1 BAB I PENDAHULUAN
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal atau global yang berkembang cepat. Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, dengan tanpa penyebab lain selain vaskular1
Stroke sebelumnya dikenal medis sebagai kecelakaan serebrovaskular atau cerebrovascular accident (CVA), adalah kerusakan yang cepat dari fungsi otak akibat gangguan pada suplai darah yang menuju ke otak. Hal ini dapat disebabkan oleh iskemia yang disebabkan oleh penyumbatan (trombosis, emboli arteri), atau perdarahan (kebocoran darah)2
Stroke merupakan 10% penyebab kematian di seluruh dunia dan penyebab keenam dari kecacatan, tanpa penanggulangan dan pencegahan yang tepat stroke dapat menjadi penyebab keempat dari kecacatan pada tahun 2030. Selain itu, satu dari tiga penderita stroke maupun TIA akan mengalami serangan stroke yang lebih berat dan dapat memicu demensia, sehingga pencegahan primer maupun pencegahan sekunder sangat penting. Penatalaksanaan stroke sangat kompleks meliputi fase akut, subakut dan rehabilitasi serta melibatkan berbagai pihak. Berbagai penelitian terus dilakukan untuk mencapai target penyembuhan yang lebih baik, sehingga penatalaksaan stroke akan terus berkembang dari waktu ke waktu.3
Menurut WHO, rehabilitasi ialah semua tindakan yang ditujukan untuk mengurangi dampak disabilitas/handicap, agar memungkinkan penyandang cacat berintegrasi dengan masyarakat. Prinsip rehabilitasi medik pada stroke ialah mengusahakan agar sedapat mungkin pasien tidak bergantung pada orang lain.4 Bagi pasien yang telah mendapat serangan stroke, intervensi rehabilitasi medis sangat penting untuk mengembalikan pasien pada kemandirian mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari tanpa menjadi beban bagi keluarganya.5
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Stroke
Stroke adalah suatu gangguan peredaran darah di otak. Organisasi kesehatan dunia, WHO mendefinisikan stroke sebagai suatu sindrom klinis dengan gangguan fokal atau global dari fungsi otak yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang bertahan lebih dari 24 jam atau lebih atau dapat menyebabkan kematian, dengan penyebab yang tak lain berasal dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan sirkulasi ini dapat disebabkan oleh beberapa patofisiologi, diantaranya trombosis, emboli dan perdarahan.6-8
B. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Stroke Hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak.9 Pembuluh darah yang pecah menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.10
Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.9 Stroke hemoragik terbagi menjadi intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), dan cerebral venous thrombosis.11
2. Stroke Non Hemoragik
Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.10 Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.9 Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.10
3
Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP, juga dikenal sebagai Bamford atau Klasifikasi Oxford) membaginya berdasarkan gejala awal dan episode stroke yaitu total anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI), lacunar infarct (LACI), dan posterior circulation infarct (POCI).12
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologi sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit)
Gangguan neurologi setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.
c. Stroke in Volution (Progressive Stroke)
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanent.9
C. Patogenesis Stroke
1. Stroke Non Hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh trombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area trombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologi fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.9
2. Stroke Hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intrakranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intrakranial yang tidak dapat
4
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan tekanan intra kranial (TIK) yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.9
D. Diagnosis Stroke
Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan fisik dapat membantu menentukan lokasi kerusakan pada otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak.13-14
E. Rehabilitasi Medik pada Stroke
Tujuan rehabilitasi stroke adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsionalnya daripada ke arah memperbaiki defisit neurologisnya, atau mengusahakan agar penderita sejauh mungkin dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional, dan sosial ekonomi dengan baik.15
Menurut definisi WHO, jelaslah bahwa yang ditanggulangi rehabilitasi medik adalah problem fisik dan psikis. Untuk mengatasi problem fisik yang berperan adalah program fisioterapi dan terapi okupasi. Keduanya sebetulnya mempunyai kesamaan dalam sasaran, dengan sedikit perbedaan bahwa terapi okupasi juga melatih aktivitas kehidupan sehari-hari dan melakukan prevokasional untuk mengarahkan pasien pada latihan kerja bila terpaksa alih pekerjaan.4
Program rehabilitasi medik pada penderita stroke15 1. Fase Awal
Tujuannya adalah mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaaan umum memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah proper bed positioning, latihan lingkup gerak sendi (LGS), stimulasi elektrikal dan setelah penderita sadar dimulai penanganan emosional.
5 2. Fase Lanjutan
Tujuannya untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik mobilisasi dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarachnoid mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi:
a. Fisioterapi
i. Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 ke bawah)
ii. Diberikan terapi panas superfisial
iii. Latihan gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari kekuatan otot
iv. Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot v. Latihan fasilitasi atau redukasi otot
vi. Latihan mobilisasi bertahap. b. Okupasi Terapi
Sebagian besar penderita stroke mencapai kemandirian dalam AKS, meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ektremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan, kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.
c. Terapi Bicara
Penderita stroke sering menagalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani oleh speech therapist dengan cara:
i. Latihan pernapasan (pre speech training) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.
ii. Latihan di depan cermin untuk melatih gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.
iii. Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.
iv. Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga. d. Ortotik Prostetik
Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunkan antara lain: tripod, walker, dan wheel chair.
6 e. Psikologi
Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase peyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lain mengalami secara lambat, berhenti pada satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi.
f. Sosial Medik
Pekerjaan sosial medik dapat memulai pekerjaan dengan wawancara keluarga, keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.
7 BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas Nama : Ny. M. M. Umur : 45tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Agama : ISLAM Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bulut Dusun 2. Bolaang Mongondow Tanggal Periksa : 5 Februari 2013
B. Anamnesis
Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Penderita mengalami kelemahan anggota gerak kiri disertai sakit kepala, kejang, muntah sejak 4 hari yang lalu terjadi pada saat penderita baru bangun dari tidur dan hendak mau beraktivitas. Penderita juga mengalami penurunan kesadaran kurang lebih selama 1 jam dan telah dibawa ke RS Kotamobagu pada hari Jumat (1 Februari 2013). Selama di RS Kotamobagu penderita sempat sadar kemudian penderita dirujuk ke RS Prof Kandou karena mengalami penurunan kesadaran kembali. Saat ini kesadaran sudah membaik tapi penderita masih mengalami sakit kepala serta kelemahan anggota gerak kiri. Mulut mencong, bicara pelo, dan gangguan menelan tidak dialami penderita.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi, penyakit gula, jantung, ginjal, tidak diketahui oleh penderita. Kolesterol diketahui setelah masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Keluarga:
8 Riwayat Kebiasaan:
Penderita lebih dominan menggunakan tangan kanan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Penderita biasa mengkonsumsi makanan berlemak. Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Penderita tinggal di rumah papan dengan lantai semen, memiliki 1 kamar mandi dengan WC jongkok. Kamar mandi terletak di dalam rumah. Pasien memiliki seorang suami yang berprofesi sebagai buru tani dan 2 orang anak. Sumber air minum dari sumur dan listrik dari PLN. Biaya perawatan Rumah sakit ditanggung sendiri.
C. Pemeriksaan Fisik Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) Tanda Vital:
Tekanan darah : 130/100 mmHg Nadi : 72 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu badan : 36,4oC Kepala : Bentuk Mesocephal
Mata : Pupil bulat isokor, diamater 3mm/3mm, Refleks cahaya (+/+), Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+), Konjungtiva anemis(-/-),
Sklera ikterus(-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Mencong (-), Bibir sianosis (-), Deviasi lidah ke kanan (-), Deviasi uvula (-)
Telinga : Sekret (-)
Leher : Trakhea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas Jantung Normal
9
Paru-Paru : Inspeksi : Simetris kiri=kanan Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan Perkusi : Sonor kiri=kanan
Auskultasi : Suara Pernapasan Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, Hepar/Lien: tidak teraba Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-), Fraktur (-)
Status Neurologis GCS : E4M6V5
Nn.cranialis : Tidak terdapat paresis
Status Motorik :
Pemeriksaan
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan Normal ↓ Normal ↓
Kekuatan otot 5/5/5/5 4/4/4/4 5/5/5/5 4/4/4/4 Tonus otot Normal Normal Normal Normal Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - - Sensibilitas - Protopatik - Proprioseptik Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
10 Indeks Barthel :
Aktivitas Tingkat Kemandirian Nilai A
Bladder
Kontinensia, tanpa memakai alat bantu
Kadang-kadang ngompol Inkontinensia urin 10 5 0 10 B Bowel
Kontinensia, memasang enema, suppositoria Dibantu Inkontinensia alvi 10 5 0 5 C Toilet
Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mencemari baju). Boleh berpegangan pada bar dinding benda, memakai balpen, dapat meletakkan di kursi dan membersihkan, dibantu hanya
salah satu kegiatan di atas
Dibantu 10 5 5 D Kebersihan diri
Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi termasuk persiapan alat-alat
tersebut Dibantu 5 0 0 E Berpakaian
Tanpa dibantu buka/pakai baju, resleting, ikat tali sepatu, termasuk pakaian khusus, boleh pakaian yang disesuaikan keadaan,
misalnya kancing depan. Dibantu sebagian. Dibantu 10 5 5 F Makan
Tanpa dibantu memakan makanan normal lengkap
Memakai alat-alat makanan. Dibantu sebagian hasil memotong, memoles
mentega
10
11 Dibantu
0
G
Transfer/Berpindah
Dari kursi roda ke tempat duduk/sebaliknya termasuk duduk dan
berbaring tanpa dibantu
Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-langkah di atas
Bantuan mayor secara fisik tetapi dapat duduk dengan tanpa dibantu
Tidak dapat duduk berpindah
15 10 5 0 0 H Mobilitas
Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker.
Mengayuh kursi roda 16m, berkeliling, berputar, berjalan tanpa dibantu.
Menguasai alat bantuannya, berjalan dengan bantuan minor fisik/verbal. Memakai kursi roda dengan dibantu
Imobile 15 10 5 10 I
Naik Turun Tangga
Tanpa dibantu
Dibantu secara fisik/verbal
Dibantu 10 5 0 0 J Mandi
Tanpa dibantu berendam, memakai pancuran Dibantu 5 0 0 TOTAL 100 35
Interpretasi : 35 (Ketergantungan berat)
Referensi : 0-20 : Ketergantungan total 25-45 : Ketergantungan berat 50-75 : Ketergantungan sedang 80-95 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri
12 D. Pemeriksaan Penunjang Leukosit : 7100 /mm3 Eritrosit : 4.87 x 106/mm3 Hemoglobin : 14.0 g/dL Hematokrit : 40.3 % Trombosit : 234 x 103/mm3 GDS : 62 mg/dL GD 2 Jam PP : 65 mg/dL Cr : 0.5 mg/dL Ur : 22 mg/dL Total Cholesterol : 205 mg/dL HDL Cholesterol : 45 mg/dL LDL Cholesterol : 140 mg/dL Protein Total : 6.4 g/dL Albumin : 4.1g/dL Globulin : 2.3 g/dL E. Resume
Perempuan umur 45 tahun, mengalami kelemahan anggota gerak kiri disertai sakit kepala, kejang, muntah sejak 4 hari yang lalu terjadi pada saat penderita baru bangun dari tidur dan hendak mau beraktivitas. Penderita juga mengalami penurunan kesadaran kurang lebih selama 1 jam dan telah dibawa ke RS Kotamobagu pada hari Jumat (1 Februari 2013). Penderita dirujuk ke RS Prof Kandou karena mengalami penurunan kesadaran kembali. Saat ini kesadaran sudah membaik tapi penderita masih mengalami sakit kepala serta kelemahan anggota gerak kiri. Riwayat penyakit dahulu tidak diketahui penderita.
Keadaan umum penderita sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/100 mmHg, nadi 72 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,4 oC. Pemeriksaan motorik penurunan gerakan extremitas superior dan inferior sinistra yaitu (4/4/4/4).
F. Diagnosis
Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra
Diagnosa topis : Lesi subkortikal
13
Fungsional : Gangguan aktivitas sehari-hari dalam hal toileting, kebersihan diri, berpakaian, makan, berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi.
G. Problem Rehabilitasi Medik
1. Kelemahan anggota gerak kiri
2. Gangguan mobilisasi, transfer, dan ambulasi
3. Gangguan aktivitas sehari-hari dalam hal toileting, kebersihan diri, berpakaian, makan, berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi.
H. Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
a. Evaluasi
- Kontak pengertian dan pemahaman baik
- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior dan inferior sinistra (4/4/4/4)
- Gangguan mobilisasi, transfer dan ambulasi
- Gangguan aktifitas sehari-hari
b. Program
- Breathing exercise
- Alih baring tiap 2 jam
- Proper bed positioning
- Latihan lingkup gerak sendi aktif dengan tahanan ekstremitas superior dan inferior sinistra
14 2. Okupasi Terapi
a. Evaluasi
- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior dan inferior sinistra (4/4/4/4)
- Gangguan aktifitas sehari-hari dalam hal toileting, kebersihan diri, berpakaian, makan, berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi
b. Program
- Latihan peningkatan aktifitas sehari-hari dengan keterampilan
- Latihan motorik kasar, seperti duduk, berdiri, dan berjalan
- Latihan motorik halus, seperti mengambil pulpen, menulis, dan melukis
3. Ortotik Prostetik
a. Evaluasi
- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior dan inferior sinistra (4/4/4/4)
- Penderita harus dibantu saat berjalan.
b. Program
- Rencana penggunaan tripod
4. Speech Therapy
a. Evaluasi
- Tidak ditemukan gangguan bicara dan gangguan menelan
b. Program
15 5. Psikologi
a. Evaluasi
- Kecemasan penderita dan keluarga penderita terhadap penyakit yang dialami penderita
b. Program
- Dukungan mental untuk penderita dan keluarga
6. Sosial Medik
a. Evaluasi
- Penderita tidak memiliki perkerjaan
- Suami penderita berprofesi sebagai buruh tani - Biaya rumah sakit ditanggung sendiri
b. Program
- Menganjurkan pengurusan JAMKESMAS untuk biaya perawatan
- Edukasi tentang pentingnya pengobatan teratur
I. Prognosis
Ad vitam :dubia ad bonam
Ad fungtionam :dubia ad bonam
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Ginsberg Lionel. Lectures Notes: Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.
2. Sims, N. R., Muyderman, H. Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke. Biochimica et Biophysica Acta. September 2009
3. Arofah AN. Penatalaksanaan Stroke Trombotik: Peluang Peningkatan Prognosis Pasien. Jurnal Saintike Medika 2011; 7: 14.
4. Angliadi LS, dkk. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. 2006
5. Wirawan RP. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah Kedokteran Indonesia, Februari 2009; 59: 2.
6. Lumbantobing SM. Stroke: Bencana peredaran darah di otak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003
7. Kwan J. Clinical epidemiology of stroke. CME Journal of Geriartric Medicine 2001; 3(3): 94-98
8. Becker J. Ischemic Stroke. Diunduh dari http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC558.HTM Diakses pada5 Februari 2013
9. Misbach, J., Kalim, H. Stroke Pembunuh No 3 di Indonesia. http://medicastore.com/stroke/Stroke_Pembunuh_No_3_di_Indonesia.phpDia kses pada 5 Februari 2013
10. Senelick, R. C., Rossi, Peter, W., Dougherty, Karla. Living with Stroke: A Guide for Families. Chicago: Contemporary Books. 1994.
11. Amarenco, P., Bogousslavsky, J., Caplan, L.R., Donnan, G.A., Hennerici, M.G. Classification of stroke subtypes. Department of Neurology and Stroke Center, INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Bichat University Hospital;.Diakses pada 5 Februari 2013.
12. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 2008.
17
13. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, 3 th ed.Appleton and Lange. Stanford ; 1996
14. Misbach, J., Kalim, H. Membaca Gejala Stroke. http://medicastore.com/stroke/Membaca_Gejala_Stroke.php Diakses pada 5 Februari 2013
15. Tim Penyusun. Stroke Update. Manado: Bagian/SMF Saraf FK UNSRAT/RSU Prof. Dr. R. D. Kandou. 2001
