jumlah Operasi Penertiban : ... Kali 4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan : ... Kasus b. Perkosaan : ... Kasus c. Pembunuhan : ... Kasus d. Penipuan : ... Kasus e. Perkelahian Massal : ... Kasus f. Narkotika dan Obat Terlarang : ... Kasus
F. LINGKUNGAN HIDUP
1. Wabah Penyakit Menular : ... Kasus 2. Jumlah Pos Bencana Alam : ...
Buah
3. Tim Tanggap dan Siaga Bencana (TAGANA) : ... Tim 4. Jumlah Kejadian Bencana : ... Kali
- Gempa Bumi : ... Kali - Tsunami : ... Kali - Banjir Bandang : ... Kali - Kebakaran Hutan : ... Kali
5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah : ... Lokasi 6. Jumlah Pembalakan Liar : ... Kasus
