TRAVEL GUARD STUDENT ASSIST

(1)

PT AIG Insurance Indonesia Travel Guard Student Assist 1 of 22

TRAVEL GUARD STUDENT ASSIST

SCHEDULE OF BENEFITS / DAFTAR SANTUNAN

SCHEDULE OF BENEFITS / DAFTAR

SANTUNAN

Short-Term

Studying Plan

(in IDR)

Long-Term Studying Plan

(in IDR)

Basic Plan

Premier Plan

1 Study Interruption / Pemutusan Sementara

Studi

24,000,000

72,000,000

120,000,000

2 Medical / Biaya Pengobatan

Excess per Claim / Resiko Sendiri : IDR

1,200,000

600,000,000

(Optional /

Tambahan)

1,200,000,000

(Optional /

Tambahan)

3 Compassionate Visit / Kunjungan Perjalanan

48,000,000

72,000,000

4 Medical Evacuation & Repatriation of

Remains / Biaya Evakuasi dan Pemulangan

Jenazah

1,200,000,000

2,400,000,000

5 Personal Accident / Kecelakaan Diri

600,000,000

1,200,000,000

6 Felonious Assault / Penyerangan dengan

Kekerasan

(resulting in Accidental Death & Disablement

/ berakibat Kematian karena Kecelakaan &

atau Kehilangan anggota badan) – In addition

to basic Personal Accident / Ditambah

Manfaat Kecelakaan Diri

300,000,000

600,000,000

7 Lost Luggage & Personal Effects /

Kehilangan Bagasi dan Harta Benda

(Register with Common Carrier / Terdaftar

dengan Penerbangan Umum)

Maximum Limit per Article/Pair/Set / Batas

Maksimum untuk Barang/Pasangan/Sepasang

Excess per Claim / Resiko Sendiri : IDR

600,000

6,000,000

2,400,000 per

item or set/

artikel atau

pasang

6,000,000

2,400,000 per

item or set/

artikel atau

pasang

12,000,000

4,800,000 per

item or set/

artikel atau

pasang

8 Personal Liability Abroad / Kewajiban

Perorangan di Luar Negeri

1,200,000,000

1,800,000,000

Free 24 Hours Emergency Assistance Centre

Worldwide / Bantuan Darurat 24 jam di

Seluruh Dunia

Included /

Termasuk

Included /

Termasuk

Included /

Termasuk

(2)

PT AIG Insurance Indonesia (“Insurer”) agrees to insure the person(s) named in the Policy (“Insured”) against loss covered by this Policy subject to and in accordance with the exclusions, limitations, provisions and terms described herein.

This insurance protection for the Insured applies only to loss as described and defined in Sections 1 to 8 of this Policy incurred during the stated period of journey outside Indonesia (international travel).

PERIOD OF COVERAGE

Effective Date of Policy/Policy Period:

Period of coverage will begin at 00:00 a.m., West Indonesia Standard Time at the place where this Policy is issued and countersigned on any of the following date:

1. The Insured’s departure from their Home Country; or

2. The date when the application form and full payment of premium are received by the Insurer or its designated representative; or

3. The date requested on the application form.

Expiration Date of Insurance

Coverage will end at 00:00 a.m., West Indonesia Standard Time at the place where this Policy is issued and countersigned, on any of the following date:

1. The Insured’s permanent return to their Home Country; or

2. The date the Insured ceases to be an Eligible Person; or

3. The expiration date as stated in the application form.

Effective Date and Expiration Date of the insurance as defined in this provision shall be referred to as “Period of Coverage”.

The minimum initial Period of Coverage shall be for 1 (one) month. Coverage is renewable when the initial Period of Coverage is between 6 (six) months or 5 (five) years. Coverage may also renewed for up to 12 (twelve) months at a time to a maximum of 5 (five) years at the premium rate in force at the time of renewal. The Insurer must be contacted if the initial Period of Coverage is less than 6 (six) months and there is a need to extend the term.

PT AIG Insurance Indonesia (“Penanggung”) setuju untuk menanggung orang(-orang) yang disebutkan dalam Polis ini (“Tertanggung”) atas kerugian yang dijamin oleh Polis ini, dengan berdasarkan serta tunduk pada pengecualian, pembatasan, ketentuan-ketentuan serta persyaratan berikut ini.

Perlindungan asuransi kepada Tertanggung berlaku untuk kerugian yang diuraikan dan ditetapkan dalam Bagian 1-8 dalam Polis ini yang timbul di dalam masa perjalanan yang disebutkan di luar wilayah Indonesia (perjalanan internasional).

JANGKA WAKTU PERTANGGUNGAN Tanggal Mulai Berlakunya Polis/Periode Polis:

Jangka waktu pertanggungan akan dimulai pada pukul 00.00 Waktu Indonesia Bagian Barat di mana Polis diterbitkan dan ditandatangani, pada salah satu tanggal berikut ini:

1. Keberangkatan Tertanggung dari Negara Asalnya; atau

2. Tanggal di mana formulir permohonan dan pembayaran premi penuh telah diterima oleh Penanggung atau wakilnya yang ditunjuk; atau 3. Tanggal yang diminta pada formulir permohonan.

Tanggal Berakhirnya Asuransi

Pertanggungan akan berakhir pada pukul 00.00 Waktu Indonesia Bagian Barat setempat di mana Polis diterbitkan dan ditandatangani, pada salah satu tanggal berikut ini:

1. Tertanggung kembali secara permanen ke Negara Asalnya; atau

2. Tanggal di mana Tertanggung berhenti menjadi Orang yang Berhak; atau

3. Tanggal berakhir sebagaimana yang sebutkan di dalam formulir permohonan.

Tanggal Berlaku dan Tanggal Berakhir asuransi sebagaimana didefinisikan dalam ketentuan ini disebut sebagai “Jangka Waktu Pertanggungan”.

Jangka Waktu Pertanggungan awal minimum adalah untuk 1 (satu) bulan. Pertanggungan dapat diperbarui apabila Jangka Waktu Pertanggungan awal adalah 6 (enam) bulan atau 5 (lima) tahun. Pertanggungan dapat juga diperbarui sampai dengan 12 (dua belas) bulan pada waktu yang sama untuk jangka waktu maksimum sampai 5 (lima) tahun, dengan nilai premi yang berlaku pada saat pembaruan. Penanggung harus dihubungi pada saat Jangka Waktu Pertanggungan awal kurang dari 6 (enam) bulan apabila Jangka Waktu Pertanggungan akan diperpanjang.

(3)

DEFINITIONS

1. “EMERGENCY ASSISTANCE” means 24 hours Emergency Assistance or its authorized representatives.

2. “Common Carrier” means any land, water, or air conveyance operated under a valid license for the transportation of fare paying passengers.

3. “Criminal Act of Violence” includes theft, hijacking, assault and battery, sniping, murder or civil disturbance.

4. “Eligible Person” means individual, between 12 (twelve) and 45 (forty five) years of age, who is enrolled and attending a registered and accredited educational institution for higher learning, outside of his/her Home Country, on a Full-Time Basis.

5. “Felonious Assault” means any willfull or unlawful

use of force upon the Insured that is a felony or a misdemeanor in the jurisdiction in which it occurs and which results bodily harm to the Insured.

6. “Full Time Basis” shall mean an individual who is taking on a minimum of 15 (fifteen) class credits per semester.

7. “Hospital” shall mean, unless otherwise stated, a hospital (other than an institution for the aged, chronically ill or convalescent, resting or nursing homes) operated pursuant to law for the care and treatment of sick or injured persons with organized 24-hour facilities for diagnosis and surgery and having nursing services and medical supervision.

8. “Home Country” shall mean any country in which the Insured is normally residing or in which the Insured resides for at least 6 (six) months in a calendar year.

9. “Immediate Family Member” refers to the Insured’s spouse, child(-ren), parent, brother, sister, parent-in-law, or grandparent.

10. “Injury” shall mean bodily injury caused solely and directly by violent, accidental, external, and visible means occurring while this Policy is in force and resulting directly and independently of all other causes in loss covered by this Policy.

DEFINISI-DEFINISI

1. “EMERGENCY ASSISTANCE” adalah Layanan Bantuan Darurat 24 jam atau salah satu wakilnya yang diberi wewenang.

2. “Pengangkut Umum” adalah setiap pengantar melalui darat, air atau udara yang dioperasikan dengan izin yang berlaku untuk transportasi penumpang yang membayar.

3. “Tindakan Pidana Kekerasan” termasuk pencurian, pembajakan, penyerangan dan pemukulan, penembakan, pembunuhan atau gangguan sipil.

4. “Orang Yang Berhak” berarti setiap perorangan, berumur antara 12 (dua belas) dan 45 (empat puluh lima) tahun, yang terdaftar serta mengikuti suatu lembaga pendidikan yang terdaftar dan terakreditasi untuk pendidikan lanjut, di luar Negara Asalnya, secara Penuh Waktu.

5. “Penyerangan dengan Kekerasan” berarti setiap

penggunaan kekerasan dengan sengaja atau melawan hukum terhadap Tertanggung yang merupakan suatu kejahatan atau kesalahan dalam bertindak di daerah hukum di mana hal tersebut terjadi dan yang mengakibatkan luka badan terhadap Tertanggung.

6. “Penuh Waktu” berarti seseorang yang mengikuti sekurang-kurangnya 15 (limabelas) kelas kredit per semester.

7. “Rumah Sakit” berarti, kecuali apabila dituliskan lain, suatu rumah sakit (selain suatu lembaga untuk usia lanjut, Sakit menahun atau tempat pemulihan, beristirahat atau perawatan) yang diselenggarakan sesuai dengan undang-undang untuk memelihara serta merawat orang-orang sakit atau luka dengan fasilitas yang diperuntukkan bagi membuat diagnosis dan pembedahan serta memuliki pelayanan perawatan dan pengawasan medis selama 24 jam.

8. “Negara Asal” berarti setiap negara yang biasanya menjadi negara di mana Tertanggung biasanya tinggal atau di mana Tertanggung berada sekurang-kurangnya selama 6 (enam) bulan dalam satu tahun takwim.

9. “Anggota Keluarga Dekat” menunjuk pada istri/suami, anak(-anak), orang tua, kakak/adik, mertua, atau kakek/nenek Tertanggung.

10. “Luka Badan” berarti luka badan yang disebabkan oleh suatu kejadian yang terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa disengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, yang terjadi dalam masa berlakunya Polis ini dan yang merupakan penyebab satu-satunya dan berdiri sendiri terlepas dari sebab-sebab lain, langsung dan utama, dari kerugian yang ditanggung oleh Polis ini.

(4)

11. “Qualified Medical Practitioner” shall mean a licenced doctor of western medicine or licensed osteopathy doctor or a licensed surgeon in accordance with the laws of the state where such professional services are performed; however, such definition will exclude chiropractors and physiotherapists (in countries other than the United States of America). Qualified Medical Practitioners referred to herein shall not include the Insured or its Immediate Family Member.

12. “Sickness” means sickness or disease of any kind contracted and commencing after the effective date of this Policy and causing loss covered by this Policy.

13. “Terminal Sickness” shall mean that the Insured must be suffering from a condition, which in the opinion of Qualified Medical Practitioner is highly likely to lead to death within 12 (twelve) months.

14. “Tuition” includes all legally required university registration fees, costs for required courses (and any applicable laboratory fees for participation in said courses, exclusive of any extra-circular course fees), and any costs for the use of facilities for attending said courses. For the purpose of this definition, costs associated with room and board and/or text-books (whether required or not) are not covered.

SECTION 1 – TEMPORARY STUDY INTERRUPTION

In the event that the Insured:

(a) is required to be hospitalized for more than 1 (one) consecutive month resulting from either a covered Accident or Sickness; or

(b) suffers from a Terminal Sickness; or (c) must be medically repatriated; or

(d) there is a death of an Immediate Family Member;

which prohibits the Insured from continuing his/her studies for the remaining part of a school semester for which Tuition has been paid, hence the Insurer shall reimburse the Insured the non-refundable Tuition which has already been advanced to the educational institution provided that the educational institution is accredited by the local government where the Insured is studying.

In the event of a claim, only the figures shown on an official invoices(s) from the educational institution for payment of said Tuition, shall be used as the basis for

11. “Praktisi Medis Berkualifikasi” berarti seorang dokter dari ahli pengobatan barat atau dokter

osteopathy dengan izin memberikan pelayanan

medis atau ahli bedah yang memiliki ijin untuk melakukan pembedahan sesuai dengan undang-undang dari negara dimana pelayanan _ystem_ional tersebut dilaksanakan; akan tetapi, pengertian tersebut tidak termasuk chiropractors dan ahli fisioterapi (di negara lain selain Amerika Serikat). Praktisi Medis Berkualifikasi yang dimaksud disini tidak termasuk Tertanggung ataupun Anggota Keluarga Langsung.

12. “Sakit” berarti segala macam penyakit yang tertular dan dimulai setelah tanggal berlakunya Polis ini serta merupakan penyebab dari kerugian yang dijamin oleh Polis ini.

13. “Penyakit Mematikan” berarti bahwa Tertanggung menderita suatu keadaan, yang menurut pendapat dari Praktisi Medis Berkualifikasi memiliki kemungkinan tinggi akan berakhir dengan kematian dalam waktu 12 (dua belas) bulan.

14. “Biaya Perkuliahan” mencakup semua biaya pendaftaran universitas yang diharuskan, biaya untuk mata kuliah yang diwajibkan (dan setiap biaya laboratorium yang berlaku untuk ikut serta dalam mata kuliah tersebut, tidak termasuk setiap biaya mata kuliah ekstrakurikuler) dan setiap biaya untuk penggunaan fasilitas untuk menghadiri mata kuliah-mata kuliah tersebut. Untuk keperluan definisi ini, biaya yang berhubungan dengan biaya kamar dan tempat tidur dan/atau buku-buku pelajaran (baik yang diperlukan atau tidak) tidak ditanggung.

BAGIAN 1 – GANGGUAN STUDI SEMENTARA

Dalam hal Tertanggung:

(a) perlu dirawat di Rumah Sakit selama lebih dari 1 (satu) bulan berturut-turut sebagai akibat dari suatu Kecelakaan atau Sakit yang dijamin; atau

(b) menderita Penyakit Mematikan; atau (c) harus mengalami repatriasi medis; atau

(d) ada seorang Anggota Keluarga Langsung meninggal dunia;

melarang Tertanggung untuk melanjutkan studinya untuk sisa semester dimana Biaya Perkuliahan telah dibayarkan, maka Penanggung akan memberi penggantian kepada Tertanggung atas Biaya perkuliahan yang tidak dapat dikembalikan dan yang telah dibayar di muka kepada lembaga pendidikan asalkan lembaga pendidikan tersebut diakreditasi oleh pemerintahan setempat dimana Tertanggung belajar.

Dalam hal terjadinya suatu klaim, hanya angka yang tertulis pada tagihan(-tagihan) resmi dari lembaga pendidikan untuk pembayaran Biaya Perkuliahan

(5)

calculating any reimbursement. In no event shall the reimbursement paid by the Insurer exceeding the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy.

SECTION 2 – MEDICAL

(Optional Benefit for Long-Term Coverage)

In consideration of the payment of an additional premium, the Insurer will pay the benefits as defined in this Section, with respect to covered expenses as defined herein below resulting from a Disablement. Coverage is limited to covered expenses incurred subject to the limitations contained in this Section, under the title Exclusions.

“Disablement” as used with respect to medical expenses shall mean Sickness or an Injury arising from Accident which requires medical treatment from Qualified Medical Practitioner. All Injury sustained in any one Accident shall be considered one Disablement. All body disorders existing simultaneously which are due to the same or related causes shall be considered one Disablement. If a Disablement is due to causes, which are the same or related to the cause of a prior Disablement (including complications arising there from), the Disablement shall be considered a continuation of the prior Disablement and not a separate Disablement.

Medical treatment of a Disablement must occur with 60 (sixty) days of the Accident or Sickness.

Excess of a IDR 1,200,000 (one million two hundred thousand Rupiah) per claim will apply. The excess amount consists of covered expenses which would otherwise be payable under this Policy. This expense must be borne by the Insured.

In no event shall the Insurer’s maximum liability exceed the maximum stated in the Schedule of Benefits of this Policy with regards to covered expenses during any one period of individual coverage.

Scope of Coverage

For the purpose of this Section, only such expenses incurred as the result of and within 365 (three hundred sixty five) days of a Disablement, which are specifically enumerated in the following list of charges, and which are not excluded in this Section, under the title Exclusions, shall be considered as covered expenses:

1. Charges made by a Hospital for room and board, floor nursing and other services exclusive of charges for professional service and with the exception of personal services of non-medical nature; provided, however, that expenses do not exceed the Hospital’s average charge for semi private room and board accommodation, or intensive care when medically

tersebut yang akan digunakan sebagai dasar untuk menghitung setiap ganti rugi. Pembayaran ganti rugi yang dibayarkan oleh Penanggung tidak akan pernah melebihi jumlah maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini.

BAGIAN 2 –PENGOBATAN

(Manfaat Pilihan untuk Jaminan Jangka Panjang)

Dengan pertimbangan pembayaran untuk suatu premi tambahan, Penanggung akan membayarkan manfaat-manfaat sebagaimana didefinisikan dalam Bagian ini, berkenaan dengan biaya-biaya yang dijamin sebagaimana diuraikan di Polis ini yang diakibatkan oleh suatu Cacat. Jaminan dibatasi untuk pengeluaran biaya-biaya yang dijamin dengan tunduk pada batas-batas yang terdapat dalam Bagian ini, berdasarkan Pengecualian. “Cacat” sebagaimana digunakan berkaitan dengan biaya medis berarti Sakit atau Luka Badan karena Kecelakaan yang mengharuskan adanya perawatan medis dari Praktisi Medis Berkualifikasi. Semua Luka Badan yang diderita dalam setiap satu Kecelakaan akan dianggap sebagai satu Cacat. Seluruh ketidakberaturan badan yang terjadi secara bersamaan dan disebabkan oleh penyebab yang sama atau berkaitan akan dianggap sebagai satu Cacat. Jika suatu Cacat terjadi karena penyebab-penyebab yang sama atau berkaitan dengan penyebab-penyebab dari suatu Cacat sebelumnya (termasuk komplikasi yang timbul daripadanya), Cacat tersebut akan dianggap sebagai lanjutan dari Cacat sebelumnya dan bukan suatu Cacat yang berbeda.

Perawatan medis untuk suatu Cacat harus dilakukan dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak Kecelakaan atau Sakit.

Kelebihan dari IDR 1,200,000 (satu juta dua ratus ribu Rupiah) untuk setiap klaim akan berlaku. Jumlah kelebihan terdiri dari biaya-biaya yang dijamin yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini. Biaya ini harus ditanggung oleh Tertanggung.

Dalam segala hal tanggung jawab maksimum Penanggung tidak akan melebihi maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dalam Polis ini sehubungan dengan biaya-biaya yang dijamin setiap suatu jangka waktu dari jaminan perorangan.

Ruang Lingkup Jaminan

Untuk maksud Bagian ini, hanya biaya-biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dari dan dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah timbulnya Cacat, yang secara khusus diperincikan di dalam daftar biaya berikut ini, dan yang tidak dikecualikan dalam Bagian ini, pada bagian Pengecualian, akan dianggap sebagai biaya-biaya yang dipertanggungkan;

1. Ongkos yang dikenakan oleh Rumah Sakit untuk kamar dan makan, perawatan di kamar dan pelayanan lain, tidak termasuk biaya untuk layanan profesional yang bersifat non-medis; akan tetapi dengan ketentuan, bahwa biaya-biaya tidak melebihi harga rata-rata Rumah Sakit untuk akomodasi semi-pribadi, atau perawatan intensif apabila diperlukan secara

(6)

necessary;

2. Charge made for diagnosis, treatment, and surgery by a Qualified Medical Practitioner;

3. Charge made for the cost and administration of

anesthetics;

.

4. Charge for medication, x-ray services, laboratory tests and services, the use of radium and radioactive isotopes, oxygen, blood transfusion, iron lungs and medical treatment;

5. Charge for physiotherapy, if recommended by a Qualified Medical Practitioner for the treatment of a specific Disablement and administered by a licensed

physiotherapist

6.

Dressing and medicines that can only be

obtained upon a written prescription of a

Qualified Medical Practitioner;

7. Home Country Expenses: Coverage is provided during visits to the Insured’s Home Country for up to 60 (sixty) days per 12 (twelve) months of coverage, or pro rate there of, for Injury or Sickness which occurs during such visit, will be covered up to a maximum benefit of IDR 60,000,000 (sixty million Rupiah). Coverage applies only to continued terms of 6 (six) months or more.

The charges enumerated above shall in no event include any of such charges, which are in excess of regular and customary charges. A charge incurred by an Insured shall be deemed a regular and customary charge for the service and supplies for which the charge is made if it is not in excess of the average charge for such services and supplies in the locality where received, considering the nature and severity of the Sickness or of Injury in connection with which such services and supplies are received. If the charge incurred is in excess of such average charge, such excess amount shall not be recognized as covered expenses. All charges shall be deemed to be incurred on the date such services or supplies, which give rise to the expense or charge, are rendered or obtained.

Excess Benefits

All coverages except Accidental death and Disablement shall be in excess of all other valid and collectible insurance indemnity and shall apply only when such benefits are exhausted.

EXCLUSIONS

With respect to this Section, no benefits shall be payable with respect to expenses incurred:

medis;

2. Ongkos yang dikenakan untuk diagnosa, perawatan, dan pembedahan oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi;

3. Biaya yang dikenakan untuk biaya administrasi anastesia;

4. Biaya untuk obat-obatan, layanan x-ray, pemeriksaan dan jasa laboratorium, penggunaan radium dan isotop radioaktif, oksigen, transfusi darah, paru-paru dan perawatan medis;

5. Biaya untuk fisioterapi, jika dianjurkan oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi untuk perawatan Cacat khusus dan diberikan oleh seorang ahli fisioterapi yang memiliki ijin praktek;

6. Balutan dan obat-obat yang hanya dapat diperoleh dengan resep Praktisi Medis Berkualifikasi;

7. Biaya-biaya di Negara Asal: Jaminan diberikan selama kunjungan ke Negara Asal Tertanggung hingga sampai dengan 60 (enam puluh) hari per 12 (dua belas) bulan jaminan, atau pro-rata, untuk Luka Badan atau Sakit yang terjadi selama kunjungan tersebut, akan dijamin hingga manfaat maksimum sebesar IDR 60,000,000 (enam puluh juta Rupiah). Jaminan berlaku hanya terhadap jangka waktu yang terus berlanjut selama 6 (enam) bulan atau lebih.

Biaya yang diperinci di atas tidak mencakup setiap jumlah biaya yang melebihi biaya biasa pada umumnya. Biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung akan dianggap sebagai biaya yang biasa dan umum untuk layanan dan persediaan dimana biaya tersebut dikeluarkan apabila tidak melebihi biaya rata-rata untuk pelayanan dan persediaan tersebut di tempat penerimaannya, dengan pertimbangan sifat dan berat Sakitnya atau dari Luka Badan berkaitan dengan pelayanan dan persediaan itu diberikan. Apabila biaya yang dikeluarkan melebihi biaya rata-rata tersebut, maka jumlah kelebihan tidak akan diakui sebagai biaya yang dijamin. Semua biaya akan dianggap dikeluarkan pada tanggal di mana pelayanan dan persediaan yang mengakibatkan biaya atau ongkos tersebut, telah diberikan atau diperoleh.

Manfaat Kelebihan

Semua jaminan-jaminan kecuali Kematian karena Kecelakaan dan Cacat merupakan manfaat asuransi yang diberikan sebagai kelebihan dari semua ganti rugi asuransi lain yang berlaku dan yang dapat ditagih dan hanya berlaku apabila manfaat yang lain tersebut telah habis.

PENGECUALIAN

Sehubungan dengan Bagian ini, tidak ada manfaat yang dapat dibayarkan berkenaan dengan biaya-biaya yang dikeluarkan:

(7)

1. For services, supplies, or tretament, including any period of Hospital confinement, which were not recommended, approved and certified as necessary and reasonable by a Qualified Medical Practitioner, for non-medical expenses;

2. For dental care, except as the result of Injury to natural teeth caused by Accident;

3. For eye refractions or eye examinations for the purpose of prescribing corrective lenses for eyeglasses or for the fitting there of, unless caused by Injury caused by Accident incurred while insured hereunder.

SECTION 3 – COMPASSIONATE VISIT

In the event the Insured is hospitalized for more than 5 (five) consecutive days, due to a covered Injury or Sickness and Insured’s medical condition forbids his/her repatriation and no adult Immediate Family Member is present, EMERGENCY ASSISTANCE will provide a round-trip economy class air ticket, or first class railway ticket, to allow the Immediate Family Member to be at Insured’s side. Additionally, EMERGENCY ASSISTANCE will refund the Insured for the cost of stay, up to IDR 2,400,000 (two million four hundred thousand Rupiah) per day. In any event, the Insurer’s total liability for round-trip transport and daily allowance shall not exceed the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy.

SECTION 4 – MEDICAL EVACUATION AND REPATRIATION OF REMAINS

- Medical Evacuation

The Insurer will pay benefits for covered expenses incurred up to the maximum stated in the Schedule of Benefits if any Injury or Sickness commencing during the Period of Coverage results in the necessary Emergency Medical Evacuation.

Emergency Medical Evacuation means:

a) the Insured’s medical condition warrants immediate transportation from the place where the Insured is injured or ill to the nearest Hospital where appropriate medical treatment can be obtained; or

b) after being treated at a local Hospital, the Insured’s medical condition warrants transportation to Indonesia to obtain further medical treatment.

For the purposes of this Section – medical evacuation only, covered expenses are expenses, up to the maximum, for transportation, medical services and medical supplies necessarily incurred in connection with the Emergency Medical Evacuation of the Insured. All transportation arrangements made for evacuating the

1. Untuk pelayanan, persediaan, atau perawatan, termasuk setiap jangka waktu tinggal di Rumah Sakit, yang tidak dianjurkan, disetujui dan disertifikasi sebagaimana diperlukan dan wajar oleh seorang Praktisi Medis Berkualifikasi, atau biaya-biaya yang bukan Medis.

2. Untuk perawatan gigi, kecuali sebagai akibat dari Luka Badan terhadap gigi asli yang disebabkan oleh suatu Kecelakaan;

3. Refraksi mata atau pemeriksaan mata untuk tujuan mendapatkan resep lensa untuk kacamata atau untuk mencobanya, kecuali disebabkan Luka Badan dikarenakan Kecelakaan di bawah pertanggungan ini.

BAGIAN 3 – KUNJUNGAN PERJALANAN

Dalam hal Tertanggung dirawat di Rumah Sakit untuk jangka waktu lebih dari 5 (lima) hari berturut-turut sebagai akibat dari Luka Badan atau Sakit yang dijamin dan keadaan Medisnya melarang pemindahannya dan tidak terdapat Anggota Keluarga Dekat yang hadir, EMERGENCY ASSISTANCE akan menyediakan tiket pesawat pulang pergi kelas ekonomi, atau tiket kereta api kelas satu untuk menghadirkan Anggota Keluarga Dekat mendampingi Tertanggung. Disamping itu, EMERGENCY ASSISTANCE akan mengganti biaya tinggal Tertanggung, hingga IDR 2,400,000 (dua juta empat ratus ribu Rupiah) per hari. Secara keseluruhan, kewajiban Penanggung untuk perjalanan pulang-pergi dan tunjangan harian tidak akan melebihi jumlah maksimum yang dicantumkan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini.

BAGIAN 4 – BIAYA EVAKUASI DAN PEMULANGAN JENAZAH

- Evakuasi Medis

Penanggung akan membayar manfaat untuk biaya-biaya yang dijamin yang dikeluarkan sampai jumlah maksimum yang tercantum dalam Tabel Santunan, apabila Luka Badan atau Sakit berawal selama dalam Jangka Waktu Jaminan mengakibatkan diharuskan dilakukannya Evakuasi Medis Darurat.

Evakuasi Medis Darurat berarti:

a) keadaan medis dari Tertangung mengharuskan dilakukannya pengangkutan segera dari tempat di mana Tertanggung cedera atau sakit ke Rumah Sakit terdekat di mana dapat diperoleh perawatan medis yang memadai; atau

b) setelah perawatan di Rumah Sakit setempat, kemudian keadaan medis Tertanggung mengharuskan pengangkutan ke Indonesia untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

Untuk maksud Bagian ini – hanya evakuasi medis, biaya-biaya yang dijamin adalah biaya-biaya, hingga maksimum, untuk pengangkutan, pelayanan medis serta keperluan medis yang harus dikeluarkan berkaitan dengan Evakuasi Medis Darurat dari Tertanggung. Semua urusan pengangkutan yang dilakukan untuk mengevakuasi

(8)

Insured must be:

(a) by the most direct and economical route; (b) subject to prior approval of the Insurer; and (c) arranged for by EMERGENCY ASSISTANCE. Expenses for special transportation must be:

(a) recommended by the attending Qualified Medical Practitioner; or

(b) required by the standard regulations of the conveyance transporting the Insured. Expenses for medical supplies and services must be recommended by the attending Qualified Medical Practitioner. Transportation means any land, water, or air conveyance required to transport the Insured during an Emergency Medical Evacuation. Special transportation includes, but not limited to, air ambulance, land ambulance, and private motor vehicles.

- Repatriation of Remains

The Insurer will pay the reasonable covered expenses incurred to return the Insured’s body to his/her Home Country if he/she dies, not to exceed the maximum stated in Schedule of Benefits.

For this Section – Repatriation of Remains only, covered expenses include, but are not limited to, expenses for embalming, cremation, coffins, and transportation.

EXCLUSIONS

With respect to this Section (Medical Evacuation and Repatriation of Remains), no benefits shall be payable with respect to expenses incurred for any EMERGENCY ASSISTANCE unapproved services. Nevertheless, the Insurer reserves the right to waive this exclusion in the event the Insured or his/her traveling companions cannot, for reasons beyond their control, notify EMERGENCY ASSISTANCE during an emergency medical situation. In any event, the Insurer reserves the right to reimburse the Insured only for those expenses incurred for service, which EMERGENCY ASSISTANCE would have provided under the same circumstances and up to limits indicated under the selected plan.

SECTION 5 – PERSONAL ACCIDENT

The Insurer shall pay an indemnity determines from the below Table of Losses if an Insured sustains any loss stated in the below Table of Losses resulting from Injury, provided that:

(a) Such loss occurs 365 (three hundred sixty five) days after the date of the Accident causing such loss;

(b) The indemnity payable for any such loss shall be the amount stated in the below Table of Losses; and

Tertanggung harus:

(a) melalui jalan yang paling langsung dan ekonomis; (b) harus disetujui terlebih dahulu oleh Penanggung;

dan

(c) diatur oleh EMERGENCY ASSISTANCE. Pengeluaran untuk pengangkutan khusus harus:

(a) dianjurkan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yang merawat; atau

(b) dipersyaratkan oleh peraturan standar dari alat pengangkut yang mengangkut Tertanggung. Biaya-biaya untuk persediaan medis dan pelayanan harus dianjurkan oleh Praktisi Medis Berkualifikasi yang merawat. Pengangkutan berarti setiap alat pengangkut darat, air, dan udara yang diperlukan untuk mengangkut Tertanggung selama Evakuasi Medis Darurat. Pengangkutan khusus mencakup, tetapi tidak terbatas pada ambulans udara, ambulans darat, dan kendaraan bermotor pribadi.

- Pemulangan Jenazah

Penanggung akan menjamin untuk membayar biaya yang wajar yang dikeluarkan untuk memulangkan jenazah Tertanggung ke Negara Asal apabila Tertanggung meninggal, tidak melebihi maksimum yang dicantumkan dalam Tabel Santunan.

Untuk Bagian ini – hanya Pemulangan Jenazah saja, biaya-biaya yang dijamin termasuk, tetapi tidak terbatas pada biaya-biaya untuk pembalseman, kremasi, peti mati, dan pengangkutan.

PENGECUALIAN

Berkenaan dengan Bagian ini (Evakuasi Medis dan Pemulangan Jenazah), tidak ada manfaat yang dapat dibayar berkenaan dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk suatu jasa yang tidak disetujui oleh EMERGENCY ASSISTANCE. Namun demikian, Penanggung berhak meniadakan pengecualian ini dalam hal Tertanggung atau teman seperjalanan tidak dapat, karena sebab-sebab di luar kekuasaan mereka, memberitahukan EMERGENCY ASSISTANCE selama keadaan medis darurat. Dalam keadaan apapun, Penanggung memiliki hak untuk membayar kembali kepada Tertanggung hanya untuk biaya-biaya yang dikeluarkan untuk jasa-jasa yang seharusnya diberikan oleh EMERGENCY ASSISTANCE dalam keadaan yang sama dan sampai batas-batas yang dicantumkan dalam program yang dipilih.

BAGIAN 5 – KECELAKAAAN DIRI

Penanggung akan membayar suatu ganti rugi yang ditetapkan dalam Tabel Kehilangan di bawah ini jika seorang Tertanggung menderita kerugian sebagaimana terdapat dalam Tabel Kerugian sebagai akibat dari Luka Badan, dengan ketentuan bahwa:

(a) Kerugian tersebut terjadi 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal terjadinya Kecelakaan yang menyebabkan kerugian tersebut;

(b) Ganti rugi yang dapat dibayarkan untuk setiap kerugian tersebut adalah jumlah yang dicantumkan di

(9)

(c) If more than one loss in the below Table of Losses is sustained as the result of one Accident, only one amount from the below Table of Losses, i.e., the largest amount shall be payable.

TABLE OF LOSSES

Description of Loss: Amount of Indemnification: (a) Death 100%

(b) Permanent loss of use or permanent severance through or above the wrist of both hands and/or ankle joints of

both feet. 100%

(c) Permanent total blindness of

both eyes 100%

(d) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist

and an ankle joint 100%

(e) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist or an ankle joint and permanent total

blindness of one eye 100%

(f) Permanent loss of use or permanent severance through or above a wrist

of or an ankle joint. 50%

(g) Permanent total blindness of one eye 50%

Disappearance

If the body of an Insured has not been found within 1 (one) year of the disappearance, forced landing, stranding, sinking or wrecking of a conveyance in which such Insured was an occupant, then it shall be deemed, subject to all other terms and provisions of this Policy, that such Insured shall have suffered from death covered by this Policy.

Exposure

If by reason of an Accident, an Insured is unavoidably exposed to the natural elements as a result exposure suffers loss for which indemnity is otherwise payable hereunder, such loss will be covered under the terms of this Policy.

EXCLUSIONS

With respect to this Section, this Policy does not cover any loss, fatal or non-fatal, caused by or resulting from any Medical or surgical treatment and malpractice

dalam Tabel Kehilangan di bawah; dan

(c) Apabila menderita lebih dari satu kerugian sebagaimana dicantumkan di dalam Tabel Kerugian di bawah sebagai akibat dari satu Kecelakaan, hanya satu jumlah dari Tabel Kerugian di bawah, yaitu jumlah yang terbesar, yang dapat dibayarkan.

TABEL KEHILANGAN

Uraian Kerugian: Jumlah Ganti Rugi:

(a) Kematian 100%

(b) Kehilangan penggunaan sistem atas atau pemutusan sistem pada atau di atas pergelangan kedua

tangan dan/atau pergelangan kedua kaki 100%

(c) Buta total pada kedua mata 100%

(d) Kehilangan penggunaan pada atau pemutusan pada atau di atas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan salah

satu kaki 100% (e) Kehilangan penggunaan pada atau

pemutusan pada atau d iatas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan salah satu kaki dan kebutaan total

pada satu mata 100% (f) Kehilangan penggunaan pada atau

pemutusan pada atau diatas pergelangan salah satu tangan atau pergelangan

salah satu kaki 50% (g) Buta total pada satu mata 50%

Hilang

Jika tubuh dari seorang Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu 1 (satu) tahun sejak kehilangannya, pendaratan darurat, terdampar, tenggelam, atau kerusakan dari suatu alat angkut di mana Tertanggung tersebut menjadi penumpang, maka akan dianggap, berdasarkan semua syarat-syarat dan ketentuan lain dari Polis ini, bahwa Tertanggung tersebut telah meninggal dunia sebagaimana dijamin dalam Polis ini.

Eksposure

Jika karena suatu Kecelakaan, Tertanggung terkena pengaruh cuaca yang mengakibatkan Tertanggung menderita kerugian yang dalam situasi lain tidak dapat ditanggung, maka untuk peristiwa tersebut Tertanggung tetap akan dijamin berdasarkan Polis ini.

PENGECUALIAN

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak mejamin kerugian, fatal ataupun tidak, yang disebabkan oleh atau sebagai akibat dari setiap perawatan Medis atau pembedahan dan malpraktek.

(10)

SECTION 6 – FELONIOUS ASSAULT

The Insurer agrees to pay to the Insured an amount equal to 50% (fifty percent) of the principal sum for Accidental Death & Disbursement, as shown in the Schedule of Benefits, when the Insured suffers an Injury payable under this Policy as a result of a Felonious Assault due to:

1. robbery or any attempt threat;

2. Felonious Assault inflicted by persons other than fellow employees or of an Immediate Family Members, or an individual who resides with the Insured on a permanent basis;

3. any Criminal Act of Violence directed at the Insured.

EXCLUSIONS

With respect to this Section, this Policy does not cover any loss, fatal or non-fatal, caused by or resulting from a violation against respective country or state motor vehicle laws.

SECTION 7 – LOST BAGGAGE AND PERSONAL EFFECTS

The Insurer will pay benefits if an Insured’s baggage, which is in the care, custody and control of a Common Carrier, is lost due to theft or due to misdirection by a Common Carrier while the Insured is a ticketed passenger on the Common Carrier and during the period of coverage.

The Insurer will reimburse an Insured, up to the maximum shown in Schedule of Benefits, for the cost of replacement of the baggage and its contents. All claims must be reported to and verified by the Common Carrier.

The maximum amount to be reimbursed per any one loss and the maximum value per article contained in any bag are stated in the Schedule of Benefits.

Loss of a Pair/Set

In case of loss to a pair or set, the Insurer may elect to:

1. repair or replace any part, to restore the pair or set to its value before the loss; or

2. pay the difference between the cash value of the property before and after the loss.

BAGIAN 6 – PENYERANGAN DENGAN KEKERASAN

Penanggung setuju untuk membayar kepada Tertanggung suatu jumlah yang sama dengan 50% (lima puluh persen) dari jumlah pokok untuk kematian karena kecelakaan & kehilangan anggota badan, sebagaimana dicantumkan dalam Tabel Santunan, pada saat Tertanggung menderita suatu Luka Badan yang dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini sebagai akibat dari Penyerangan Dengan Kejahatan yang disebabkan oleh: 1. perampokan atau setiap percobaan perampokan; 2. Penyerangan Dengan Kejahatan yang dilakukan oleh

orang-orang selain pegawai atau seorang Anggota Keluarga Dekat, atau seseorang yang tinggal bersama secara tetap dengan Tertanggung;

3. setiap Tindak Pidana Kekerasan yang ditujukan kepada Tertanggung.

PENGECUALIAN

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak menjamin setiap kerugian, fatal atau tidak fatal, yang disebabkan atau diakibatkan oleh pelanggaran terhadap undang-undang kendaraan bermotor dari suatu negara tertentu.

BAGIAN 7 – KEHILANGAN BAGASI DAN HARTA BENDA PRIBADI

Penanggung akan membayar manfaat apabila bagasi Tertanggung, yang berada dalam penjagaan, penguasaan dan pengawasan dari suatu Pengangkut Umum, hilang karena pencurian atau disebabkan salah melakukan pengiriman oleh suatu Pengangkut Umum tersebut sementara Tertanggung menjadi penumpang yang membayar tiket pada Pengangkut Umum tersebut dan selama jangka waktu jaminan.

Penanggung akan mengganti uang seorang Tertanggung, sampai dengan jumlah maksimum sebagaimana disebutkan dalam Tabel Santunan, untuk biaya penggantian bagasi beserta isinya. Semua klaim harus dilaporkan kepada dan dibuktikan oleh Pengangkut Umum tersebut.

Jumlah maksimum yang akan digantikan untuk setiap satu kerugian dan nilai maksimum untuk setiap barang yang berada dalam setiap tas adalah sebagaimana tercantum dalam Tabel Santunan.

Kerugian Satu Pasang/ Satu Set

Dalam hal terjadi kehilangan satu pasang atau satu set, Penanggung dapat memilih untuk:

1.memperbaiki atau mengganti setiap bagian, mengembalikan pasangan atau set ke nilainya semula sebelum terjadi kerugian; atau

2. Membayar perbedaan antara nilai tunai dari harta benda sebelum dan sesudah kerugian.

(11)

Limitations:

Benefits for this Section 7 will be in excess of any amount paid or payable by the Common Carrier responsible for the loss. Proof that loss was filed with the Common Carrier and that any amounts indemnified by said carrier, must be submitted to the Insurer upon notification of claim.

Benefits in this Section will be in excess of all other valid and collectible insurance. If at the time of the occurrence of any loss there is other valid and collectible insurance in place, the Insurer will be liable only for the excess of amount of loss, over the amount of such other insurance, and any applicable deductible.

EXCLUSIONS

With respect to this Section, this Policy does not cover any loss, in whole or in part, of:

1. Animals;

2. Automobiles or automobile equipment, boats, motors, trailers, motorcycles, or other conveyances or their appurtenances (except bicycle while checked as baggage with a Common Carrier);

3. Household furniture and effects;

4. Eyeglasses or contact lenses or related items;

5. Artificial teeth or dental bridges;

6. Hearing aids, electronic/digital data stored in electronic divides or similar items;

7. Prosthetic limbs; 8. Musical instruments; 9. Money or securities, stamps; 10. Tickets or documents; or 11. Perishables and consumables.

Benefits will not be provided for any loss resulting (in whole or in part) from:

a. Wear and tear or gradual deterioration;

b. Insect or vermin; c. Inherent vice or damage;

d. Confiscation or expropriation by order of any government or public authority;

e. Seizure or destruction under quarantine or custom

Pembatasan:

Manfaat untuk Bagian 7 ini akan berupa kelebihan dari setiap jumlah yang dibayar atau yang dapat dibayar oleh Pengangkut Umum yang bertanggung jawab atas kerugian tersebut. Bukti bahwa kerugian tersebut disimpan oleh Pengangkut Umum dan bahwa setiap jumlah yang diganti sebagaimana diberikan oleh Pengangkut Umum tersebut, harus diberikan kepada Penanggung pada saat pemberitahuan klaim.

Manfaat-manfaat dari Bagian ini merupakan manfaat yang dibayarkan atas kelebihan dari semua asuransi lain yang berlaku dan dapat ditagih. Jika pada saat timbulnya suatu kerugian terdapat asuransi lain yang berlaku dan dapat ditagih, Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar kelebihan dari jumlah kerugian di atas jumlah asuransi lain tersebut dan setiap biaya resiko sendiri yang berlaku.

PENGECUALIAN

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak menjamin setiap kerugian, secara keseluruhan atau sebagian, dari: 1. Binatang-binatang;

2. Mobil atau peralatan mobil, kapal, motor, trailer, sepeda motor, atau alat pengangkutan lain atau perlengkapannya (kecuali sepeda yang dimasukkan sebagai bagasi pada suatu Pengangkut Umum); 3. Perabot dan peralatan rumah tangga;

4. Kacamata atau lensa kontak, atau alat-alat yang berkaitan;

5. Gigi palsu atau jembatan gigi (dental bridges); 6. Alat bantu dengar, data elektronik/digital yang yang

disimpan dalam alat elektronik atau hal-hal yang serupa;

7. Anggota badan buatan; 8. Peralatan musik;

9. Uang atau surat berharga, materai; 10. Tiket atau dokumen; atau

11. Barang yang tidak tahan lama dan bahan makanan. Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian yang diakibatkan (secara keseluruhan atau sebagian) dari: a. Aus dan usang atau penurunan kualitas secara

bertahap;

b. Serangga atau binatang kecil lainnya; c. Keburukan atau kerusakan yang sudah ada;

d. Penyitaan atau pengambilalihan secara paksa atas perintah setiap pemerintahan atau kekuasaan umum; e. Perampasan atau penghancuran dibawah peraturan

(12)

regulation;

f. Radioactive contamination;

g. Usurped power or action taken by government authority in hindering combating or defending against such an occurrence;

h. Transporting contraband or illegal trade; i. Mysterious disappearance; or

j. Breakage of brittle or fragile articles, cameras, musical instruments, radios, computer of any kind and similar property.

SECTION 8 – PERSONAL LIABILITY ABROAD

The Insurer will indemnify the Insured in respect of legal liability occurring during his trip as a result of:

1. Injury due to Accident or Sickness of another person; or

2. Loss or damage to the property of another person due to Accident.

Up to the maximum amount stated in the Schedule of Benefits of this Policy, which shall be the aggregate limit for all losses incurred during the trip. Included within this same limit are all costs expenses incurred with the written consent of the Insurer in connection with the defense of claims against the Insured, which may be the subject of any indemnity under this coverage.

EXCLUSIONS

With respect to this Section Personal Liability Abroad, this Policy does not cover any loss, in whole or in part, from:

1. The Insured’s participation in any act of civil or foreign war, acts of terrorism or sabotage, riots, public demonstrations, strikes and lock-ups;

2. Any deliberate and wrongful damage or harm caused by the Insured;

3. Any willful, malicious or unlawful act by the Insured;

4. Any non-pecuniary loss;

5. Liability arising directly or indirectly by or through or in connection with any mechanically propelled vehicle, aircraft or water craft when the Insured is the owner, driver or pilot thereof or if the person having custody or control of such pilot or person is

karantina atau peraturan pabean; f. Pencemaran radioaktif;

g. Perebutan kekuasaan atau tindakan yang diambil penguasa pemerintahan dalam menghalangi pemberantasan atau perlawanan terhadap kejadian tersebut;

h. Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan; i. Kehilangan secara tidak jelas; atau

j. Pecahnya barang-barang halus atau mudah pecah, kamera, peralatan musik, radio, setiap macam dan harta benda yang serupa.

BAGIAN 8 – TANGGUNG GUGAT PRIBADI DI LUAR NEGERI

Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung berkenaan dengan tanggung jawab hukum yang timbul selama perjalanannya sebagai akibat dari: 1. Luka Badan karena Kecelakaan atau Sakit dari orang

lain; atau

2. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda orang lain karena Kecelakaan.

Sampai dengan jumlah maksimum yang dinyatakan di dalam Tabel Santunan dari Polis ini, yang merupakan batas jumlah keseluruhan dari semua kerugian yang terjadi selama perjalanan. Termasuk di dalam batas yang sama adalah semua biaya dan ongkos yang dikeluarkan dengan persetujuan tertulis dari Penanggung sehubungan dengan mempertahankan klaim terhadap Tertanggung yang dapat menjadi pokok dari setiap pembayaran ganti rugi berdasarkan jaminan ini.

PENGECUALIAN:

Sehubungan dengan Bagian ini, Polis ini tidak mencakup setiap kerugian, secara keseluruhan atau sebagian, dari:

1. Keterlibatan Tertanggung dalam setiap tindakan perang saudara atau asing, tindakan terorisme atau sabotase, huru-hara, demonstrasi umum, pemogokan dan dipenjarakan;

2. Setiap kerusakan atau kejahatan yang disengaja dan salah yang disebabkan oleh Tertanggung;

3. Setiap tindakan yang disengaja, jahat atau melanggar hukum oleh Tertanggung;

4. Setiap kerugian bukan berkaitan dengan uang; 5. Tanggung jawab yang timbul secara langsung atau

tidak langsung oleh atau sehubungan dengan setiap kendaraan darat, udara, atau air yang digerakkan oleh baling-baling apabila Tertanggung merupakan pemilik, pengemudi atau pilotnya atau jika orang

(13)

servant, agent or person for whom he is legally responsible;

6. Any damage caused by animal owned or kept by the Insured or by persons for whom he is responsible;

7. Loss or damage due to Accident to property belonging to or held in trust by or in the care, custody or control of the Insured or any of his employees or any member of his family or household;

8. Any liability resulting from the Insured’s practice of his profession or trade or liability attaching to the Insured by reason of an express term of any contract;

9. Injury to or Sickness of any person who is under a contract of employment, service, or apprenticeship with the Insured when such Injury arises out of and in the course of their employment by the Insured;

10. Damage caused by or to buildings or parts of building owned, rented or occupied by the Insured;

11. Any claim arising from an Insured being insane or under the influence of or affected by drugs (other than drugs prescribed by licensed Qualified Medical Practitioner), intoxicating liquor, or solvents;

The Insurer is not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extension:

GENERAL EXCLUSIONS

No benefits under this Policy shall not be provided under the following conditions:

1. Pregnancy, childbirth, miscarriage, or any bacterial infection other than bacterial infection occurring from an cut or wound due to Accident;

2. For expenses as result or in connection with intentionally self-inflicted injury;

3. Suicide or attempted suicide while sane or insane;

4. For any mental and nervous disorders, rest cures or stress of any kind;

5. In connection with alcoholism or drug addiction, or use of any drug or narcotic agent;

6. Veneral disease, AIDS (Acquired Immune

yang menguasai atau dikuasai oleh pilot atau orang tersebut adalah pegawai, agen atau orang kepada siapa dia bertanggung jawab secara hukum;

6. Setiap kerusakan yang disebabkan oleh binatang yang dimiliki atau dipelihara oleh Tertanggung atau oleh orang-orang untuk siapa dia bertanggung jawab secara hukum;

7. Kerugian atau kerusakan yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap harta benda yang menjadi milik atau dipercayakan oleh atau dipelihara, penguasaan atau pengawasan dari tertanggung atau setiap pegawainya atau setiap anggota keluarganya atau rumah tangga;

8. Setiap kewajiban yang timbul dari praktek Tertanggung sehubungan dengan profesinya atau perdagangan atau kewajiban yang melekat pada Tertanggung karena syarat khusus dari suatu kontrak; 9. Luka Badan atau Sakit dari setiap orang yang memiliki kontrak kerja, jasa, atau magang dengan Tertanggung pada saat Luka Badan timbul dari dan selama dipekerjakan oleh Tertanggung;

10. Kerusakan yang disebabkan oleh atau terhadap gedung atau bagian dari gedung yang dimiliki, disewa atau dihuni oleh Tertanggung;

11. Setiap klaim yang timbul dari seorang Tertanggung yang waras atau berada di bawah pengaruh dari atau dipengaruhi oleh obatan terlarang (selain obat-obatan yang diberikan atas resep Praktisi Medis Berkualifikasi), minuman keras, atau bahan pelarut; Penanggung tidak memiliki kewajiban untuk membayar setiap kewajiban yang ada pada setiap bagian jaminan dari Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan setiap perluasan:

PENGECUALIAN UMUM

Tidak ada manfaat dalam Polis yang akan diberikan dalam keadaan berikut ini:

1. Kehamilan, melahirkan, keguguran, atau setiap infeksi bakteri lain selain infeksi bakteri yang terjadi disebabkan sayatan atau luka karena Kecelakaan;

2. Biaya sebagai akibat atau berkaitan dengan melukai diri sendiri secara sengaja;

3. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri pada saat pikiran waras atau tidak waras;

4. Setiap gangguan jiwa dan urat syaraf, pengobatan dengan istirahat atau stress apa saja;

5. Berkaitan dengan kecanduan minuman keras atau obatan terlarang, atau penggunaan setiap obat-obatan atau narkotika;

(14)

Deficiency Syndrome) or AIDS related complex HIV (Human Immune- Deficiency Virus), or any other sexually transmitted disease;

7. Hernia;

8. For cosmetic or plastic surgery, except as the result of an Accident;

9. For elective surgery;

10. For when the purpose of the trip was to obtain medical care;

11. For routine physical check-us and/or any related thereto;

12. For any treatment provided by an Immediate Family Member;

13. War or any act of war, declared or undeclared;

14. Service in the military, naval, or air service of any country;

15. As a result of, or in connection with the commission of a felony offense, or any attempt threat;

16. Piloting or acting as a crew member or riding in any aircraft except as a fare paying passenger on a scheduled airline;

17. The participation by Insured in any competition involving the use of a motorized land, water, or air vehicle, or from the consequences on the Insured riding or driving a motorcycle scooter with an engine displacement over 125 cm3;

18. For Injury sustained while participating in professional athletics, sponsored scholastic or amateur athletics;

19. For specific named hazards; hang gliding, mountaineering, rock climbing/repelling, sky diving, professional or amateur racing, and piloting an aircraft;

20. Any Pre-Existing Condition. Pre-existing conditions is defined as any condition for which a licensed Qualified Medical Practitioner was consulted, for which treatment or medication was prescribed, or for which manifestations of symptoms would have caused a prudent person to seek Medical advice within 1 (one) year prior to the effective date of this insurance;

21. Any expenses incurred for services provided by another party for which the Insured is not liable to pay, or any expenses already included in the cost of the overseas trip.

Deficiency Syndrome) atau HIV (Human Immune- Deficiency Virus) kompleks yang berkaitan dengan

AIDS, atau setiap penyakit yang ditulari melalui hubungan seksual;

7. Hernia;

8. Bedah kecantikan atau plastik, kecuali sebagai akibat dari suatu Kecelakaan;

9. Pembedahan elektif;

10. Apabila maksud dari perjalanannya adalah untuk

mendapatkan perawatan medis;

11. Pemeriksaan rutin fisik dan/atau yang berkaitan

dengan itu;

12. Setiap perawatan yang diberikan oleh Anggota

Keluarga Langsung;

13. Perang atau setiap tindakan perang, apakah

diumumkan atau tidak;

14. Dinas dalam angkatan darat, laut, atau udara dari

setiap negara;

15. Sebagai akibat dari, atau berkaitan dengan

pelanggaran kejahatan, atau setiap usha terhadapnya;

16. Menjadi pilot atau bertindak sebagai awak pesawat

atau berada didalam setiap pesawat udara kecuali sebagai penumpang yang membayar pada perusahaan penerbangan berjadwal;

17. Keikutsertaan Tertanggung dalam suatu perlombaan

yang melibatkan penggunaan kendaraan bermotor darat, air atau udara, atau sebagai akibat tertanggung menunggang atau mengemudikan sepeda motor atau scooter dengan kapasitas mesin melebihi 125 cm3;

18. Untuk Luka Badan disebabkan keikutsertaan dalam

olahraga atletik, yang disponsori oleh sekolah atletik atau amatir;

19. Bahaya yang khusus disebutkan; terbang, olah raga

gunung, mendaki.menuruni tebing, terjun, lomba atau amatir, dan mengemudikan pesawat udara;

20. Setiap Keadaan Yang Sudah Ada. Keadaan yang

sudah ada berarti setiap keadaan dimana seorang Praktisi Medis Berkualifikasi dengan izin praktek telah dokinsultasi, untuk mana perawatan atau Pengobatan telah ditentukan, atau untuk mana manifestasi gejala akan mengakibatkan seorang bijaksana untuk mencari nasehat Medis dalam waktu 1 (satu) tahun sebelum tanggal mulai berlakunya asuransi ini;

21. Setiap biaya yang dikeluarkan untuk jasa-jasa yang

diberikan oleh pihak lain dimana Tertanggung tidak wajib membayar, atau setiap biaya yang telah termasuk didalam biaya Perjalanan ke luar negeri.

(15)

22. Any loss, injury, damage or legal liability;

a) Arising directly or indirectly from travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Myanmar, Sudan or Syria; and

b) Suffered or sustained directly or indirectly by an insured person if that insured person is: (i) a terrorist;

(ii) a member of a terrorist organization; (iii) a narcotics trafficker; or

(iv) a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons

GENERAL CONDITIONS

1. TERMINATION OF INSURANCE: The Insured or

the Insurer may terminate this policy provided that 30 (thirty) days prior written notice is given to the other party. Any such termination will not affect the coverage already in effect prior to the date of termination.

2. METHOD OF PREMIUM PAYMENT: Premium

payment is the Insured’s obligation which shall be paid in full amount in advance for certain period as mentioned in policy by using the available banking facility, including but not limited to the following mode of payment:

a. Cash via cashier in the Insurer’s head office;

b. Transfer via bank to the Insurer’s bank account; or

c. Via cheque/giro/bank draft to the Insurer. d. Charging to the insured’s credit card.

The premium bases are as listed in the Schedule of Benefits.

3. ADMITTED PREMIUM PAYMENT DATE:

a. the date when the payment had been received and provided invoice by the Insurer’s cashier; b. on the date such transferred fund had been

received and liquid on the Insurer’s account; or c. admitted on the date such cheque/giro/draft bank

had been able to be liquefied and received on the Insurer’s account.

4. GRACE PERIOD OF PREMIUM PAYMENT: A

grace period of 31 (thirty one) days will be granted for the payment of premium, during which time the policy shall be continued in force, unless the Policy

22. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung

jawab hukum;

a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Myanmar, Sudan atau Suriah; dan

b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah:

(i) seorang teroris;

(ii) seorang anggota organisasi teroris; (iii) seorang pengedar obat-obatan

terlarang; atau

(iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi.

KETENTUAN UMUM

1. PENGHENTIAN (PENGAKHIRAN)

PERTANGGUNGA

N

:

Polis ini dapat diakhiri oleh Tertanggung atau Penanggung dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelumnya kepada pihak yang lain. Pengakhiran tersebut tidak akan mempengaruhi pertanggungan yang telah berlaku sebelum tanggal pengakhiran.

2. CARA PEMBAYARAN PREMI: Pembayaran

premi adalah kewajiban Tertanggung yang harus dibayar penuh dimuka secara tahunan untuk periode tertentu sebagaimana tercantum di dalam polis, dengan menggunakan fasilitas Bank yang tersedia sebagai berikut.

a. Tunai melalui kasir di kantor pusat Penanggung; b. Transfer melalui bank ke rekening Penanggung;

atau

c. Melalui cek/giro/bank draft ke Penanggung. d. Dibebankan pada kartu kredit tertanggung. Besaran premi adalah sebagaimana terdaftar dalam

Tabel Santunan.

3. TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI:

a. tanggal dimana pembayaran telah diterima dan diberi tanda terima oleh kasir Penanggung; b. tanggal dana yang ditransfer telah diterima dan

cair pada rekening Penanggung; atau

c. pada tanggal cek tersebut telah dapat dicairkan dan diterima pada rekening Penanggung;

4. MASA TUNGGU PEMBAYARAN PREMI:

Tenggang waktu selama 31 (tiga puluh satu) hari akan diberikan untuk pembayaran setiap premi yang jatuh tempo setelah premi pertama, dimana dalam tenggang