INSTANSI : MASA PENILAIAN : s/d NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. 1 Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang
2 Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
3 Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
B. a Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
b Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
c Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
d Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
e Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
f Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
II A.
Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Pemula Setiap Laporan 0,003 Pelaksana Setiap Laporan 0,01 Pelaksana Lanjutan Setiap Laporan 0,03 Penyelia
Setiap Laporan 0,01 Penyelia PELAYANAN
KEPERAWATAN
JUMLAH PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA
KREDIT PELAKSANA
a. Pengkajian Dasar c. Kelompok d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya 641 sampai 960 jam Lamanya 481 sampai 840 jam Lamanya 161 sampai 480 jam
Lamanya 30 sampai 80 jam
Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompo k/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu b. Keluarga
Lamanya 81 sampai 161 jam
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Diploma II
SLTA/diploma I PENDIDIKAN TERTINGGI
NOMOR : _________________________
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN PERORANGAN
JABATAN TENAGA PERAWATAN
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
NAMA NIP
NOMOR SERI / KARPEG
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia
a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia
5
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,003 Penyelia
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,005 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,01 Penyelia
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,013 Penyelia
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,008 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0,012 Penyelia
6
a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0,01 Pelaksana dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemula c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksana d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutan e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia
Melaksanakan tindakan keperawatan a. Tindakan Keperawatan Dasar
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Melaksanakan Penyuluhan
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
7
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0,01 Penyelia program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksana d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana 8
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemula b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksana c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan
khusus 9
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia
10
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia
11 Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0,001 Pelaksana
1. Individu Setiap Kali 0,001 Pelaksana
2. Keluarga Setiap Kali 0,003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0,01 Penyelia
4. masyarakat Setiap Kali 0,02 Penyelia
1. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok Setiap Laporan 0,007 Penyelia
B.
a. Pengawas Setiap Semester 0,75 Penyelia
b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0,4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0,1 Pelaksana
Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai :
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
Pertolongan Persalinan
Melaksanakan Tugas Anastesi
Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada Menyelenggarakan Pelatihan Kader
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0,5 Pelaksana c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0,25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0,1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam C
.
1
Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia
Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia
Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk :
Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia
Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia
Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia
D .
1 Setiap Kali 2 Semua Jenjang
Setiap Kali 1 Semua Jenjang
Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
Setiap Kali 0,1 Semua Jenjang Melaksanakan Tugas
Khusus
Tugas didaerah Terpencil
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
c. Tugas Jaga On Call
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga Malam Melaksanakan Tugas Jaga
Dan Siaga
Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
III A. Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
B. 1 Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
2 Setiap Kali 0,025 Semua Jenjang
C .
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
IV A.
a. Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang
b. Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
a. Setiap Buku 8 Semua Jenjang
b. Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
a. Setiap Buku 8 Semua Jenjang
b. Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3,5 Semua Jenjang
JUMLAH
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu :
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Membuat Karya Tulis Ilmiaah di Bidang Keperawatan Kesehatan
1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/Wabah dilapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll Melaksanakan Tugas
Lapangan di Bidang Kesehatan
Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang
B. Setiap kali 5 Semua Jenjang
C .
a. Setiap Buku 7 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3,5 Semua Jenjang 2
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1,5 Semua Jenjang
Setiap Naskah 1,5 Semua Jenjang
D .
Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
V A. Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
B. 1
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
2
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang
3
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang
C .
a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota organisasi profesi peawat
Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :
Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota Menyusun pedoman
pelaksana pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH Menterjemahkan/
menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan
1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan.
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
D .
Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang
E.
a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang
F.
a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
G .
a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
H .
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang
b. Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang
I. 1
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang 2
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang J.
a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
JUMLAH BESAR
JUMLAH Memperoleh Gelar Sarjana
lain
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
Memperole program kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Menilai/menguji dalam bidanga
keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek
Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
Menilai menguji karya tulis ilmiah Peran serta delegasi ilmiah
dalam bidang keperawatan/kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sbg :
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KREDIT
