Oleh:
Febia Arinda (04124705069)
Hasbiallah Yusuf (04124905001)
I Made Bayu Wisnu Wardhana (04124708054)
Pembimbing:
dr. Sri Handayani, SpS
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
2014
ii Oleh: Febia Arinda Hasbiallah Yusuf I Made Bayu Wisnu Wardhana
Telah diterima sebagai salah satu dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Mohammad Hoesin Palembang.
Palembang, 29 Oktober 2014 Pembimbing
1
Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien, dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren.1
Frekuensi Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.1
Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular (berasal dari system saraf perifer), dan sentral vestibular (berasal dari system saraf pusat) dan kondisi lain. Pasien pada primary care 93% mengalami BPPV, acute vestibular neuronitis, atau Penyakit Meniere.2
Karena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala mereka, menentukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat sebuah pendekatan menggunakan pengetahuan dari kunci anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis akan membantu dokter untuk menegakkan diagnosis dan memberi terapi yang tepat untuk pasien.3
2 PASIEN 1
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. H
Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dalam Kota Palembang Agama : Islam
MRS Tanggal : 21 Oktober 2014 (21.50 WIB)
ANAMNESA (Autoanamnesa, tanggal 21 Oktober 2014)
Penderita dirawat di P2 IGD RSMH karena mengalami pusing berputar yang dipengaruhi oleh posisi kepala.
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami pusing berputar. Pasien merasa bahwa lingkungan berputar terhadap dirinya. Pasien mengatakan bahwa keluhannya dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, seperti saat berdiri setelah duduk, atau berbaring, yang terutama terjadi saat kepala bergerak ke arah kanan. Keluhan terjadi selama beberapa menit, dan hilang timbul. Keluhan mereda jika pasien menggerakkan kepalanya ke posisi sebelum keluhan timbul. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan sesisi tubuh (-), bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-). Pasien tidak mengeluhkan pandangan ganda atau kelemahan pada mata. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengungkapkan atau memahami dalam bahasa lisan, tulisan, maupun isyarat.
Pasien menderita hipertensi yang terkontrol sejak 8 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh di telinga,
yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak ada riwayat pemakaian jangka panjang dari obat-obatan seperti streptomisin, gentamisin, kuinin, atau obat-obatan anti-neoplastik.
Keluhan ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E4M6V5) Suhu Badan : 36,5ºC Nadi : 76 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Tekanan Darah : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 60 kg Gizi : Cukup STATUS INTERNUS
Jantung : HR = 76 x/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Lihat status neurologikus Genitalia : Tidak ada kelainan
STATUS PSKIATRIKUS
Sikap : Wajar, kooperatif Ekspresi Muka : Wajar Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-) Ukuran : Normal Fraktur : (-) Simetris : Simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : Lurus Deformitas : (-)
Tortikolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Saraf-saraf otak
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
N. Opticus Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Anopsia (-) (-)
Hemianopsia (-) (-)
Fundus oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa - Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa - Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis,
dan Abducens Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviasi konjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm - Isokori/anisokor isokor Refleks cahaya - Langsung (+) (+) - Konsensuil (+) (+) - Akomodasi (+) (+)
N. Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada tidak ada
- Refleks kornea (+) (+)
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Pipi tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Dagu tidak ada kelainan tidak ada kelainan
N. Facialis Kanan Kiri
Motorik
- Mengerutkan dahi simetris simetris - Menutup mata lagoftalmus (-) lagoftalmus (-) - Menyeringai tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Plica nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan Bentuk Muka
- Istirahat tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Berbicara/bersiul tidak ada kelainan tidak ada kelainan Sensorik
- 2/3 depan lidah tidak ada kelainan Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan - Lakrimasi tidak ada kelainan
Chvostek’s sign (-) (-)
N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Detik arloji tidak ada kelainan tidak ada kelainan Tes Weber tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi Tes Rinne tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Dix-Hallpike (+) (-)
Nistagmus (+) horizontal (+) horizontal
Nn. Glossopharingeus
dan Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus simetris simetris
Uvula tidak ada kelainan Gangguan menelan disfagia (-) Suara serak/sengau disfonia (-) Denyut jantung normal
Refleks
- Muntah (+)
- Batuk (+)
- Okulokardiak (+)
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu simetris simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan
N. Hypoglossus
Mengulur lidah tidak ada deviasi
Fasikulasi (-)
Atrofi papil (-)
Disartria (-)
Fungsi Motorik
Lengan Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal
Refleks fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal normal
- Radius normal normal
- Ulna normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)
- Leri (-) (-).
Trofik eutrofik eutrofik
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal
Klonus - Paha (-) (-) - Kaki (-) (-) Refleks fisiologis - K P R normal normal - A P R normal normal Refleks patologis - Babinsky (-) (-) - Chaddock (-) (-) - Oppenheim (-) (-) - Gordon (-) (-) - Schaeffer (-) (-) - Rossolimo (-) (-) - Mendel-Beckhterew (-) (-) Fungsi Sensorik
Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
Miksi : Tidak ada kelainan Defekasi : Tidak ada kelainan
Kolumna Vertebralis Kyphosis : (-) Lordosis : (-)
Gibbus : (-) Deformitas : (-) Tumor : (-) Meningocele : (-) Hematoma : (-) Nyeri ketok : (-)
Gejala Rangsang Meningeal Kaku kuduk : (-) Kerniq : (-) Lasseque : (-) Brudzinsky - Neck : (-) - Cheek : (-) - Symphisis : (-) - Leg I : (-) - Leg II : (-)
Gait dan Keseimbangan
Ataxia : (-) Romberg : (+)
Hemiplegic : (-) Dyemsetria : (-) Scissor : (-) - Jari-jari : normal Propulsion : (-) - Jari-hidung : normal Histeric : (-) - Lutut-tumit : normal Limping : (-) Rebound phenomena : (-) Steppage : (-) Dysdiadochokinesis : (-) Astasia-Abasia : (-) Trunk Ataxia : (-) Limb Ataxia : (-)
Gerakan Abnormal Tremor : (-) Chorea : (-) Athetosis : (-) Ballismus : (-) Dystoni : (-) Myocloni : (-) Fungsi Luhur Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Apraksia : (-) Agrafia : (-) Alexia : (-) Afasia nominal : (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan RESUME IDENTIFIKASI
Ny. H/45 tahun/perempuan/tinggal dalam Kota Palembang/Islam/MRS tanggal 21 Oktober 2014.
ANAMNESA
Penderita dirawat di P2 IGD RSMH karena mengalami pusing berputar yang dipengaruhi oleh posisi kepala.
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami pusing berputar. Pasien merasa bahwa lingkungan berputar terhadap dirinya. Pasien mengatakan bahwa keluhannya dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, seperti saat berdiri setelah duduk, atau berbaring, yang terutama terjadi saat kepala
bergerak ke arah kanan. Keluhan terjadi selama beberapa menit, dan hilang timbul. Keluhan mereda jika pasien menggerakkan kepalanya ke posisi sebelum keluhan timbul. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan sesisi tubuh (-), bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-). Pasien tidak mengeluhkan pandangan ganda atau kelemahan pada mata. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengungkapkan atau memahami dalam bahasa lisan, tulisan, maupun isyarat.
Pasien menderita hipertensi yang terkontrol sejak 8 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh di telinga, yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak ada riwayat pemakaian jangka panjang dari obat-obatan seperti streptomisin, gentamisin, kuinin, atau obat-obatan anti-neoplastik.
Keluhan ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Sense : 15 (E4M6V5) Suhu Badan : 36,5ºC Nadi : 76 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Tekanan Darah : 120/80 mmHg Gizi : Cukup STATUS NEUROLOGIKUS Nn. Cranialis :
N. III : Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm/Ø 3 mm, refleks cahaya +/+ N. VII : Dahi simetris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis simetris N. VIII : Nistagmus (+) horizontal, Dix-Hallpike (+) ke arah kanan N. XII : Deviasi lidah (-), fasikulasi (-), atropi lidah (-), disatria (-)
Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus (-) (-)
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis (-) (-) (-) (-)
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan Fungsi Luhur : tidak ada kelainan Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : (-)
Gerakan abnormal : (-)
Gait dan Keseimbangan : Roomberg (+), Dysmetria (-), Dysdiadochokinesis (-)
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Benign Postural Paroksismal Vertigo (BPPV) DIAGNOSA TOPIK : Kanalis semisirkularis kanan
DIAGNOSA ETIOLOGI : Idiopatik
PENGOBATAN Tirah baring
Manuver Epley dan Semont Latihan Brand-Daroff
Betahistine Mesylate 3 x 12 mg tablet Dimenhydrinate 3 x 50 mg tablet Vitamin B1, B6, B12 3 x 1 tablet
PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam
ANALISIS KASUS
Diagnosis banding Diagnosis Klinik: 1. Vertigo Lesi Perifer
2. Vertigo Lesi Sentral
1. Lesi Perifer Gajala pada pasien adalah: - Onset tiba-tiba.
- Pusing berputar berat. - Mual dan muntah hebat.
- Pusing tergantung pada perubahan posisi dan pergerakan kepala. - Pada manuver Dix-Hallpike
nystagmus (+) dengan arah
horizontal, latensi (+), fatigabel (+), habituasi (+).
- Onset tiba-tiba
- Pusing berputar hebat. - Mual (+), muntah (-).
- Perubahan posisi mencetuskan pusing, diperparah dengan menggerakkan kepala ke kanan. - Nystagmus (+) pada manuver
Dix-Hallpike ke arah kanan, dengan arah horizontal, latensi (+), fatiabel (+), habituasi (+). Kemungkinan lesi perifer tidak dapat disingkirkan.
2. Lesi Sentral Gajala pada pasien adalah: - Pusing berputar, biasanya terjadi
perlahan-lahan, dan bertambah berat. - Pusing mentap dalam beberapa hari
hingga beberapa minggu (permanen). - Pusing tidak bergantung pada
perubahan posisi dan gerakan kepala. - Nystagmus (+) dengan arah vertikal
- Onset tiba-tiba
- Pusing berputar hebat. - Mual (+), muntah (-).
- Perubahan posisi mencetuskan pusing, diperparah dengan menggerakkan kepala ke kanan. - Nystagmus (+) pada manuver
atau rotatoar, fatigabel (-), latensi (-), habituasi (-).
- Disertai dengan kelainan batang otak: diplopia, disartria, disfagia, difonia. - Disertai dengan kelaianan serebellum:
kelaianan koordinasi, kesulitan dan gemetaran saat melakukan aktivitas.
Dix-Hallpike ke arah kanan, dengan arah horizontal, latensi (+), fatiabel (+), habituasi (+). - Tidak ada gejala batang otak. - Tidak ada gejala kelaianan
serebellum.
Kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.
Diagnosis banding berdasarkan etiologi: 1. Penyakit Meniere 2. Vestibularis neuritis 3. Pengobatan 4. Infeksi telinga 5. Trauma kepala 6. Idiopatik
1. Penyakit Meniere Gajala pada pasien adalah: - Pusing berputar episodik, kehilangan
pendengaran, bunyi berdenging di telinga (tinnitus), dan sensasi penuh pada telinga yang terkena.
- Vertigo, tinnitus, dan sensasi penuh pada telinga dapat hilang timbul sejalan dengan kehilangan
pendengaran, yang dapat menetap atau sembuh tanpa pengobatan.
- Pasien merasakan pusing berputar tanpa tinnitus, tanpa kehilangan pendengaran, dan tanpa rasa penuh di telinga.
- Serangan pusing berputar berat dan hilang timbul, tergantung gerakan kepala.
2. Vestibularis neuritis Gajala pada pasien adalah: - Onset pusnig berputar tiba-tiba.
- Mual dan muntah
- Keluhan timbul dan diperparah oleh pergerakan kepala, namun tidak tergantung pada posisi kepala. - Gangguan pendengaran.
- Nyeri mastoid disertai demam tinggi. - Nystagmus dengan arah multipel,
fatigabel (-).
- Pusing berputar tiba-tiba. - Mual (+), muntah (-).
- Keluhan timbul pada pergerakan kepala ke kanan.
- Tidak terdapat gangguan pendengaran.
- Tidak terdapat nyeri mastoid maupun demam tinggi. - Nystagmus (+) ke arah kanan,
fatigabel (+). Kemungkinan etiologi Penyakit Meniere dapat disangkal.
3. Medikasi (ototoksisitas) Gajala pada pasien adalah: - Terdapat riwayat penggunaan jangka
panjang streptomisin, kuninin dan anti-neoplasma.
- Tidak terdapat riwayat penggunaan jangka panjang streptomisin, kuninin dan anti-neoplasma.
Kemungkinan etiologi ototoksisitas dapat disangkal.
4. Infeksi telinga (otitis media) Gajala pada pasien adalah: - Terdapat riwayat keluar cairan
berbau dari telinga.
- Terdapat riwayat rasa penuh di telinga.
- Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga.
- Tidak terdapat riwayat rasa penuh di telinga.
Kemungkinan etiologi infeksi telinga dapat disangkal.
5. Trauma kepala Gajala pada pasien adalah:
- Terdapat riwayat trauma kepala - Tidak ada riwayat trauma kepala. Kemungkinan etiologi cedera kepala dapat disangkal.
PASIEN 2 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. I Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dalam Kota Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang
MRS Tanggal : 15 September 2014
ANAMNESA (Autoanamnesa, tanggal 21 Oktober 2014)
Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena keluhan pusing berputar yang dirasakan terus menerus.
± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengalami pusing berputar yang dirasakan terus menerus. Keluhan pusing diperparah oleh perubahan posisi tiba-tiba, seperti saat berdiri setelah duduk, berbaring, atau menggerakkan kepala. Pusing tidak bergantung pada posisi gerakan kepala. Jika pasien berdiri atau duduk, cenderung akan jatuh ke sisi kiri. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan tubuh (+) sebelah kanan dan kiri, bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-). Keluhan ini disertai kelemahan lengan dan tungkai sisi kanan dan kiri yang terjadi perlahan-lahan sejak ± 9 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dimulai dari sisi tubuh kanan, kemudian sisi tubuh kiri. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengungkapkan atau memahami dalam bahasa lisan, tulisan, maupun isyarat.
Penderita memiliki riwayat vertigo dan operasi tumor serebellum pada tahun 2003, setelah operasi penderita mengalami kebutaan pada mata kanan. Tumor diangkat total, dan pasien dapat kembali beraktivitas seperti biasa. Pada tahun 2006, pasien menjalani operasi pemasangan selang VP-shunt pada tahun. Pada tahun 2009, tumor serebellum kembali tumbuh dan penderita menjalani operasi pengangkatan tumor sekali lagi. Tumor diangkat total sekali lagi,
kemudian penderita dapat beraktivitas seperti biasa. Penderita tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh di telinga, yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak ada riwayat pemakaian jangka panjang dari obat-obatan seperti streptomisin, gentamisin, kuinin, atau obat-obat-obatan antineoplastik.
Penyakit ini diderita untuk ketiga kalinya, yang pertama pada tahun 2003, kemudian pada tahun 2009. Pada setiap kejadian penyakit, dilakukan pengangkatan total dari tumor.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E4M6V5) Suhu Badan : 36,4ºC Nadi : 84 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Tekanan Darah : 110/70 mmHg Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 65 kg Gizi : Cukup STATUS INTERNUS
Jantung : HR = 84 x/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Lihat status neurologikus Genitalia : Tidak ada kelainan
STATUS PSKIATRIKUS
Sikap : Wajar, kooperatif Ekspresi Muka : Wajar Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-) Ukuran : Normal Fraktur : (-) Simetris : Simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : Lurus Deformitas : (-)
Tortikolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Saraf-saraf otak
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
N. Opticus Kanan Kiri
Visus NLP 6/6
Anopsia (+) (-)
Fundus oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa - Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa - Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis,
dan Abducens Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviasi konjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm - Isokori/anisokor isokor Refleks cahaya - Langsung (-) (+) - Konsensuil (+) (-) - Akomodasi (-) (+)
N. Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada tidak ada
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Pipi tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Dagu tidak ada kelainan tidak ada kelainan
N. Facialis Kanan Kiri
Motorik
- Mengerutkan dahi simetris simetris - Menutup mata lagoftalmus (-) lagoftalmus (-) - Menyeringai tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Plica nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan Bentuk Muka
- Istirahat tidak ada kelainan tidak ada kelainan - Berbicara/bersiul tidak ada kelainan tidak ada kelainan Sensorik
- 2/3 depan lidah tidak ada kelainan Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan - Lakrimasi tidak ada kelainan
Chvostek’s sign (-) (-)
N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Detik arloji tidak ada kelainan tidak ada kelainan Tes Weber tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi Tes Rinne tidak ada kelainan tidak ada kelainan Nistagmus (+) horizontal (+) horizontal
Nn. Glossopharingeus
dan Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus simetris simetris
Uvula tidak ada kelainan Gangguan menelan disfagia (-) Suara serak/sengau disfonia (-) Denyut jantung normal Refleks
- Muntah (+)
- Batuk (+)
- Okulokardiak (+)
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu simetris simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan
N. Hypoglossus
Mengulur lidah tidak ada deviasi
Fasikulasi (-)
Atrofi papil (-)
Disartria (-)
Fungsi Motorik
Lengan Kanan Kiri
Gerakan kurang kurang
Kekuatan 4+ 4+
Refleks fisiologis - Biceps ↑ ↑ - Triceps ↑ ↑ - Radius ↑ ↑ - Ulna ↑ ↑ Refleks patologis - Hoffman Ttromner (-) (-) - Leri (-) (-). - Meyer (-) (-)
Trofik eutrofik eutrofik
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan kurang kurang
Kekuatan 4+ 4+ Tonus ↑ ↑ Klonus - Paha (-) (-) - Kaki (-) (-) Refleks fisiologis - K P R ↑ ↑ - A P R ↑ ↑ Refleks patologis - Babinsky (-) (-) - Chaddock (-) (-) - Oppenheim (-) (-) - Gordon (-) (-) - Schaeffer (-) (-) - Rossolimo (-) (-) - Mendel-Beckhterew (-) (-)
Fungsi Sensorik
Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
Miksi : Tidak ada kelainan Defekasi : Tidak ada kelainan
Kolumna Vertebralis Kyphosis : (-) Lordosis : (-) Gibbus : (-) Deformitas : (-) Tumor : (-) Meningocele : (-) Hematoma : (-) Nyeri ketok : (-)
Gejala Rangsang Meningeal Kaku kuduk : (-) Kerniq : (-) Lasseque : (-) Brudzinsky - Neck : (-) - Cheek : (-) - Symphisis : (-) - Leg I : (-) - Leg II : (-)
Gait dan Keseimbangan
Ataxia : (+) Romberg : belum dapat dinilai Hemiplegic : (-) Dyemsetria : (+)
Scissor : (-) - Jari-jari : terganggu Propulsion : (-) - Jari-hidung : terganggu Histeric : (-) - Lutut-tumit : terganggu Limping : (-) Rebound phenomena : (-)
Steppage : (-) Dysdiadochokinesis : (-) Astasia-Abasia : (-) Trunk Ataxia : (-) Limb Ataxia : (+)
Gerakan Abnormal
Tremor : (+) intentional tremor Chorea : (-) Athetosis : (-) Ballismus : (-) Dystoni : (-) Myocloni : (-) Fungsi Luhur Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Apraksia : (-) Agrafia : (-) Alexia : (-) Afasia nominal : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (24 OKTOBER 2014)
DARAH RUTIN
Hb : 11,6 g/dl BSS : 113 mg/dl
Eritrosit : 4.170.000/mm3 PT : 13,7 detik
Ht : 34 vol% APPT : 111.200 detik
Leukosit : 15.100/mm3 Fibrinogen : 249 mg/dl Diff count : 0/0/0/83/12/5 % D-dimer : 0,32 μg/dl
DARAH KIMIA pH : 7,481 pCO2 : 45,8 mmHg pO2 : 181,6 mmHg HCO3 : 34,5 mmol/L HATI GINJAL
Protein Total : 6,1 gr/dl Ureum : 20 mg/dl Albumin : 3,9 gr/dl Kreatinin : 0,46 mg/dl Globulin : 2,2 gr/dl ELEKTROLIT Calsium (Ca) : 8,9 mg/dl Phospor : 2,8 mg/dl Magnesium (Mg) : 2,06 mEq/L Natrium (Na) : 141 mEq/L Kalium (K) : 3,4 mEq/L Klorida (Cl) : 105 mmol/L
PEMERIKSAAN CT-SCAN (10 SEPTEMBER 2014)
Pada pemeriksaan CT-Scan kepala tanpa kontras, potongan axial, slice thickness 3-7 mm dengan brain dan bone window didapatkan:
- Tampak massa sedikit hyperdens, dengan ukuran 5 cm x 4 cm terletak di fossa posterior dan menempel pada dinding dalam os occipitalis kanan/kiri.
- Tampak erosi os occipitalis di samping massa. - Ventrikel IV terdorong.
Kesan: Meningioma di fossa posterior kanan terus ke tengah disertai erosi os occipitalis dextra dan tengah. Hidrocephalus (-), karena sudah terpasang VP-shunt.
Brain MRI potongan axial, coronal, sagital, T1, T2, FLAIR, slice thickness 7 mm, interval 8 mm, pre dan post kontras Gadolinium DTPA intravena:
- Tampak lesi hiperdens pada cerebellum kanan.
- Pada pemberian kontras media, tampak lesi menyerap kontras. - Ventrikel IV tampak tedorong ke arah kiri.
- Tidak ada tanda-tanda midline deviasi. - Ventrikel lateralis tidak tampak melebar. - Ventrikel II normal.
- Sela tursika parasela tidak tampak lesi.
- Sinus maxillaris paranasal tak tampak kelainan. Kesan: Massa pada cerebellum.
RESUME IDENTIFIKASI
Ny. I/43 tahun/perempuan/tinggal dalam Kota Palembang/Islam/MRS tanggal 15 September 2014.
ANAMNESA (Autoanamnesa, tanggal 21 Oktober 2014)
Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena keluhan pusing berputar yang dirasakan terus menerus.
± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengalami pusing berputar yang dirasakan terus menerus. Keluhan pusing diperparah oleh perubahan posisi tiba-tiba, seperti saat berdiri setelah duduk, berbaring, atau menggerakkan kepala. Pusing tidak bergantung pada posisi gerakan kepala. Jika pasien berdiri atau duduk, cenderung akan jatuh ke sisi kiri. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan tubuh (+) sebelah kanan dan kiri, bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-). Keluhan ini disertai kelemahan lengan dan tungkai sisi kanan dan kiri yang terjadi perlahan-lahan sejak ± 9 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dimulai dari sisi tubuh
kanan, kemudian sisi tubuh kiri. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengungkapkan atau memahami dalam bahasa lisan, tulisan, maupun isyarat.
Penderita memiliki riwayat vertigo dan operasi tumor serebellum pada tahun 2003, setelah operasi penderita mengalami kebutaan pada mata kanan. Tumor diangkat total, dan pasien dapat kembali beraktivitas seperti biasa. Pada tahun 2006, pasien menjalani operasi pemasangan selang VP-shunt pada tahun. Pada tahun 2009, tumor serebellum kembali tumbuh dan penderita menjalani operasi pengangkatan tumor sekali lagi. Tumor diangkat total sekali lagi, kemudian penderita dapat beraktivitas seperti biasa. Penderita tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh di telinga, yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak ada riwayat pemakaian jangka panjang dari obat-obatan seperti streptomisin, gentamisin, kuinin, atau obat-obat-obatan antineoplastik.
Penyakit ini diderita untuk ketiga kalinya, yang pertama pada tahun 2003, kemudian pada tahun 2009. Pada setiap kejadian penyakit, dilakukan pengangkatan total dari tumor.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Sense : 15 (E4M6V5) Suhu Badan : 36,4ºC Nadi : 84 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Tekanan Darah : 110/70 mmHg Gizi : Cukup
STATUS NEUROLOGIKUS Nn. Cranialis :
N. II : VOD NLP, VOS 6/6
N. III : Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm/Ø 3 mm, refleks cahaya langsung (-/+), refleks cahaya konsensuil (+/-)
N. VII : Dahi simetris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis simetris N. VIII : Nistagmus (+) horizontal
N. XII : Deviasi lidah (-), fasikulasi (-), atropi lidah (-), disatria (-)
Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Kurang Kurang Kurang Kurang
Kekuatan 4+ 4+ 4+ 4+
Tonus ↑ ↑ ↑ ↑
Klonus (-) (-)
Refleks fisiologis ↑ ↑ ↑ ↑
Refleks Patologis (-) (-) (-) (-)
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan Fungsi Luhur : tidak ada kelainan Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : (-)
Gerakan abnormal : Intensional tremor (+)
Gait dan Keseimbangan : Roomberg belum dapat dinilai, Dysmetria (+), Dysdiadochokinesis (-), Limb ataxia (+)
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Vertigo Sentral + Hemiparese Duplex Spastik DIAGNOSA TOPIK : Serebellum
PENGOBATAN Tirah baring
O2 3L/menit via kanul
IVFD RL gtt XX/menit
Betahistine Mesylate 3 x 6 mg tablet Flunarizine 1 x 10 mg tablet
Injeksi Vit. B1, B6, B12 1 x 3 mg ampul IM Pengangkatan Tumor Serebellum
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
Diagnosis banding Diagnosis Klinik:
1. Vertigo Lesi Sentral 2. Vertigo Lesi Perifer
1. Lesi Sentral Gajala pada pasien adalah: - Pusing berputar, biasanya terjadi
perlahan-lahan, dan bertambah berat. - Pusing mentap dalam beberapa hari
hingga beberapa minggu (permanen). - Pusing tidak bergantung pada
perubahan posisi dan gerakan kepala. - Nystagmus (+) dengan arah vertikal
atau rotatoar, fatigabel (-), latensi (-), habituasi (-).
- Disertai dengan kelainan batang otak: diplopia, disartria, disfagia, difonia.
- Pusing berputar yang menetap, perlahan-lahan semakin berat. - Tanpa mual dan muntah. - Perubahan posisi tidak
mencetuskan pusing, namun diperparah dengan pergerakan kepala secara cepat.
- Nystagmus (+) dengan arah
horizontal, fatigabel (-), latensi (-), habituasi (-).
- Disertai dengan kelaianan
serebellum: kelaianan koordinasi, kesulitan dan gemetaran saat melakukan aktivitas.
- Tidak ditemukan kelainan batang otak.
- Terdapat gangguan koordinasi, tangan gemetar setelah melakukan aktivitas.
Kemungkinan lesi perifer tidak dapat disingkirkan.
2. Lesi Perifer Gajala pada pasien adalah: - Onset tiba-tiba.
- Pusing berputar berat. - Mual dan muntah hebat.
- Pusing tergantung pada perubahan posisi dan pergerakan kepala. - Pada manuver Dix-Hallpike
nystagmus (+) dengan arah
horizontal, latensi (+), fatigabel (+), habituasi (+).
- Pusing berputar dengan onset perlahan-lahan semakin berat, menetap.
- Tanpa mual dan muntah. - Perubahan posisi tidak
mencetuskan pusing, namun diperparah dengan pergerakan kepala secara cepat.
- Nystagmus (+) arah horizontal, fatigabel (-), latensi (-), habituasi (-).
Kemungkinan lesi perifer dapat disingkirkan.
Diagnosis Topik Serebellum Dextra dan Diagnosis Etiologi SOL Intrakranial: Berdasarkan gejala klinis, yaitu terdapat defisit pada cerebellum berupa koordinasi, tangan gemetar setelah melakukan aktivitas. Diagnosis diperkuat oleh hasil CT-Scan dan MRI yang menyatakan bahwa terdapat massa pada serebellum kanan yang mendesak ke tengah.
33
2.1. Anatomi dan Fisiologi Alat Keseimbangan Tubuh
2.1.1. Anatomi Alat Keseimbangan
Telinga merupakan salah satu organ keseimbangan disamping dipengaruhi mata dan alat perasa pada tendon dalam. Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu sistem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.4
Gambar 1. Organ pendengaran dan keseimbangan 4
Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus.4
Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis kedelapan (nervus vestibularis bagian dari nervus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam bagian petrosus os tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tiga kanalis semisirkularis. Labirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimfe, organ membranosa itu sendiri berisi endolimfe. Urtikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.4
Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama (bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimfe di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan). 4
Gambar 2. Krista ampularis
Utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, makula utrikularis dan makula sakularis. Makula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding medial sakulus. Sel-sel rambut makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. 4
Gambar 3. Makula Utrikulus dan Sakularis
Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang menunjukkan posisi kepala terhadap ruangan, ke batang otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus otot. Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung refleks yang berfungsi untuk mengkoordinasikan otot ekstra okular, leher, dan tubuh sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan kepala.4
Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di sistem vestibular adalah nervus vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare terletak di kanalis auditorius internus mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor di organ vestibular, dan yang proseus sentral membentuk nervus vestibularis. Nervus ini bergabung dengan nervus kokhlearis, yang kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menmbus ruang subarakhnoid di
cerebellopontine angle, dan masuk ke batang otak di taut pontomedularis.
Serabut-serabutnya kemudian melanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat.4
Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh :4 1. Nukleus vestibularis superior (Bekhterev) 2. Nukleus vestibularis lateralis (Deiters) 3. Nukleus vestibularis medialis (Schwalbe) 4. Nukleus vestibularis inferior (Roller)
Gambar 4. Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. (A) Komponen nulkeus vestibularism (B) Hubungan sentral masing-masing
2.1.2. Fisiologi Alat Keseimbangan
Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.2
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membrane yang terdapat didalam vestibilum labirin tulang. Labirin kinetic terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Didalamnya terdapat Krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.5
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe didalam labirin dan selanjutnya silia sel rambut menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membrane sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk kedalam sel yang menyebabkan implus sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong kearah yang berlawanan, maka terjadilah hiperpolarisasi.5
Organ vestibuler berfungsi sebagai transuder yang mengubah energy mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfe didalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan sudut.5
Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada tubuh yang bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mula dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat.5
2.2. Vertigo
2.2.1. Definisi Vertigo
Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi cerebral), light-headness,
disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang ketika berdiri).1
Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar - merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.3
2.2.2. Epidemiologi
Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi sebesar 7%. Beberapa studi telah mencoba untuk menyelidiki epidemiologi dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness.
Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh
pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren.1
Frekuensi di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5:1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.1
Jenis kelamin pada insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria.
Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun. Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan yang permanen dan kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer akut tidak dapat diharapkan pada vertigo sentral.
Dalam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar 7% dan 17% dengan distribusi arteri superior sereberal dan arteri posterior inferior serebelar. Infark di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior sereberal sering terkait dengan efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke empat, oleh karena itu, membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang agresif. Dalam satu rangkaian 94 pasien, 20 diantaranya datang dengan Glasgow
Coma Scale (GCS) 8 yang mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang
signifikan. Tingkat kematian pasien lainnya, yaitu yang GCSnya lebih dari 8, adalah 20%.
Neuroma akustik memiliki tingkat kematian yang rendah jika dapat didiagnosis dengan cepat. Tumor dapat diangkat tanpa mengganggu N VII, namun gangguan pendengaran unilateral dapat terjadi
2.2.3. Etiologi
Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara lain akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area
tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.5
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari vertigo:6
1. Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut. 2. Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
3. Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional
4. infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere. 5. peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
6. Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau keduanya.
7. Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack) pada arteri vertebral dan arteri basiler.
Penyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu dari organ vestibuler sampai ke inti nervus VIII sedangkan kelainan sentral dari inti nervus VIII sampai ke korteks. Berbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. Penyebab vertigo serta lokasi lesi:7
Labirin, telinga dalam
- vertigo posisional paroksisimal benigna - pasca trauma
- penyakit menierre - labirinitis (viral, bakteri)
- toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin) - oklusi peredaran darah di labirin
Saraf otak ke VIII
- neuritis iskemik (misalnya pada DM)
- infeksi, inflamasi (misalnya pada sifilis, herpes zoster) - neuritis vestibular
- neuroma akustikus
- tumor lain di sudut serebelo-pontin Telinga luar dan tengah
- Otitis media - Tumor Sentral Supratentorial - Trauma - Epilepsi Infratentorial
Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan hilangnya pendengaran. Obat-obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik
loop, antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung
platina. Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin. Sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik. Antimikroba lain yang dikaitkan dengan gejala vestibuler antara lain sulfonamid, asam nalidiksat, metronidaziol dan minosiklin. Terapi berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi fisik, penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan karena jusrtru menghambat pemulihan fungsi vestibluer. Obat penyekat alfa adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dikacaukan dengan vertigo.8
2.2.4. Klasifikasi
Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular).7
1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara.
Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain :
a. Mabuk gerakan (motion sickness)
Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround) berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca waktu mobil bergerak.
b. Mabuk ruang angkasa (space sickness)
Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness). Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis semisirkularis dan otolit.
c. Vertigo ketinggian (height vertigo)
Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala vegetatif.
2. Patologik :
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi:2
a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum
b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis vestibulocochlear (N. VIII)
Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri cebellar
postero inferior. Pada pasien seperti ini perlu cepat dirujuk dan diinvestigasi. Red
flag pada pasien dengan vertigo meliputi :7
Sakit kepala Gejala neurologis Tanda neurologis
Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar. 7
Tabel 1. Perbedaan umum Vertigo perifer dan Vertigo sentral
Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentral
Lesi Sistem vestibuler (telinga dalam, saraf perifer)
Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang
otak, serebelum) Penyebab Vertigo posisional paroksismal
jinak (BPPV), penyakit meniere, neuronitis vestibuler, labirintis,
neuroma akustik, trauma
iskemik batang otak, vertebrobasiler insufisiensi,
neoplasma, migren basiler
Gejala gangguan SSP
Tidak ada Diantaranya: diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi
motorik, disartria, gangguan serebelar
Masa laten 3-40 detik Tidak ada
Habituasi Ya Tidak
Fatigabel Ya Tidak
Telinga
berdenging dan atau tuli
Kadang-kadang Tidak ada
Nistagmus spontan
+ -
Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah.5
Vertigo perifer memiliki beberapa episode berdasarkan lama waktu berlangsungnya serangan vertigo :9
a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik
Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan.
b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus.
c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit gawat darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.
Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral
Perifer Sentral
Bangkitan vertigo Mendadak Lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala (+) (-)
Gejala otonom (++) (-)
Gangguan pendengaran (+) (-)
Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan nystagmus. Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat bantu seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.
Tabel 3. Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut : No. Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer
1. Arah Berubah-ubah Horizontal /
horizontal rotatoar
2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral
3. Test Posisional - Latensi - Durasi - Intensitas - Sifat Singkat Lama Sedang Susah ditimbulkan Lebih lama Singkat Larut/sedang Mudah ditimbulkan
4. Test dengan rangsang (kursi putar, irigasi telinga)
Dominasi arah jarang ditemukan
5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat
Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Sesuai kejadiannya,
vertigo ada beberapa macam yaitu : Vertigo spontan
Vertigo ini timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul dari penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan endolimfa yang meninggi. Vertigo spontan komponen cepatnya mengarah ke jurusan lirikan kedua bola mata.
Vertigo posisi
Vertigo ini disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semisirkularis oleh debris atau pada kelainan servikal. Debris ialah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semisirkularis.
Vertigo kalori
Vertigo yang dirasakan pada saat pemeriksaan kalori. Vertigo ini penting ditanyakan pada pasien sewaktu tes kalori, supaya ia dapat membandingkan perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. Bila sama, maka keluhan vertigonya adalah betul, sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan vertigo sebelumnya patut diragukan.7
2.2.5. Gejala Klinis
Gejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala primer, sekunder ataupun gejala non spesifik. Gejala primer diakibatkan oleh gangguan pada sensorium. Gejala primer berupa vertigo, impulsion, oscilopsia, ataxia, gejala pendengaran. Vertigo, diartikan sebagai sensasi berputar. Vertigo dapat horizontal, vertical atau rotasi. Vertigo horizontal merupa tipe yang paling
sering, disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam. Jika bersamaan dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi pergerakan dari sisi yang berlawanan dengan komponen lambat. Vertigo vertical jarang terjadi, jika sementara biasanya disebabkan oleh BPPV. Namun jika menetap, biasanya berasal dari sentral dan disertai dengan nistagmus dengan gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi merupakan jenis yang paling jarang ditemukan. Jika sementara biasnaya disebabakan BPPV namun jika menetap disebabakan oleh sentral dan biasanya disertai dengan rotator nistagmus. 10
Impulsi diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskrepsikan sebagai sensais didorong atau diangkat. Sensasi impulse mengindikasi disfungsi apparatus otolitik pada telinga dalam atau proses sentral sinyal otolit 10
Oscilopsia ilusi pergerakan dunia yang dirovokasi dengan pergerakan kepala. Pasien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk membuka kedua matanya. Sedangkan pasien dnegan unilateral vestibular loss akan mengeluh dunia seakan berputar ketika pasien menoleh pada sisi telinga yang mengalami gangguan. 10
Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasanya universal pada pasien dengan vertigo otologik dan sentral.11 Gejala pendengaran biasanya berupa tinnitus, pengurangan pendengaran atau distorsi dan sensasi penuh di telinga.12 Gejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan sensiivitas visual.10
Gejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness. Istilah ini tidak terlalu memiliki makna pada penggunaan biasanya. Jarang digunakan pada pasien dengan disfungsi telinga namun sering digunakan pada pasien vertigo yang berhubungan dengan masalah medik. 10
Suatu informasi penting yang didapatkan dari anamnesis dapat digunakan untuk membedakan perifer atau sentral meliputi:2
Karekteristk dizziness
Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht headness, atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan).
Keparahan
Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya: pada acute
vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam
beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. Sedangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan konstan mungkin memilki penyebab psikologis.3
Onset dan durasi vertigo
Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan, semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kearah vertigo sentral menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular attack. Perbedaan onset dan durasi masing-masing penyebab vertigo dapat dilihat pada table 4. 2
Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap (kecuali pada vertigo sentral yang berasal dari vascular misalnya CVA). Lesi sentral biasanya menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigonya, menyebabkan ketidakseimbangan yang parah, nystagmus murni vertical, horizontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh fiksasi mata pada objek.
Tabel 4. Perbedaan Durasi gejala untuk berbagai Penyebab verigo
Durasi episode Kemungkinan Diagnosis
Beberapa detik
Detik sampai menit
Beberapa menit sampai satu jam
Peripheral cause: unilateral loss of vestibular function; late stages of acute vestibular neuronitis
Benign paroxysmal positional vertigo; perilymphatic fistula
Posterior transient ischemic attack; perilymphatic fistula
Beberapa jam
Beberapa hari
Beberapa minggu
Ménière’s disease; perilymphatic fistula from trauma or surgery; migraine; acoustic neuroma Early acute vestibular neuronitis*; stroke; migraine; multiple sclerosis
Psychogenic
Faktor Pencetus
Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang paling mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas kemungkinan berhubungan dnegan acute vestibular
neutritis atau acute labyrhinti. Faktor yang mencetuskan migraine dapat
menyebabkan vertigo jika pasien vertigo bersamaan dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik. Fistula perimfatik dapat disebabkan oleh trauma baik langsung ataupun barotraumas, mengejan, bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke bawah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s (nistagmus dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu) mengarah kepada penyebab perifer. Stres psikis yang berat dapat menyebabkan vertigo, menanyakan tentang stress psikologis atau psikiatri terutama pada pasien yang pada anamsesis tidak cocok dengan penyebab fisik vertigo manapun. 3
Tabel 5. Perbandingan Faktor Pencetus dari masing-masing penyebab Vertigo
Faktor pencetus Kemungkinan diagnosis
Perubahan posisi kepala
Acute labyrinthitis; benign positional paroxysmal vertigo; cerebellopontine
Episode spontan
Infeksi Viral
Saluran Napas Atas
Stress Immunosuppressi Perubahan pada tekanan telinga, trauma kepala, suara berdenging
Acute vestibular neuronitis; CVD (stroke atau TIA); Ménière’s disease; migraine; multiple sclerosis Acute vestibular neuronitis
Psychiatric or psychological causes; migraine
Herpes zoster oticus
Perilymphatic fistula
Gejala Penyerta
Gejala penyerta berupa penurunan pendengaran, nyeri, mual, muntah dan gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis penyebab vertigo. Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada tulang temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan BPPV.
Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral misalnya penyakit cerebrovascular, neoplasma, atau multiple sklerosis. Pasien denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal
(throbbing, unilateral, kadnag disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. 21-35 persen pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo. 3
Tabel 6. Gejala penyerta untuk berbagai penyebab vertigo Gejala Kemungikanan diagnosis Sensasi penuh di
telinga
Nyeri telinga atau mastoid Kelemahan wajah Temuan defisit neurologis fokal Sakit kepala Tuli
Acoustic neuroma; Ménière’s disease
Acoustic neuroma; acute middle ear disease (e.g., otitis media, herpes zoster oticus)
Acoustic neuroma; herpes zoster oticus
Cerebellopontine angle tumor; cerebrovascular disease; multiple sclerosis (especially findings not explained by single neurologic lesion)
Acoustic neuroma; migraine
Ménière’s disease; perilymphatic fistula; acoustic neuroma; cholesteatoma; otosclerosis; transient ischemic attack or stroke involving anterior inferior cerebellar artery; herpes zoster oticus
Imbalans
Nistagmus
Fonofobia, fotofobia
Tinnitus
Acute vestibular neuronitis (usually moderate); cerebellopontine angle tumor (usually severe)
Peripheral or central vertigo
Migraine
Acute labyrinthitis; acoustic neuroma; Ménière’s disease
2.2.6. Patofisiologi
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan proprioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N.III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik. Reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.9
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian
otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.12
Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan tubuh:
1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah. 2. Teori konflik sensorik
Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatch
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.
