Laporan Kasus Stroke Iskemik

1 BAB I LAPORAN KASUS Identitas pasien No.rekam medis : - Nama : Ny.Sukarmi

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 65 tahun

Agama :Islam

Satatus pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan Tanggal masuk RS : 02 Juli 2015

Tanggal pemeriksaan : 03 Juli 2015

Ruang perawatan : Wijaya Kusuma C1

Anamnesis

Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015

Keluhan utama

Anggota gerak kanan berat

Keluhan tambahan

 Kesemutan badan sebelah kanan  Bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IRD mengeluh anggota gerak kanan (tangan kanan dan kaki kanan) terasa berat secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai dengan bicara pelo/cadel. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terus-menerus dan

2 disertai baal/kesemutan tubuh sebelah kanan. Sejak keluhan dirasakan, pasien belum berobat atau memeriksakan diri.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat sakit serupa disangkal

 Riwayat hipertensi selama 3 tahun kontrol tidak rutin  Riwayat diabetes disangkal

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat perawatan dirumah sakit disangkal Riwayat penyakit keluarga

Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit jantung pada bapak pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Riwayat pengobatan dan alergi  Alergi obat (-)

 Asma (-) Riwayat kebiasaan

 Pola makan teratur 3x sehari

 Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan bersantan

 Kebiasaan olahraga (-) PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 03 Juli 2015 Keadaan umum : BAIK

Vital sign

TD : 140/90 mmhg Nadi : 80x/menit Rr : 20x/menit

3 Suhu : 36.5oC

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat bekas luka/massa

Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret. Mulut : Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula deviasi ke

kiri.

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran timpani intak, tidak hiperemis.

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah bening (-), bruit -/-

Thoraks:

Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis

Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :

Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-)

Abdomen :

Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar Perkusi : timpani

Auskultasi : BU normal

Ekstremitas : Akral dingin,tidak ada deformitas

STATUS NEUROLOGIS GCS : E4 V5 M6

4 Pupil

Tanda rangsang meningeal

kanan Kiri Kaku kuduk - Brudzinky 1 - - Laseque - - Kernig - - Brudzinsky 2 - - Saraf kranial Kanan Kiri N.I + + N.II

Visus Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.III

M.rectus medius Normal Normal

M.rectus superior Normal Normal

kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3mm

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung

5

M.rectus inferior Normal Normal

M.Obliqus inferior Normal Normal

M.levator palpebra Normal Normal

M.obliqus superior Normal Normal

N.IV Normal Normal

N.VI Normal Normal

N.V

Sensorik V1 V2 V3

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Motorik Normal Normal

N.VII

Sensorik Menurun pada wajah sebelah kanan Motorik Lidah deviasi ke kiri

N.VIII Tidak dilakukan

Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Cochlearis Rhinne Weber Swabach N.IX & N.X

Arcus faring Tidak dilakukan Gag refleks Tidak dilakukan Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan N.XI M.sternocleidomastoideus M.trapezius

6 N.XII Lidah deviasi ke kiri, dan tidak ada atrofi,

pelo/cadel Motorik Kanan Kiri Kekuatan Ekstremitas atas 2222 5555 Ekstremitas bawah 2222 5555 Tonus

Ekstermitas atas Hipotonus Normotonus

Ekstremitas bawah Hipotonus Normotonus

Trofi

Ekstremitas atas Normotrofi Normotrofi

Ekstremitas bawah Normotrofi Normotrofi

Refleks Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles Menurun Menurun Menurun Negatif Negatif Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Patologis Hoffmann-tromner Babinski Negatif Negatif Negatif Negatif Sensorik Kanan Kiri Raba halus

7 Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia Nyeri

Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia

Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia Suhu

Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia

Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia

Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Proprioseptif (Tidak dilakukan) Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Otonom Alvi Normal Uri Normal Hidrosis Normal

Gait dan kordinasi

Kanan Kiri

Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Tes jari- hidung Tidak dilakukan Tes tumit- lutut Tidak dilakukan

8 Pemeriksaan penunjang

 CT Scan Kepala Hasil CT Scan : Intra Cerebral Infark

9

10 Resume

Pasien Perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan anggota gerak dextra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit disertai pelo dan terasa kesemutan anggota gerak dekstra. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan tidak rutin kontrol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemiparesis dextra dengan kekuatan motorik atas 2222/5555, motoric bawah 2222/5555. Refleks patologis tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan hemihipoestesi dextra. Kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII. Hasil ct-scan 4 Juli 2015 didapatkan bacaan: Intra Cerebral Infark

Diagnosis kerja

Diagnosis klinik : Hemiparesis dextra, hemihipoestesi dextra, paresis N VII dan N XII

Diagnosis topis : Invark Intraserebral Sinistra Diagnosis etiologis : CVA Infark

Tatalaksana

Non medikamentosa :

1. Tirah baring.

2. Diet lunak tinggi serat. 3. Fisioterapi. Medikamentosa : 1. Infus PZ 500 cc/hari 2. Injeksi citicolin 2x500 3. Neurociti 500 4. Piracetam 5. Neurosanbe

11 Follow up harian Tgl S O A P 3/07 Tangan dan kaki kanan masih berat Td:150/80 mmHg Nadi: 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36oc GCS 456 Paresis N VII, N XII dex Motorik 2222 5555 2222 5555 Hemihipoestesi dex Klinis neurologis mulai membaik Terapi  Citicolin  Infus PZ  Neuciti  Piracetam  Neurosanbe Saran : CT-scan Kepala 4/07 Tangan dan kaki masih berat, tapi sudah lebih baik dari sebelumnya Td: 140/90 Nadi: 80x.menit RR: 20x/menit Suhu: 36.6oC GCS 456 Paresis N VII, N XII dex Motorik 2222 5555 2222 5555 Hemihipoestesi dex Klinis neurologis membaik Terapi  Citicolin  Infus PZ  Neuciti  Piracetam  Neurosanbe CT-scan: Infark intraserebral sinistra 6/07 Tangan dan kaki kanan masih terasa berat, tetapi GCS 456 Paresis N XII Motorik 4444 5555 Klinis neurologis membaik Terapi  Citicolin  Infus PZ  Neuciti

12 lebih baik dari

sebelumnya Td: 130/80 4444 5555  Piracetam  Neurosanbe CT-scan: Infark intraserebral sinistra

13 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE ISKEMIK

Pendahuluan

Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.

Etiologi

Stroke non Hemoragik dapat dosebabkan oleh : 1. Trombosis otak

2. Emboli otak

14 Trombosis otak/Kelainan vaskuler

Sebagian kasus Stroke non Hemoragik disebabkan oleh trombosis otak ( 75% – 80%). Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi karena proses okulasi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih.

Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen pembuluh darah (stenosis) dan kemudian dapat berkembang menjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark

Faktor resiko yang memegang peranan terjadinya aterosklerosis adalah : 1. Hipertensi 2. DM 3. Hiperlipidemi 4. Hiperurucemia 5. Merokok 6. Stress 7. Kurang gerak 8. hipotiroid

Emboli otak/Kelainan jantung

Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah.

Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler antara lain :

1. Fibrilasi atrial

2. Penyakit katub jantung 3. Infark miokard

4. Penyakit jantung rematik

5. Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah besar intra / ekstra kranial

15 Pengurangan perfusi sistemik umum

Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Hal ini dapat disebabkan karena :

1. Kegagalan pompa jantung 2. Proses perdarahan yang masif 3. Hipovolemik

Patofisiologi stroke infark akut

Pada dasarnya Stroke Iskemik akut meliputi dua proses yang saling terkait, yaitu :

1. Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang. 2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga

terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain.

Manifestasi Klinis menurut Banford

Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan menurut Banford :

16 TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)

 Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi)

 Hemianopia ( kolateral sisi lesi)

Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial, hemineglect, agnosia, apraxia.

PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct)

1. Defisit motorik / sensorik + hemianopia

2. Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur 3. Gejala fungsi luhur + hemianopia

4. Defisit motorik / sensorik murni 5. Gangguan fungsi luhur saja

LACI ( lacunar Cerebral Infarction)

1. Tidak ada defisit visual

2. Tidak ada gangguan fungsi luhur 3. Tidak ada gangguan fungsi batang otak

4. Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil  Pure motor stroke

 Pure sensory stroke  Ataksik hemiparesis POCI ( Posterior Circulation Infarct)

1. Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan motorik . sensorik kontralateral

2. Gangguan motorik / sensorik bilateral

17 4. Disfungsi serebral

5. Isolated hemianopia atau buta kortikal

Diagnosis

Penegakan diagnosis stroke melalui :

1. Anamnesis, menggali riwayat keluhan dan sejarah kesehatan pasien

2. Pemeriksaan klinis umu dan neurologis

3. Pemeriksaan lanjutan guna menegakkan diagnosis : 1. Arteriografi

2. CT scan 3. MRI

Tatalaksana

Penatalaksanaan atau manajemen stroke terdiri dari beberapa fase yang saling berkaitan dan berurutan yaitu

1. Manajemen umum pada stroke fase akut

 Menstabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC

 Mencegah infeksi sekunder terutama pada traktus respiratorius dan traktus urinarius

 Menjamin nutrisi, cairan, dan elektrolit yang stabil dan optimal

 Mencegah dekubitus, DVT dan stres ulcer

 Menilai kemampuan menelan penderita untuk menentukan apakah dapat diberikan makanan peroral atau dengan NGT

2. Terapi spesifik pada stroke akut Terapi pada stroke iskemik

 Terapi reperfusi : hemoreologi, antikoagulan, trombolitik, antiplatelet

18

 Obat-obatan

3. Rehabilitasi dan perawatan lanjutan

1. Koordinasi rencana terapi multidisipliner untuk meningkatkan kemampuan fungsional penderita

2. Edukasi pada penderita dan keluarga

3. Penilaian peralatan / perlengkapan adaptasi yang tepat untuk mobilisasi dan ADL

4. Konseling psikososial 5. Prevensi stroke ulang

6. Prevensi dan terapi komorbiditas 7. Reintegrasi vokasional dan komunitas

8. Evaluasi pilihan paling aman yang memungkinkan pasien untuk kembali ke tingkat kemandirian dalam lingkungan aman. Melalui :

 evaluasi neuromuskuloskleletal  evaluasi medik umum

 evaluasi fungsional  evaluasi psikososial Prognosis

Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 % meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 % meninggal.

2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka – angka kematian meningkat tajam.

3. Jenis kelamin: laki – laki lebih banyak (16 %) yang meninggal dari pada perempuan (39 %).

4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek. 5. Lain – lain: cepat dan tepatnya pertolongan

19 Kepustakaan

1. Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104.

2. Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948.