BAB III TINJAUAN KASUS. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG C3L1 RSUP DR. KARIADI SEMARANG

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG C3L1

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian

: 2 Maret 2009, 14.00 WIB

Diagnosa medis

: CKD Grade V

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama

: Tn. M

Umur

: 22 tahun

Jenis

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Tidak kawin

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Wonosalam Demak

Tanggal masuk

: 27-02-2009

No Register

: 5966716

b. Penanggung Jawab

Nama

:Nn.M

Umur

: 25 tahun

Jenis Klamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawati Home Industri

Hubungan dengan pasien

: Kakak kandung

2. Riwayat Kesehatan

a . Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas

b . Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin

kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun

dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan

jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami

sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa

dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas

angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang.

Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya

serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar,

air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa

c . Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah melakukan perawatan di rumah sakit

berkali-kali terakhir saat ini dirawat di RSDK. Selama ini pasien

masih sering kambuh walaupun sudah berkali-kali dirawat di

rumah sakit.

d . Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang

mengalami sakit ginjal, jantung dan hipertensi.

3 . Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. M

tidak

mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya. Klien

tidak tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal, akibat

lanjut gagal ginjal dan tidak tahu tentang cara perawatannya.

Selama ini pasien mengatakan sering minum minuman keras

(alkhohol) dan jarang minum air putih. Pasien tidak menghiraukan

tentang kesehatannya. Setelah sakit Tn. M baru menyadari dan

menyesali perbuatan buruknya.

b. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit

: Pasien makan 3 kali sehari, makan habis 1

porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik,

minum 3-4 gelas perhari air putih.

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis

1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Minum 1 gelas belimbing,

pasien merasakan mual-mual sehingga nafsu makan pasien

menurun.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit

: Pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning,

konsistensi lunak. BAK 3-4 kali perhari, warna kuning jernih.

Selama sakit

: Pasien BAB 1 kali per 3 hari , konsistensi agak

keras, BAK lewat selang kateter, jumlah urine dalam 24 jam

adalah 35 cc, warna keruh.

d. Pola Latihan dan Aktivitas

Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa

sakit.

Selama sakit

: Pasien aktivitasnya dibantu keluarga, karena

sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas

sehari-harinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit

: Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam.

Selama sakit

: Pasien tidak bisa tidur karena sesak yang

dialaminya.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan

nyeri maupun yang berkenaan dengan kemampuan sensasi.

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang

terdekat ibu dan kakak.

h. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien mempunyai status belum nikah termasuk usia remaja dan

tidak ada gangguan dalam seksual.

i. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi

dorongan kepada pasien, supaya pasien cepat sembuh dan segera

pulang ke rumah.

j. Pola Mekanisme Koping

Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam, tapi terkadang

juga cerita dengan ibu dan temannya. Dalam menghadapi

penyakitnya pasien selalu optimis dan percaya diri.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien beragama islam, ibadah sholat 5 waktu tidak tentu, jika

sholat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

: Sesak, gelisah.

b. Tingkat kesadaran

: Apatis

c. TTV

TD

: 170/130 mmHg

N

: 80 kali/menit

RR

: 30 kali/ menit

T

: 37,5

0

C

d. Pengukuran antropometri

BB

: 58 Kg

TB

: 162 cm

LILA

: 30 cm

IMT =

)

(

)

(

2 2

m

TB

kg

BB

= 22.13 (Normal)

Nilai Kategori < 20 Underweight 20-25 Berat normal 25-30 Over weight >30 Obesitas

Pengukuran balance cairan

Tgl Input Output Balance cairan 2/3/09 (Jam14.00-21.00 WIB) Minum 150 ml Makan 50 ml Infuse 200ml+ 300 ml Urin 10 BAB -IWL 15.75+ 25.75 ml (+) 276.25 ml (Jam21.00-07.00WIB) Minum 50 ml Makan 50 ml Infuse 250ml+ 350 ml Urin 15 BAB -IWL 15.75+ 30.75 ml (+) 319.25 (Jam 07.00-14.00WIB) Minum 150 ml Makan 50 ml Infuse 200ml+ 400 ml Urin 10 BAB -IWL 15.75+ 25.75 ml (+) 374.25 Total balance cairan selama 24 jam (+)967.75

e. Kepala

: Mesocephal, tidak ada luka

1) Rambut

: Hitam, bersih.

2) Mata

: Konjungtiva palpebra anemis.

3) Hidung

: Bersih, ada pemakaian O

2

4) Telinga

: Kemampuan mendengarkan baik.

5) Mulut

: Bibir pucat.

f. Leher dan Tenggorok

Trakea posisi di garis tengah,

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe

Pembesaran JVP R+1

g. Dada dan Thorak

Dada simetris, tidak ada luka

Paru-paru :

I

: Simetris Statis Dinamis

Pa

: Taktil Fremitus teraba kanan kiri

lemah

Pe

: Redup

Au

: SD Vesikular

Ronkhi basah

Jantung :

I

: Iktus cordis tak tampak

Pa

: Iktus cordis teraba di IC VI linea mid

clavicula

Pe

: Redup

Aa

: Terdengar BJ 1 dan BJ 2 tidak terdapat

bunyi tambahan

Abdomen :

I

: Datar

Aa

: Bising Usus (+), frekuensi 4x/menit

Pa

: Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Pe

: Timpani

h. Genital

:

Terrpasang kateter tanggal 2-3-2009, tidak ada infeksi pada area

pemasangan kateter.

i. Ekstremitas

Kekuatan otot menurun, adanya edema pada kaki dan tangan, CRT

lebih dari 3detik

j. Kulit

Kering bersisikma pada tangan dan kaki.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Tanggal Nilai hasil

Satuan Nilai normal Kesimpulan

1. Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV 2. Kimia klinik Ureum Kreatinin Protein total Globulin Albumin Calcium 3. Elektolit Natrium Kalium Clorida 04/03/09 8.4 26.4 3.5 24 75.3 31.9 6.30 241.0 21.9 9.3 153 9.8 6.0 2.95 3.05 8.1 140 3.7 106 gr/% % Juta/mmk Pg Fl g/dl ribu/mmk ribu/mmk % Fl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl g/dl mmol/L mmol/L mmol/L 12-15 35-47 3.9-5.6 27-32 76-96 29-36 4-11 150-400 11.6-14.8 4-11 15-39 0.6-1.3 6.2-8 2.3-3.5 3.8-5.4 8.6-10.3 136-145 3.5-5.1 98-107 L L L L L N N N H N H H L N L L N N N

Tempertur FiO2 pH (corrected) PCO2(corrected) PO2(corrected) HCO₃ TCO2 Base Excess BE Effective SBC O₂saturasi A.A DO2 RI 37.6 28 7.400 30.0 80 18.4 19.30 -4.4 -5.20 21.5 99 14 0.10 ºC % mmHg mmHg mmol/l mmol/l % Mmol/L 7.350-7.450 35-45 83-108 18-23 -2-3 95-98 N L L N L H

b. Pemeriksaan radiologi

Hasil Rontgen Thorax

COR:



CTR tidak dapat dinilai



Apeks jantung bergeser ke laterokauadal

Pulmo:



Tampak bercak keturunan pada kedua pulmo



Diafragma kanan setinggi kosta IX posterior



Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip



Adanya cairan di rongga alveolus

Kesan :

Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak

jelas,

ekogenitas

parenkim

hiperechoic,

tak

tampak

batu

pielokdiks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.



Ginjal Kiri

Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak

jelas,

ekogenitas

parenkim

hiperechoic,

tak

tampak

batu,

pielokaliks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.



Vesika Urinaria

Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak

massa.

Kesan :

Gambaran proses kronis kedua ginjal

5. Diit yang diperoleh

Uremia 170 kkal

Protein 0,6 hd / Kg BB

Rendah garam

6. Therapi

O

2

3 lt

Injeksi lasix kurang lebih 3x2 Ampul

Injeksi nitrocyn 20 gr dinaikkan perlahan

Hemobion 2x1 (250mg) per oral

5. Pathways Kasus

Etiologi

(Konsumsi minuman beralkhohol tinggi, jarang minum air putih)

Nefropati toksik

Kerusakan fungsi ginjal

Kerusakan

Sekresi eritropoetin menurun

BUN, Creatinin

glomerulus

Produksi eritrosit menurun

meningkat

Filtrasi glomerulus

Oksi hemoglobin menurun

Produksi Sampah

menurun

Suplai O

2

ke jaringan menurun

Dialiran darah

GFR menurun

Gangguan perfusi

Pruritus

Retensi cairan

jaringan

Lesi pada kulit

Gangguan

Edema

intregitas kulit

Kelebihan

Cairan masuk ke paru

Masuk dalam saluran

volume

Edema paru

Gastointestinal

Cairan

Difusi O

2

& CO

2

Nausea

Paru terganggu

Vomitus

Hiperventilasi

Gangguan

6. Analisis Data

Tanggal Data DS dan DO Masalah Etiologi 2 Maret

2009

1. DS :

Pasien mengatakan sesak napas DO : TD : 170/130 mmHg N : 80 kali/menit RR : 30 kali/ menit T : 37,50C Bibir pucat

Hasil pemeriksaan fisik paru : I : Simetris Statis

Dinamis

Pa : Taktil Fremitus teraba kanan kiri lemah Pe : Redup

Au : SD Vesikular Ronkhi basah Hasil rontgen Pulmo : Adanya cairan di rongga alveolus

2. DS :

Pasien mengeluh lemah, letih, lesu

DO :

TD : 170/130 mmHg N : 80 kali/menit Bibir pucat

Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik

Hemoglobin 8.4 g/dl (Low) Hematokrit 26.4% (Law) Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law) PO₂82 (Law)

Pola nafas tidak efektif Gangguan perfusi jaringan perifer Edema paru Suplai O₂ kejaringan menurun

3. DS :

Pasien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warnanya keruh. Tangan dan kaki membengkak.

DO :

Edema pada tangan dan kaki. Turgor kulit tidak elastis

CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik

BB : 58 kg Balance cairan (+)967.75 Ureum : 153 mg/dl Cretinin : 9,8 mg/dl Natrium : 140 mmol/l Kalium : 3,7 mmol/l Clorida : 106 mmol/l Diit rendah garam 4. DS :

Tn. M mengatakan mual dan tidak nafsu makan.

DO :

Pasien makan porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Protein total : 6.0 mg/dl Globulin : 2, 95 mg/dl Albumin : 3.0 mg/dl BB : 58 kg TB : 162 cm LILA : 30 cm IMT : 22.13 (Normal) Diit protein 0,6 hd/kg BB Kelebihan volume cairan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Input cairan > output Intake tidak adekuat

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O

2

kejaringan menurun.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan input cairan lebih

besar dari pada output

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat.

C. Intervensi

No

dx

Waktu Tujuan dan kriteria hasil Rencana Rasional 1. 2. 2 Maret 2009 Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Kriteria Hasil : pasien tidak mengalami dispnea Tujuan : Perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil : CRT kurang dari 2 detik

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam c. Atur posisi senyaman mungkin

d. Batasi untuk beraktivitas

e. Anjurkan diit hipertonis

f. Colaborasi pemberian O2

a. Selidiki adanya tanda anemis

b. Observasi adanya edema ekstremitas c. Dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi

d. Kolaborasi pemberian

a. Menyatakan adanya pengumpulan sekret

b. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. Mencegah terjadinya sesak nafas

d. Mencegah sesak atau hipoksia

e. Mengurangi edema paru

f. Perfusi jaringan adekuat

a. Mengetahui penyebab b. Edema merupakan penyebab c. Meningkatkan sirkulasi perifer e. Meningkatkan suplai O2

3. 4 Tujuan: Volume cairan dalam keadaan seimbang Kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output cairan Tujuan: Mempertahank an masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan protein albumin stabil.

a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

b. Batasi masukan cairan

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran

a. Awasi konsumsi makanan / cairan

b. Perhatikan adanya mual dan muntah

c. Berikan makanan sedikit tapi sering

d. Berikan diit protein 0.6 hd/kg BB

e. Berikan perawatan mulut sering

a. Mengetahui status cairan, meliputi input dan output

b. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi.

c. Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

d. Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

a. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

b. Menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi

c. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. Meningkatkan protein albumin e. Menurunkan ketidaknyamanan dan

D. Implementasi

No

Dx

Waktu Implementasi Respon TT

1. 2. 3. 02/03/2009 14.20 14.30 14.45 14.25 14.35 15.30 15.00 16.00

a. Mengobservasi pola nafas klien, mencatat frekuensi pernafasan b. Mengkaji keluhan sesak nafas yang dirasakan klien

c. Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien, yaitu posisi setengah duduk dan memberikan O23lt

a. Mengkaji keluhan pasien tentang adanya lemah, letih, lesu

b. Mengobservasi CRT, edema dan ada tidaknya tanda gejala anemis

c. Memeriksa hasil laboratorium

a. Mengobservasi keadaan umum klien, ada tidaknya edema, tingkat kesadaran dan keluhan pasien

b. Membatasi cairan dan memantau dan mencatat input dan output cairan dan menghitung balance cairan

S

:-O : RR=30x/menit S :Tn. M mengeluh sesak

nafas

O :Pasien gelisah

S : Pasien mengatakan lebih nyaman tapi masih sesak O : Pasien lebih tenang

S : Pasien megatakan lemah, letih, dan lesu O :

S :

-O: Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis

CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik, edema (+) S :

-O : Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)

S :Pasien mengatakan tangan dan kakinya masih bengkak.

O : Tn. M gelisah, edema (+), komposmetis S : Tn. M minum sehari habis satu gelas belimbing. O : Balance cairan= (+)967.75

4. 17.00

17.30

18.00

19.00

a. Mengkaji adanya keluhan mual dan tidak nafsu makan pada klien

b. Memberikan makan dalam porsi sesuai dengan diit pasien , diit uremia 170 kkal dan diit protein 0.6 mg/dl

c. Motivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan pada Tn, M untuk menghabiskan makanannya.

S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak nafsu makan.

O : S :

-O :Pasien makan habis dua sendok saja.

S : keluarga mengatakanTn. M tidak suka dipaksa makan O : keluarga tidak kooperatif 1 2 3 03/03/09 07.30 08.00 08. 10 08.30 09.00

a. Mengobservasi keadaan umum pasien dan mencatat frekuensi pernafasan

b. Memberikan posisi setengah duduk dan memberikan terapi O23lt

a. Mengobservasi keluhan pasien

b memantau dan mencatat tanda vital

a. Membatasi pemasukan cairan dan mengobservasi balance cairan

S : Pasien mengeluh masih sesak

O :Pasien lebih tenang RR : 28x/menit

S : Pasien lebih nyaman tapi sesak masih tetap sama O : Pasien tenang

S : Pasien mengeluh cepat letih

O : Pasien bibir pucat, konjungtiva palpebra anemis S : -O : TD 170/130mmHg, Nadi 100x/menit, RR 28x/menit, S 37.50C S:Pasien masih mengeluh bengkak pada tangan dan kaki

4. 10.05

11.30

a. Mengkaji keluhan mual

b. Memberikan diit uremia 170 kkal dan diit protein 0.6 hd/kg BB

S : Pasien masih mengeluh mual

O :

-S : pasien malas makan O : Pasien makan habis 3 sendok makan 1. 2. 3. 4 04/03/2009 07.30 08.00 08.10 09.00 09.05 09.30 10.00 11.00 11.30

a. Mengobservasi frekuensi nafas dan keluhan pasien

b. Memberikan posisi yang nyaman dan memberikan O₂3 lt

a. Mengobservasi keluhan pasien dan mengukur TTV

b. Memberikan hemobion peroral 250mg

a. Mengkaji edema dan turgor kulit

b. Mengukur balance cairan dan membatasi pemasukan cairan

c. memberikan injeksi lasix 3x2 amp

a. Mengkaji keluhan pasien dan menganjurkan pasien untuk menghabiskan makannya

b. Memberikan diit protein 0.6 hd/kg

S : Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang O : RR 28x/menit S : Tn. M merasa lebih nyaman

O :Pasien mulai tenang RR: 28x/ menit

S : Pasien masih merasa cepat letih

O : TD 170/130mmHg, N 104x/menit, RR 28x/menit, S 37.0C

S :

-O : obat sudah diminum S:Pasien mengatakan masih bengkak

O:Edema (+)

Turgor kulit tidak elastis S : Pasien minum baru 2 sendok makan

O : Balance cairan (+) 843.75

S :

-O : -Obat sudah diberikan melalui IV

S : Pasien masih mual O : Pasien lemah

S :

E. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1 2. 3. 4 02/03/09 20.00 20.15 20.30 20.45

Pola nafas tidak efektif Gangguan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

S : Pasien masih mengeluh masih sesak O : Pasien gelisah

RR: 30x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Berikan posisi yang nyaman

Batasi cairan untuk mengurangi edema paru

Kolaborasi pemberian O23 lt S : Pasien mengatakan lemah O : Bibir pucat

Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas labih 3 detik A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda vital

S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak O : Balance cairan (+)967.75

Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Awasi balance cairan Berikan IV lasix

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien makan habis 2 sendok

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Motivasi pasien untuk menghabiskan makan

1.

2.

3

4

03/03/09 Pola nafas tidak efektif Gangguan perfusi jaringan perifer Kelebihan Volume Cairan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

S : Pasien masih mengeluh masih sesak O : Pasien gelisah

RR: 28x/menit

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Berikan posisi yang nyaman

Batasi cairan untuk mengurangi edema paru

Colaborasi pemberian O2 3lt S : Pasien mengeluh lemah, letih, lesu O :TD : 170/130 mmHg

N : 104 kali/menit Bibir pucat

Konjungtiva pslpebra anemis

CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik

Hemoglobin 8.4 g/dl (Low) Hematokrit 26.4% (Law) Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law) A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

Kolaborasi pemberian hemobion 2x1 (250) peroral

S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak O : Balance cairan (+)824.75

Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Awasi balance cairan Berikan IV lasix

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien makan habis 3 sendok

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Motivasi pasien untuk menghabiskan makan

1

2

3

04/03/09 Pola nafas tidak efektif Gangguan perfusi jaringan perifer Kelebihan Volume Cairan

S : Pasien mengeluh sesak berkurang. O : Pasien gelisah

RR: 28x/menit

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Berikan posisi yang nyaman

Batasi cairan untuk mengurangi edema paru

Kolaborasi pemberian O2 3lt S : Pasien mengatakan lemah O : Bibir pucat

Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas labih 3 detik A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda vital

Dorong latihan rentang gerak

S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya masih bengkak padahal sudah membatasi minumnya satu hari hanya satu gelas belimbing.

O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik Turgor kulit tidak elastic

Balance cairan (+)843.75 Ureum : 153 mg/dl Cretinin : 9,8 mg/dl Natrium : 140 mmol/l Kalium : 3,7 mmol/l Clorida : 106 mmol/l A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi :

4 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak nafsu makan

O :Pasien makan 2 sendok dari porsi diit yang diberikan

A :Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Berikan diit sesuai advis dokter Berikan diit sedikit tapi sering

Konsultasi dengan ahli gizi tentang pemberian diit yang tepat