SEPTIC ARTHRITIS
Pendahuluan
Rongga sendi merupakan rongga yang steril berisi cairan sinovial dan bahan selular termasuk sel darah putih, septik artritis merupakan infeksi pada rongga sendi dan biasanya merupakan infeksi bakterial. Septik arthriris merupakan bentuk akut arthritis yang paling berbahaya, dan merupakan kasus kegawatdaruratan pada bidang ortopedi, keterlambatan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi dapat menyebabkan kerusakan sendi yang menetap bahkan dapat menyebabkan morbiditas yang nyata bahkan kematian.1,2.5.6
.Septik artritis dapat terjadi melalui invasi langsung pada rongga sendi oleh berbagai mikroorganisme termasuk bakteri, virus, mycobacteria dan jamur. Reaktif artritis terjadi suatu proses inflamasi steril pada sendi oleh karena suatu proses infeksi ditempat lain dari tubuh. Penyebab tersering adalah bakteri. 2,4,7,8
Epidemiologi
Kurang lebih 20.000 kasus supuratif artritis/ bakterial arthritis terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat Angka kejadian bakterial arthritis setiap tahun bervariasi antara 2 – 10 kejadian per 100.000 populasi umum. Pada pasien dengan riwayat Reumathoid Arthritis dan penggunaan protesis mencapai 30-70 per 100.000 populasi. 25 -50 % mengalami kehilangan fungsi sendi yang permanen. Meskipun penggunaan antibiotika dan penanganan telah berkembang lebih baik namun angka mortalitas tidak berubah dalam 25 tahun terakhir, yaitu mencapai 5 -15%.1,2,3,6
Etiologi
Bakterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu, gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering ( 75%) pada pasien dengan aktifitas seksual yang aktif. Staphylococcus Aureus merupakan patogen tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa, sedangkan penyebab tersering ( 80%) infeksi sendi yang dipicu oleh rheumatoid arthritis adalah spesies
Streptococcal seperti Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi gangguan fungsi imunitas, atau pengguna obat-obat suntikan terlarang.
Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga terjadi septic arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu: 1. early, infeksi terjadi pada awal, 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan ol eh S aureus. 2.
delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-negative
Staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi. 3. late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman 6,8,9
Patofisiologi
Organisme dapat masuk ke dalam sendi melalui direct inoculation, melalui penyebaran dari jaringan periartikular atau melalui aliran darah yang merupakan rute infeksi tersering Sendi normal mempunyai komponen protektif untuk mencegah terjadinya proses infeksi, yaitu: sel sinovial memiliki kemampuan untuk memfagositik dan cairan sinovial memiliki kemampuan bakterisidal. Pada penyakit rheumatoid arthritis dan SLE terjadi penurunan fungsi imun tersebut.
Gambar 1. patofisiologi terjadinya septic arthritis
Bakteri dapat masuk kedalam ruang sendi melalui beberapa cara yaitu, masuk melalui proses operasi daerah sendi, melalui tindakan aspirasi sendi, penyuntikan kortikosteroid atau
melalui trauma lainnya. Bakteri yang berhasil masuk kedalam rongga sendi dalam beberapa jam menimbulkan reaksi inflamasi pada membran sinovial berupa hiperplasi dan proliferasi dan terjadi pelepasan faktor-faktor inflamasi seperti cytokines dan proteases yang menyebabkan degradasi dari kartilago sendi.
Pada Rheumatoid arthritis telah terjadi kerusakan sendi, hal ini mempermudah terjadinya suatu infeksi membran sinovial, pada sendi ini terjadi neovaskularisasi dan terjadi peningkatan faktor munculnya adhesi yang kemudian menyebabkan terjadinya bakterimia dan berlanjut menjadi infeksi sendi. Konsekuensi dari infesi sendi adalah kerusakan articular cartilage. Pada S aureus chondrocyte proteases kuman tersebut dapat bereaksi dengan polymorphonuclear leukocytes host yang kemudian megaktifkan sintesis sitokins dan berbagai produk inflamasi lainnya yang menyebabkan hidrolisa dari kolagen dan oteoglycans.
Pada infeksi Karena N. Gonorrhoeae terjadi influks dari sel-sel darah putih ke dalam sendi yang hanya menyebabkan kerusakan sendi yang minimal dibandingkan dengan S aureus Kerusakan yang terus terjadi menyebabkan erosi kartilago pada lateral margins dari sendi, kemudian dapat terjadi efusi yang cukup banyak yang kemudian menyebabkan gangguan pada aliran pembuluh darah dan menyebabkan aseptik nekrosis tulang. Proses kerusakan ini dapat terjadi dalam 3 hari awal pada pasien yang mengalami infeksi sendi tanpa pengobatan
Infeksi virus dapat terjadi melalui cara invasi langsung (rubella) atau melalui produk antigen antibodi kompleks contohnya pada infeksi virus hepatitis B, parvorvirus B19 dan lymphocytic choriomeningitis viruses. Selain itu septic arthritis dapat juga terjadi oleh karena proses ditempat lain, paling sering di gastrointestinal, dengan kuman-kuman tersering yaitu: Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Shigella sonnei, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium. Tersering kedua adalah infeksi pada genitourinaria adalah Chlamydia trachomatis
Morbiditas yang dapat terjadi berupa disfungsi sendi dan kejadian mortalitas terjadi tergantung kuman penyebabnya, pada N gonorrhoeae angka mortlitas rendah , sedangkan pada A aureus dapat mencapai 50 %. 56% terjadi pada pria, 45 % septic arthritis terjadi pada usia diatas 65 . 5,7,9,10,12,13,
Gejala klinis
Gejala yang paling sering muncul adalah trias yaitu: nyeri (75%), demam ( 40-60%), dan keterbatasan gerak sendi, gejala ini dapat terjadi dalam bebeapa hari sampai beberapa minggu, demam biasanya tidak tinggi. Gejala yang paling utama adalah nyeri pada sendi, yang harus dievaluasi pada nyeri sendi adalah seberapa akut nyeri terdebut terjadi, ataukah nyeri tersebut merupakan superimposed chronic pain, adakah riwayat trauma ataukah riwayat operasi sebelumya, apakah nyeri tersebut monoartikular ataukah poliartikular.
Selain itu harus digali riwayat rheumatoid arthritis, riwayat suntikan pada daerah sendi, riwayat diare Adakah gejala-gejala ekstra artikuler atau adakah riwayat penggunaan obat terlarang intravena atau riwayat kateterisasi pembuluh darah. Adakah riwayat penyakit– penyakit kelamin, adakah penyakit penyakit lain yang menyebabkan penurunan system imun seperti penyakit liver, diabetes mellitus limfoma, penggunaan obat obat imunosupresive
Pada infeksi non gonokokal gejala timbul mendadak dengan terjadinya pembengkakan sendi, teraba hangat dan sangat nyeri, paling sering terjadi pada sendi lutut ( 50% kasus ), sedangkan pada anak-anak paling sering terjadi pada sendi pinggul, sendi pinggul biasanya dalam posisi fleksi dan eksternal rotasi dan sangat nyeri bila digerakkan. Kurang lebih 10-20 % terjadi infeksi poliartikular, biasanya 2 atau 3 sendi. Poliartikular septik arthtritis biasanya terjadi pada pasien dengan reumatoid arthritis, pasien dengan infeksi jaringan lunak atau pada pasien dengan sepsis berat.
Gambar 2 : (kiri)Gonokokal infeksi pada pasien usia muda dengan gambaran septic arthritis pada ankle kiri, tampak gambaran petecie, odema, (Kanan) septic arthritis pada pergelangan tangan
Pada infeksi oleh karena gonokokal (DGI) Disseminated GonococcalI Infection gejala yang muncul berupa migratory polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis dan demam. Kurang dari separuhnya mengalami efusi sendi purulenta.
Tabel 1, Perbedaan bakterial arthtritis pada Gonokokal dan Non Gonokokal
Pemeriksaan fisik
Sendi paling sering terkena adalah sendi lutut (50%), hip (20%), shoulder (8%) ankle (7%), and wrists (7%). elbow, interphalangeal, sternoclavicular, dan sacroiliac masing-masing kurang lebih 1- 4 %. Eritema dan odema ( 90%), teraba hangat dan kaku, infeksi sendi biasanya menyebabkan efusi pada sendi yang mengkibatkan keterbatasan gerakan aktif maupun pasif.
Gejala-gejala dari infeksi bisa tidak muncul pada orang-orang yang mengalami gangguan imunitas khususnya pada pasien rheumatoid arthritis dan pengguna obat suntikan terlarang. Pada non-gonokokal arthritis, 85-90% monoartikuler, bila mengenai lebih dari 1 sendi biasanya ada keterlibatan S aureus. Bila mengenai poliartikuler biasanya disebabkan oleh gonokokal , virus, lyme disease, reactif arthritis. Group B streptokokus biasanya menyerang sacroiliac dan sternoclavicular joints.
Laboratorium
Untuk menegakkan diagnosa secara definitif diperlukan bukti adanya bakteri pada cairan sinovial baik dengan pengecatan gram atau kultur, begitu ada kecurigaan suatu septic arthritis harus dilakukan aspirasi cairan sinovial, bila perlu dengan guiding imaging terutama
pada sendi-sendi yang sulit dilakukan aspirasi, contohnya hip, shoulder dan sacroiliac. Bila perlu dilakukan surgical anthrotomy untuk mendapatkan cairan dan jaringan sinovial
Pada kasus non gonokokal hasil kultur pada cairan sinovial 90% positif, namun pada pengecatan gram hanya memberikan hasil positif 50 %, kebanyakan infeksi sendi terjadi efusi cairan sendi yang purulen, dengan jumlah leukosit 50-150 x 10 9 /L terutama sel PMN, kadar
glukosa menurun, kadar asam laktat dan laktat dehidrogenase meningkat, namun tidak spesifik untuk septic arthtritis. Pada kasus Gonokokal hasil kultur hanya positif 50%, pengecatan gram positif 25 %.
• Pemeriksaan Laboratorium kultur cairan sinovial dan jaringan sinovial merupakan diagnostik definitif. Namun terapi harus segera diberikan tanpa menunggu hasil kultur
• Pemeriksaan dengan polarizing microscopy untuk melihat adanya Kristal didalam cairan dan untuk melihat adanya kuman dengan pengecatan gram. Bila hasil kristal positip, hasil pengecatan gram negatif maka pasien diterapi sebagai crystal-associated arthritis,kecuali ada sumber infeksi ditempat lain seperti pneumonia atau pielonefritis
• Apabila secara mikroskopis tidak ditemukan kristal, pasien tetap diberikan terapi dengan tetap dianggap ada proses infeksi walaupun hasil pengecatan gram negatif, oleh karena pengecatan gram hanya memberikan angka sensitifitas sebesar 60 % untuk mendeteksi adanya bakteri didalam cairan sinovial, cairan sinovial harus dikultur untuk melihat myobacteria atau jamur
• Apabila kondisi pasien tidak membaik setelah 5 hari perawatan, cairan sendi harus di aspirasi dan diperiksa, sebagian besar septic arthritis terjadi peningkatan sel darah putih lebih dari 50.000, dengan 75 % merupakan polimorfonuklear, namun proses inflamasi steril juga dapat memberikan gambaran yang serupa, peningkatan kadar glukosa dan protein di cairan sinovial tidak spesifik oleh sebab itu tidak rutin dikerjakan
• Apabila kita mencurigai suatu infeksi gonokokal, maka harus diambil kultur dari rectum, serviks, uretra dan pharing dan dari setiap lesi pada kulit
• Pemeriksaan PCR dapat digunakan untuk mendeteksi DNA bakteri di cairan sinovial khususnya untuk untuk kuman Yersinia species, B burgdorferi, Chlamydia species, N gonorrhoeae dan Ureaplasma species
• Pada infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis terjadi leukositosis cairan sinovial, hasil pengecatan asam biasanya negative, hasil kultur positif pada 80 % kasus 13,14
Pemeriksaan Radiologis
• Pemeriksaan foto polos sendi sangat terbatas dalam menilai infeksi sendi
• Gambaran yang paling sering adalah Periarticular soft tissue swelling
o Pemeriksaan radiologis lebih banyak bermanfaat untuk menyingkirkan adanya
osteomielitis atau periartikular osteomielitis sebagai akibat dari infeksi sendi tersebut
o Penumpukan calsium pyrophosphat dapat dideteksi dengan foto ini
• Ultrasonograpi dapat digunakan untuk mendiagnosa efusi pada kasus kerusakan sendi yang kronis (sekunder dari trauma atau rheumatoid arthritis)
• CT Scan dan MRI lebih sensitive untuk membedakan antara osteomielitis, periartikular abses dan infeksi sendi. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk infeksi sendi di sacroiliac atau sternoclavicular untuk menyingkirkan penyebaran infeksi ke mediastinum atau ke pelvis
Gambar 3. (kiri): Foto pelvis AP Tampak proses destruksi pada permukaan sendi hip kiri. (kanan) : MRI potongan sagital pasien septic arthritis pada sendi lutut kiri, tampak efusi sendi, synovial thickening dan subcutaneous edem
• Radionuclide scans (technetium Tc 99m, gallium Ga 67, indium In 111 leukocyte scans), kelemahannya tidak dapat membedakan antara suatu proses infeksi atau proses steril.
• Pada PJI pemeriksaan foto polos dapat memberikan gambaran pertumbuhan subperiosteal baru dan sinus transcortical yang mana menggambarkan suatu infeksi
Terapi
Non operatifPrinsip terapi pada septic arthritis adalah drainase cairan sinovial yang terinfeksi secara adekuat, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, kombinasi Beta-lactam dengan aminoglikosida atau generasi kedua golongan kuinolon. imobilisasi sendi untuk mengurangi nyeri. Pada akut PJI ( prosthetic joint infection ) kurang dari 3 minggu (tipe early) atau sekunder dari penyebaran hematogen tanpa keterlibatan jaringan sekitar sendi atau tidak terjadi joint instability, dapat diterapi dengan obat-obatan Antibiotik intravena diberikan selama 3-4 minggu13,15
Drainage dapat berupa perkutaneus atau pembedahan, aspirasi dengan menggunakan jarum secara berulang untuk mencegah pengumpulan cairan di dalam sendi, aspirasi dapat dilakukan 2-3 kali sehari pada hari-hari awal, apabila drainage lebih sering diperlukan maka pertimbangan untuk operasi Apabila dalam 5 hari perawatan, sendi mengalami perbaikan maka dapat diberikan obat-obat antiiflamasi, apabila tidak membaik setelah 5 hari, klinis febris yang menetap, cairan sinovial tetap purulen, hasil kultur tetap positip, maka perlu dilakukan reevaluasi terhadap terapi :
1. lakukan kultur ulang cairan sinovial
2. periksa serologis untuk diagnosa lyme disease
3. jika dicurigai adanya jamur atau mikobakterial perlu dilakukan sinovial biopsy 4. pertimbangakan kemungkinan reactive arthritis
Operatif
Surgical drainage diindikasikan apabila satu atau lebih kriteria dibawah ini :
1. Penggunaan antibiotik yang sesuai dan perkutan drainage yang aktif selama 5-7 hari tetap gagal
2. Sendi yang terkena sulit untuk diaspirasi ( hip ) 3. Adanya infeksi pada jaringan sekitar
Infeksi gonokokal jarang memerlukan surgikal drainasePada kasus PJI (prothease joint infection) terapi dengan memberikan antibiotik yang adekuat dan pengangkatan protesis, meskipun penggunaan antibiotik telah adekuat angka keberhasilan hanya 20 % bila protesis tetap ditinggalkan, teknik dengan 2 tahap merupakan teknik yang paling efektif
1. Angkat protesis diikuti pemberian antibiotik selama 6 minggu
2 Ganti sendi yang baru dengan methylmethacrylate cement dengan antibiotik ( gentamicin, tobramycin ). Difusi antibiotik ke jaringan sekitar merupakan tujuan terapi. Angka keberhasilan rata-rata 95%
Cara lain dengan intermediate method, dengan mengganti sendi terinfeksi dengan sendi baru dalam 1 tahap operasi disertai pemberian antibiotik, metode ini memberikan angka keberhasilan 70-90%. Apabila kondisi penderita membaik dalam 5 hari perawatan, dapat dimulai mobilisasi ringan pada sendi yang terinfeksi, kebanyakan penderita memerlukan rehabilitasi medik umtuk mengembalikan fungsi sendi secara maksimal.9,10,11,13
Gambar 4: Alogaritma penanganan Septik Arthritis
Daftar Pustaka
1. Paresh D Sonsale,1 Mark R. Philipson, Septic Arthritis of the Knee Due to Fusobacterium necrophorum. Jourclinmycro. July 2004, p. 3369–3370
2. Randall et all. Septic Arthritis Due to Streptococcus sanguis. Mayo Clin Proc. 2002;77:709-710
3. Ayoub EM , Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul;12(4):306-10
4. Don L Goldenberg. Septic arthritis. THE LANCET. Vol 351. January 17, 1998 5. Kaandorp CJE, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JDF,
van de Laae MAFJ. Risk factors for septic arthritis in patients with oint disease: a prospective study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1819–25.
6 Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985; 312: 764–71.
7 Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore). May 2004;83(3):139-48.
8 Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, et al. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. Nov 1 2007;45(9):1113-9.
9 Cucurull E, Espinoza LR. Gonococcal arthritis. Rheum Dis Clin North Am. May 1998;24(2):305-22.
10 Goldenberg DL, Cohen AS. Acute infectious arthritis. A review of patients with nongonococcal joint infections (with emphasis on therapy and prognosis). Am J Med. Mar 1976;60(3):369-77. .
11 Broy SB, Schmid FR. A comparison of medical drainage (needle aspiration) and surgical drainage (arthrotomy or arthroscopy) in the initial treatment of infected joints. Clin Rheum Dis. Aug 1986;12(2):501-22
12 McGuire NM, Kauffman CA. Septic arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc. Mar 1985;33(3):170-4.
13 Smith JW, Piercy EA. Infectious arthritis. Clin Infect Dis. Feb 1995;20(2):225-30; quiz 231.
14 Baraboutis I, Skoutelis A. Streptococcus pneumoniae septic arthritis in adults. Clin Microbiol Infect. Dec 2004;10(12):1037-9.
15 Raad J, Peacock JE Jr. Septic arthritis in the adult caused by Streptococcus pneumoniae: a report of 4 cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. Oct 2004;34(2):559-69.
16 Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. Apr 4 2007;297(13):1478-88.
