MATERI PELATIHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
CLINICAL PATHWAYS
(CP)
RSUD KABUPATEN PACITAN
JAWA TIMUR
Dody Firmanda
i
Daftar Lampiran: 24
1. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus 25 2. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 27 3. Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari 28 4. Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari 30 5. Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari 32 6. Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari 34 7. Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari 36 8. Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari 38 9. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
40 10.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan 41 11.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian 42 12.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Nutrisi 43
13.Format Indikator Klinis 44
14.Format Daftar Formularium dan Bahan Habis Pakai 45 15.Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Keperawatan
16.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer Puskesmas
46 47 17.Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer
Puskesmas
49 18.Format Clinical Pathways Layanan Primer Puskesmas Rawat Inap 50
1
Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathways RSUD Pacitan, Jawa Timur#
Dody Firmanda Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta
Pendahuluan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat beberapa ketentuan yang saling berkaitan dan perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit1 (Lihat Gambar 1) dan sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali biaya2 dalam pelaksanaan Jaminan Sosial Kesehatan terhitung 1 Januari 20143.
Gambar 1. Sistematika INA CBGs yang terdiri dari UNU Grouper dan Clinical Costing Methodology (CCM)
# Disampaikan di RSUD Kabupaten Pacitan, Jawa Timur 19 –20 September 2013. 1 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4 2
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
2
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta5,
3. dan juga sekaligus sebagaimana amanat tentang kendali mutu dan kendali biaya dari: i. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 49 ayat 1
ii. Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 3 iii. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 3 ayat c
Dalam pembahasan mengenai mutu rumah sakit, maka tidak akan terpisahkan dengan manajemen mutu itu sendiri yang terdiri dari sistematika tentang kinerja (performance) untuk tingkat sistem rumah sakit dan berbagai akvititas dalam sistem tersebut yang meliputi 3 (tiga) aspek:
i. Pengukuran (Performance Measurement) atau indikator
ii. Penilaian (Performance Assessment) secara gambaran selintas (snapshot) dan kecenderungannya (trend analysis)
iii. Peningkatan (Performance Improvement) secara kaidah PDSA (Plan – Do – Study – Act), FMEA (Failure Mode Effective Analysis) dan RCA (Root Cause of Analysis).
Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai implementasi Clinical Pathways di rumah sakit dengan kerangka cara bayar INA CBG – sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways di rumah sakit.
4
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 1.
3
Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)
Tahun 2013 ini merupakan tahun tersibuk dan ketidak pastian bagi setiap institusi layanan kesehatan rumah sakit di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan (asuransi) kesehatan universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)6 dan sudah harus beberapa mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20147 serta untuk BPJS Kesehatan8 tidak diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan9. Namun peran Kementerian Kesehatan sangat dominan untuk menerbitkan beberapa peraturan/ketetapan pendukung untuk implementasi Jaminan Kesehatan Nasional Sosial.10
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya11 dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel. 12
Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).13
6 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a. 7 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1). 8
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a.
9 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.
10 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 11 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 12
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit
4
Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis (medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.
Gambar 2. Sistematik perubahan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 dihubungkan dengan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
14
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
5
Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.16, 17 Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)
Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien (patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical governance – sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit akan dipertanyakan – dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan18 yakni dengan cara mengkaji sistem tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).
16 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 17
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.
6 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis 11.Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:21
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi
Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang pengembangan dan penggunaan teknologi22 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya23 - secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4 berikut.
19
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
20 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4) 21 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1) 22 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26 23
7
Gambar 3. Konseptual pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya
9
Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 5 berikut.
Gambar 5. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).
10
Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 11 dan 12) dan Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 13)
14
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) 2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
24 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
25 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
26
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
15
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum:
1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.
18
19
Gambar 7. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.
20
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).
Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu Rumah Sakit (Gambar 9) adalah harus:
21
a. mulai dengan data dan
b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:
1. Pengukuran (Measurement) 2. Penilaian (Assessment) 3. Peningkatan (Improvement)
Gambar 9. Manajemen Mutu Rumah Sakit.
Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan.
22
penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.
Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka pengembangan teknologi kesehatan, 27 dan kendali mutu dan kendali biaya28.
Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.
27
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
23
Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i. Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2 ii. Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas iii. Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
iv. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di atas untuk tingkat sistem
2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:
i. Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan ii. Membuat Clinical Pathways
iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
iv. Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas
v. Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
vi. Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i) dan (ii) di atas
vii. Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit
viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di atas
Terima kasih, semoga bermanfaat. Pacitan, 19 September 2013 Dody Firmanda
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta.
24
5.
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
6.
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
7.
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
8.
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
9.
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
12.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Nutrisi
13.
Format Indikator Klinis
14.
Format Daftar Formularium dan Bahan Habis Pakai
15.
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Keperawatan
16.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer
Puskesmas
17.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer
Puskesmas
25
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RSUD KABUPATEN PACITAN
JAWA TIMUR
2013 – 2015
………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Anamnesis 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 3. Pemeriksaan Fisik 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 4. Kriteria Diagnosis 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Diagnosis Kerja ………. 6. Diagnosis Banding 1. ………. 2. ………. 3. ……… 7. Pemeriksaan Penunjang 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 8. Terapi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………...26
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 14.Indikator Medis ……… ……….. ……….. 15.Kepustakaan 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………...
27
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KABUPATEN PACITAN
JAWA TIMUR
2013 – 2015
Prosedur………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 3. Kontra Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. Persiapan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 6. Pasca Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ………. 3. ………7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……….. 3. ………. 10.Indikator Prosedur Tindakan ……….………….. 11. Kepustakaan 1. ……… 2. ……….. 3. ………...
28
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Diagnosis: Penyakit Utama ……… Penyakit Penyerta ……… ……… +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi ……… ……… +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ………….. Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ……… Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ………
29 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ……… Pembiusan Umum Gas:
………
………
………. Pembuisan Umum Injeksi:
……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Mobilisasi:: ……… +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Hasil (Outcome): ……….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ……….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ……….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - Pendidikan/Promosi Kesehatan/Rencana Pemulangan: ……… ……… ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… ………… Jumlah Biaya ……….. Perawat (PPJP)
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP Admisi: ……….. Utama ……… ……….. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ……… ……… ……… …..………. ……….…… ………….………… …….………. ……… ……… ……… DPJP: ……… Penyerta ……… ………. ……… ……… ……… …..………… ……… ……..…….. DPJP Operasi: ………. DPJP Anestesi ... Komplikasi ……… ……… ………. ……… ……… ……… ……….….. Verifikator: ………
30
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……… Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Konsultasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ………….. Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ……… Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ………
31 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ……… Pembiusan Umum Gas:
………
………
………. Pembuisan Umum Injeksi:
……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Mobilisasi:: ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Hasil (Outcome): ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - Pendidikan/Rencana Pemulangan: ……… ……… ………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: ………… …………. ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… …………. ………… ………… Jumlah Biaya ………….. Perawat (PPJP)
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ……… Utama ……… ……….. ……… ………. DPJP Operasi: ……… Penyerta ……… ……….. ……… ………. DPJP Anestesi ... ………. ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. Verifikator ……….. Komplikasi ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. ………. ……….. ……… ……….
32
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… Hari Rawat
1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. Konsultasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...…………... Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...… ………... ……….. ……….… …….…… …. Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...… ………... ……….. ……….… …….…… ….
33 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ……… Pembiusan Umum Gas:
………
………
………. Pembuisan Umum Injeksi:
……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...… ………... ………… …….. ……...… ………... ……… ……...… ………... ……… ……….… …….. Nutrisi: ………..kkal/hari Protein……mg + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ……….. Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. Hasil (Outcome): ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Pendidikan/Rencana Pemulangan: ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. Jumlah Biaya ……… Perawat (PPJP)
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ……… Utama Penyerta ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. DPJP Operasi: ………. ………. ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. DPJP Anestesi: ... Komplikasi ……… ……….. ……… ………. ………. ……….. ……… ………. Verifikator Keuangan: ……… ……… ……….. ……… ………. ………. ……….. ……… ………. ……… ……….. ……… ……….
34
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… Admisi Rawat Inap
IGD IRJ 1 Ruang: ……… 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Diagnosis: Penyakit Utama ……….. Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Konsultasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ………..
35 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ……… Pembiusan Umum Gas:
………
………
………. Pembuisan Umum Injeksi:
……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……….. ……… ……… ……… ……… ……… ….……… ……… ……… ……… ………. Nutrisi: ………..kkal/hari Protein……mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Hasil (Outcome): ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………….. DPJP Admisi:
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ……… Utama ……… ……….. ……… ………. DPJP Operasi: ……… Penyerta ……… ……….. ……… ………. DPJP Anestesi ... ………. ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. Verifikator: ……… Komplikasi ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ……….
36
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Konsultasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ………..
37 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ……… Pembiusan Umum Gas:
………
………
………. Pembuisan Umum Injeksi:
……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……….. … ……… ……… ……… … ……… ……… ….……… ……… ……… ……… ………. Nutrisi: ………..kkal/hari Protein……mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Hasil (Outcome): ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Pendidikan/Rencana Pemulangan: ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………….. Perawat (PPJP)
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ……… Utama ……… ……….. ……… ………. DPJP Operasi: ……… Penyerta ……… ……….. ……… ………. DPJP Anestesi ... ………. ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ………. Verifikator: ……… Komplikasi ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ……….
38
Aktivitas Pelayanan ………. ………. ………. ……... hari …….. …………. ……… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. Konsultasi ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………. ……….. Pemeriksaan Penunjang: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ……….…… Tindakan:: ……… ……… ……… ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… ……… ……….……
39 Obat Obatan:: ……… ……… ……… ………
Pembiusan Umum Gas: ………
………
……….
Pembuisan Umum Injeksi: ……… ……… ………. Pembiusan Regional/Lokal: ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……… ……… ……… ……… .……… ……… ……… ……… ……… ……….………… ……… ……… ……… ……… …. Nutrisi: …………kkal/hari Protein …..gram + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Hasil (Outcome): ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Pendidikan/Rencana Pemulangan: ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. Jumlah Biaya ……….. Perawat (PPJP)
……… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ……… Utama ……… ……….. ……… ………. DPJP Operasi: ……… Penyerta ……… ……….. ……… ………. DPJP Anestesi ... ………. ……….. ……… ………. ……… ……….. ……… ………. Verifikator: ……… Komplikasi ……… ……… ……….. ……….. ……… ……… ………. ……….
40 3. 4. 5. 6. 7.
PROSEDUR TINDAKAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.41
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN
PROSEDUR TINDAKAN
RSUD KABUPATEN PACITAN
JAWA TIMUR
2013 – 2015
Prosedur………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 3. Kontra Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. Persiapan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 6. Pasca Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ………. 3. ………7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……….. 3. ………. 10.Indikator Prosedur Tindakan Keperawatan ……….………….. 11. Kepustakaan 1. ……… 2. ……….. 3. ………...
42 2. Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 3. Kontra Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. Persiapan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 6. Pasca Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ………. 3. ………
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……….. 3. ………. 10.Indikator Prosedur Kefarmasian ……….………….. 11. Kepustakaan 1. ……… 2. ……….. 3. ………...
43
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI
RSUD KABUPATEN PACITAN
JAWA TIMUR
2013 – 2015
Prosedur………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 3. Kontra Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. Persiapan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 6. Pasca Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ………. 3. ………7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……….. 3. ………. 10.Indikator Nutrisi ……….………….. 11. Kepustakaan 1. ……… 2. ……….. 3. ………...
44 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
45
DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
46 5. 6. 7. 8. 9. 10.
47
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
LAYANAN PRIMER TATA LAKSANA KASUS
PUSKESMAS...
KABUPATEN PACITAN, JAWA TIMUR
2013 – 2015
………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Anamnesis 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 3. Pemeriksaan Fisik 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 4. Kriteria Diagnosis 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Diagnosis Kerja ………. 6. Diagnosis Banding 1. ………. 2. ………. 3. ……… 7. Pemeriksaan Penunjang 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 8. Terapi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………...48
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 14.Indikator Medis ……… ……….. ……….. 15.Kepustakaan 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………... 16.Indikasi Merujuk ke RSUD 1. ………. 2. ……….. 3. ………. 4. ……… 5. ………..
49
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
LAYANAN PRIMER
PROSEDUR TINDAKAN
PUSKESMAS ...
KABUPATEN PACITAN, JAWA TIMUR
2013 – 2015
Prosedur………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 3. Kontra Indikasi 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. Persiapan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 6. Pasca Prosedur Tindakan 1. ………. 2. ………. 3. ………7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……….. 3. ………. 10.Indikator Prosedur Tindakan ……….………….. 11. Kepustakaan 1. ……… 2. ……….. 3. ………...
50
……… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Diagnosis: Penyakit Utama ……… Penyakit Penyerta ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Komplikasi ……… + / - + / - + / - + / - + / - Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Pemeriksaan Penunjang: ……… ……….. ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… Tindakan:: ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ……… Obat Obatan: ……… ……… ……… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. ……… ………
Nutrisi::……..kkal/hari Protein …….gram/hari + / - + / - + / - + / -
Mobilisasi:: ……….. + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil (Outcome)/Monitoring:
………..……….. + / - + / - + / - + / - + / -
……….……….. + / - + / - + / - + / - + / -
………..……….. + / - + / - + / - + / - + / -
Edukasi (Primary Health Promotion):
……… ……… ………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Dirujuk ke RSUD Pacitan: + / - + / - + /- + /- + / -
24
