PETUNJUK SELEKSI BEASISWA KTI-FKIP

(1)

Petunjuk Seleksi Beasiswa KTI-FKIP

PETUNJUK SELEKSI

BEASISWA KTI-FKIP

Diperuntukkan bagi siswa SMA/SMK yang berminat menjadi guru Sekolah Dasar (SD), namun kesulitan ekonomi untuk membiayai studi di Perguruan Tinggi

I. Fasilitas beasiswa yang diperoleh :

 Bebas 100% Uang Sumbangan Masuk (USM)  Bebas 100% Uang Daftar Awal/Ulang (UDU)

 Bebas 100% Uang Sumbangan Penyelengaraan Pendidikan (USPP)  Bebas 100% Uang Pendaftaran Rencana Studi (UPRS)

 Bebas 100% Biaya Pembinaan Mahasiswa Baru/Lain-lain (hanya sekali di-awal masuk)  Mendapatkan biaya hidup

II. Persyaratan Umum

1. Calon merupakan putra daerah dan berasal dari keluarga kurang mampu

2. Siswa SMA/SMK atau bentuk lain yang sederajat dan lulus pada tahun 2016 atau akan lulus pada tahun 2017 3. Beragama Kristen

4. Memenuhi persyaratan Nilai Rapor, bagi SMA/SMK yang telah berbasis KBK : Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP)

 Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)  Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima) Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13)

 Rata-rata nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga)  Rata-rata nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran,

contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP

 Nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga)  Nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga)

 Nilai Kognitif Matematika kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)  Nilai Kognitif Bahasa Inggris kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)

5. Memiliki kesehatan yang memadai sehingga tidak menggangu kelancaran proses pembelajaran di perguruan tinggi sesuai ketentuan UK Petra

6. Mempunyai motivasi tinggi untuk mengabdi menjadi guru dan mempunyai kepribadian dan kemandirian yang baik

III. Proses Seleksi 1. Tahap I

a. Calon mengisi formulir permohonan Beasiswa KTI-FKIP dan melengkapi berkas yang dibutuhkan

b. Calon mengirim formulir beserta kelengkapan berkas lainnya ke Universitas Kristen Petra dengan penulisan tujuan :

up. Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan (FKIP) Gedung Radius Prawiro – W.307

Universitas Kristen Petra

Jl. Siwalankerto 121 – 131, Surabaya – 60236 Email:[email protected]

Tlp: (031) 298 3049 atau

diserahkan kepada Tim FKIP yang sedang bertugas di daerah Calon pemohon 2. Tahap II

a. Calon membeli Kartu PAC pada tempat pendaftaran yang ditentukan. b. Calon menjalankan proses pendaftaran online tersebut

c. Calon mengikuti : (Tempat Ujian : Jayapura-Papua, Ambon, Tana Toraja-SulSel, Palangkaraya-KalTeng dan Kupang-NTT)

(2)

PROSEDUR PENDAFTARAN

BEASISWA KTI-FKIP

TAHAP I

Keterangan :

Bagi calon yang lolos seleksi tahap I dapat melanjutkan seleksi Tahap II berikut ini. Dan bagi calon

yang tidak lolos seleksi tahap I masih berkesempatan masuk UK Petra melalui jalur Biasa.

CALON MAHASISWA

CALON MENGISI & MELENGKAPI

FORMULIR PERMOHONAN

MENGIRIMKAN FORMULIR-FORMULIR YANG

SUDAH DILENGKAPI KE

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

SURABAYA

paling lambat tgl 2 Desember 2016 cap pos

PENGUMUMAN

di masing-masing

SMA/SMK

9 Januari 2017

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

(3)

PROSEDUR PENDAFTARAN

BEASISWA KTI

TAHAP II

CALON yg.lolos seleksi Tahap I

BELI Kartu PAC

seharga Rp

.

150.000 MENDAPAT LOGIN-CALON MENGISI &

MELENGKAPI

ISIAN PENDAFTARAN di WEB

MEMBAWA & MENYERAHKAN

KELENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

(sesuai petunjuk di WEB)

KE TEMPAT UJIAN

PENGUMUMAN

CALON

Ujian Tertulis

Dimana anda dapat informasi lebih lanjut

Hubungi :

Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan (FKIP)

Universitas Kristen Petra

Jl. Siwalankerto 121-131, Surabaya - 60236

Telp. (031) 8439040, 8494830-31

psw. 3811 atau (031)298-3049

wa. 0856-00-888-950

Fax. (031) 8436418

(4)

1

Formulir permohonan Beasiswa KTI-FKIP

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KTI-FKIP

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

Penerimaan Mahasiswa Baru 2017/2018

Kepada Yth. Rektor

u.p. Panitia PMB 2017/2018

Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat,

Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan Beasiswa KTI-FKIP. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan.

Nama :___________________________

Sekolah Asal :___________________________

Program studi pilihan di UK Petra : 1. Program Guru Sekolah Dasar (PGSD)

Kelengkapan administrasi yang saya lampirkan

No. Berkas-berkas Jumlah

1. Foto Copy :

a. Rapor SMA/SMK kelas XI, dilegalisir oleh Kepala Sekolah. b. Kartu Tanda Pelajar

c. Ijazah dan SKHUN (bagi lulusan 2016)

1 set 1 lbr 2 lbr

2. Surat Keterangan dari Gereja 1 lbr

3. Copy Surat Baptis 1 lbr

4. Copy KK (Kartu Keluaga) 1 lbr

5. Copy rekening listrik (PLN) dan telpon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir

1 set

6. Copy PBB (Pajak Bumi Bangunan) 1 lbr

7. Slip gaji /Surat Keterangan Gaji penanggung biaya studi 1 lbr

8*) Surat Rekomendasi asli (diserahkan dengan amplop tertutup)dari Gereja & SMA/SMK 2 set

9. Foto Tempat tinggal keluarga 1 lbr

10. Foto Keluarga 1 lbr

*) formulir untuk butir 8 terlampir

Saya menyadari sepenuhnya bahwa Program Beasiswa UK Petra disediakan bagi mereka yang membutuhkan dan berprestasi, karena itu saya menyatakan bahwa semua keterangan dan berkas lampiran yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.

Jika dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan keterangan yang saya berikan ini, maka UK Petra berhak menjatuhkan sanksi dengan mencabut status kemahasiswaan saya di UK Petra.

____________,__________

Mengetahui, Hormat saya,

Orang tua/wali Pemohon

Materai 6000

_____________________ _____________________

(5)

2

Formulir permohonan Beasiswa KTI-FKIP SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BEASISWA KTI-FKIP Yang bertandatangan di bawah ini saya :

N a m a Calon : ______________________________ Sekolah Asal : ______________________________

Program studi pilihan di UK Petra : 1. Program Guru Sekolah Dasar (PGSD)

Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa KTI-FKIP maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini dan ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku, serta bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak memenuhi Pernyataan ini.

Mengetahui,

Orang tua/wali Calon,

Materai 6000

___________________ ________________

tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang

PERATURAN BEASISWA KTI-FKIP UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

1. Syarat-syarat Umum :

1.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II, kecuali untuk penyelesaian Tugas Akhir / Skripsi.

1.2. Berkelakuan baik 1.3. Tidak menikah

1.4. Tidak berpenghasilan tetap

1.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain

1.6. Belum / tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra, maupun pihak-pihak lain.

1.7. Tidak pernah melakukan tindakan-tindakan yang melanggar peraturan UK Petra dan ketentuan hukum yang berlaku.

2. Syarat-syarat Khusus :

2.1. Lulus seleksi masuk penerimaan mahasiswa baru Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) 2.2. Bersedia untuk diwawancarai oleh Tim Beasiswa KTI-FKIP

2.3. Mempunyai Indeks Prestasi Semester (IPS) ≥ 2,00

2.4. Bersedia magang kerja dengan sukarela di Unit-Unit Universitas 10 jam per minggu selama 1 (satu) semester. 2.5. Bersedia menjalani ikatan kerja/dinas sebagai guru di sekolah yang ditentukan

2.6. Bersedia untuk mengikuti setiap kegiatan pembinaan yang diselenggarakan Universitas 2.7. Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa KTI-FKIP

3. Lamanya Beasiswa yang Diberikan :

3.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyak 9 (sembilan) semester.

(Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi terhadap prestasi akademik yang dilewati).

4. Pemberhentian Beasiswa :

4.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara Pancasila UUD 1945 atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau Pemerintah yang sah.

4.2. Terbukti melakukan sesuatu tindak pidana berdasar keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap.

4.3. Mencemarkan nama baik Universitas.

4.4. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas

4.5. Tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus yang diatur dalam keputusan ini.

4.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan / akademik selama 2 (dua) semester berturut-turut tanpa alasan yang sah.

4.7. Memberikan keterangan / bukti yang palsu

5. Sanksi :

5.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan di atas yang mengakibatkan mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri dan atau dikeluarkan dari Universitas, maka harus mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa biaya yang telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia.

6. Lain-lain

6.1. Apabila penerima beasiswa mengambil cuti studi, maka akan mengurangi batas waktu beasiswa yang diterima. 6.2. Pindah program studi hanya diperkenankan 1 (satu) kali selama menerima Beasiswa.

(6)

Kolom isian dengan tanda * wajib diisi

I DATA DIRI

1. NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN)* : 2. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

3. NAMA LENGKAP * :

4. JENIS KELAMIN * : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan

5. AGAMA * : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

6. KAB/KOTA KELAHIRAN * :

7. TANGGAL LAHIR * : - - Tanggal - Bulan - Tahun

8. ALAMAT * :

9. KODE POS :

10. TELEPON RUMAH* :

-(Kode wilayah-No telepon)

11. Telepon / HP* :

12. E-MAIL :

II PENDIDIKAN

1. NAMA SEKOLAH ASAL* :

2. NPSN : Nomor Induk siswa Nasional

3. TAHUN LULUS* :

4. JURUSAN* :

5. URUTAN/RANKING PRESTASI DI SEKOLAH :

a. Semester 4* : Total Nilai Jumlah Mata Pelajaran

b. Semester 5* : Total Nilai Jumlah Mata Pelajaran

c. Semester 6 : Total Nilai Jumlah Mata Pelajaran

6. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK

a. Prestasi 1 :

b. Prestasi 2 :

III DATA KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI* :

2. NIK AYAH/WALI :

3 PEKERJAAN AYAH/WALI* : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya

4 BEKERJA SEBAGAI* :

5 NAMA IBU* :

6. NIK IBU :

7 PEKERJAAN IBU* : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

8 BEKERJA SEBAGAI* :

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA KTI FKIP-UK PETRA 2017/2018 PASFOTO (formulir diisi dengan huruf kapital) TERBARU

3 X 4

(7)

7. JUMLAH TANGGUNGAN* : Orang (termasuk pemohon Beasiswa Guru)

No Nama Status Kelas/Sekolah Biayai studi / bulan 1 2 3 4 5 6 8. HP ORANG TUA :

9. STATUS ORANG TUA* :

10. PENDIDIKAN ORANG TUA* :

11. ORANG TUA KANDUNG* :

12. KELUARGA YANG PERNAH BERKULIAH

DI UK PETRA (bila ada) : No Nama 1 2

IV RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN* : (1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang;utk pilihan (4) langsung (IV)

2. TAHUN PEROLEHAN :

3. SUMBER LISTRIK & DAYA* :

4. LUAS TANAH :

5. LUAS BANGUNAN :

6. MANDI CUCI KAKUS* :

7. SUMBER AIR * : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air / gunung

8. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL* : Orang

V DATA EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH / WALI* : rupiah

2. PENGHASILAN IBU* : rupiah

3. SUMBER PENGHASILAN LAIN : Ayah : Rp. Ibu : Rp.

4 MEMILIKI (SELAIN RUMAH) : Tanah Luas : m2

Kebun Luas : m2 Sawah Luas : m2

5 MEMILIKI KENDARAAN (jumlah) : Mobil, merek Sepeda motor, merek

6 RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN* : Rp. 7 RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN* : Rp.

8 Rp.

ayah ibu 1. Tdk Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4

ayah ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

ayah ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

Hubungan Keluarga

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

tahun : tahun :

PENGELUARAN UNTUK SEKOLAH SELURUH ANAK / BULAN :

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2)

(1. Kepemilikan sendiri didalam;2. Kepemilikan sendiri diluar;3. Berbagi pakai)

(8)

VI RENCANA HIDUP DI SURABAYA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL* : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada) Keluarga Di Surabaya (Bila Ada)

a. Nama :

b. Alamat :

c. Pekerjaan :

d. Hubungan :

2. ADA DUKUNGAN KELUARGA : (1. Ya, 2. Tidak)

3. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat Terbang Kapal laut Kendaraan Darat 4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya :

VII CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN :

(sakit kronis, ketunaan, dsb)

(9)

SURAT REKOMENDASI

Dari SMA/SMK asal Calon Mahasiswa

(Rahasia)

I. Pemohon (diisi oleh pemohon)

Nama :__________________________________________________________

Alamat :__________________________________________________________ Asal SMA/SMK:__________________________________________________________

Program studi : IPA / IPS / lainnya………

Program studi yang dipilih :1. Program Guru Sekolah Dasar

Pemohon,

(______________________) Tanda tangan & nama terang

II. Penilai (diisi oleh penilai)

Nama :___________________________________________________________

Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________ Instansi :___________________________________________________________ Alamat Instansi :___________________________________telp.(___)________________

Informasi Pemohon :

1. Dimana mengenal pemohon ?

____________________________________________________________________________ 2. Berapa lama mengenal pemohon ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(10)

3. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ? (dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon)

_______, alasan :______________________________________________________________ 4. Apa yang Anda ketahui tentang bakat dan kemampuannya ?

____________________________________________________________________________ 5. Apa yang Anda ketahui tentang kelemahannya ?

____________________________________________________________________________ 6. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda (



)

Keterangan

Sangat

Baik

Baik Cukup Kurang

Baik Tidak Komentar

Integritas

Daya Pikir

Daya Nalar

Imajinasi dan Kreativitas

Motivasi

Kedewasaan

Percaya Diri

Daya Ekspresi

7. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan mampu menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi ? (



)

Ya Ragu-ragu Tidak

8. Apakah Anda merekomendasi dan meyakini bahwa yang bersangkutan dapat menjadi seorang guru/pendidik yang berkualitas ?

_______, alasan :______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut (



)

Ya Tidak

10. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.

____________,_________________ Penilai

(____________________________) tanda tangan & nama terang

NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang

(11)

SURAT REKOMENDASI

Dari Gereja Calon Mahasiswa

(Rahasia)

I. Pemohon (diisi oleh pemohon)

Nama :___________________________________________________________ Alamat :___________________________________________________________ Asal SMA/SMK:__________________________________________________________

Program studi : IPA / IPS / lainnya………

Program studi yang dipilih :1. Program Guru Sekolah Dasar

Pemohon,

(______________________) Tanda tangan & nama terang

II. Penilai (diisi oleh penilai)

Nama :___________________________________________________________

Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________ Gereja :___________________________________________________________ Alamat Gereja :___________________________________telp.(___)________________

Informasi Pemohon :

1. Dimana mengenal pemohon/keluarga pemohon ?

____________________________________________________________________________ 2. Berapa lama mengenal pemohon/keluarga pemohon ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(12)

3. Bagaimana pendapat Anda tentang kondisi ekonomi keluarga ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ?

(dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon)

_______, alasan :______________________________________________________________ 5. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda (



)

Keterangan

Sangat

Baik

Baik Cukup Kurang

Baik

Tidak Komentar

Aktifitas bergereja

Sikap & Perilaku

Pergaulan

Adaptasi

6. Tuntutan studi di Surabaya cukup berat. Banyak tantangan yang berkaitan dengan iman, perilaku dan pergaulan. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan cukup mampu menghadapi tantangan ini dalam usaha menyelesaikan pendidikannya di Perguruan Tinggi ? (



)

Ya Ragu-ragu Tidak

7. Apakah Anda merekomendasi dan meyakini bahwa yang bersangkutan dapat menjadi seorang guru/pendidik yang berkualitas ?

_______, alasan :______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 8. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut (



)

Ya Tidak

9. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.

____________,_________________ Penilai

(____________________________) tanda tangan & nama terang

NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang

(13)

1

Formulir Bahan Wawancara Beasiswa KTI-FKIP

FORMULIR BAHAN WAWANCARA

CALON PENERIMA BEASISWA KTI-FKIP UNTUK

UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

2017/2018

Nama Lengkap :___________________________ Sekolah Asal :___________________________

A. SEKILAS TENTANG CALON

1. Tinggi Badan

2. Hobi

3. Cita-cita

4. Kelebihan dan kelemahan Anda

5. Rencana setelah lulus

(14)

2

B. PENDAPAT ANDA TENTANG KEBIASAAN HIDUP DI BAWAH INI

Kebiasaan Hidup Tidak/ Tidak setuju Ya/ Setuju

Penjelasan/ Pendapat tentang hal ini

1. Berjudi

2. Homoseks

3. Seks di luar nikah

4. Pornografi

5. Merokok

6. Minuman keras

7. Menggunakan narkoba

C. MINAT CALON UNTUK MASUK PROGRAM GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)

(15)

3

2. Jelaskan mengapa tertarik masuk PGSD UK Petra?

3. Ceritakan apakah benar Anda memiliki minat untuk bekerja dengan anak-anak?

4. Bagaimana pengalaman Anda terlibat dengan anak anak selama ini?

5. Menghadapi anak anak memang menyenangkan, tetapi juga melelahkan. Bagaimana pendapat Anda mengenai hal ini?

(16)

4

D. KESIAPAN CALON UNTUK MASUK PROGRAM GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)

1. Ceritakan bagaimana kesiapan Anda masuk kuliah di UK Petra?

2. Jelaskan seberapa siap Anda beradaptasi dan terlibat dalam: a. Pola pembelajaran

b. Metode Mentoring/ homestay c. Praktik mengajar

d. Pengembangan Program Studi PGSD/ FKIP

(17)

5

E. LATAR BELAKANG CALON

1. Jelaskan mengenai kegiatan Anda di sekolah selain belajar!

2. Tuliskan nama gereja dan alamat lengkapnya!

3. Jelaskan keterlibatan Anda dalam kegiatan di Gereja( apa /sebagai apa )

4. Ceritakan mengenai Prestasi / Penghargaan yang Anda dapat baik di sekolah, lingkungan masyarakat, atau pun di Gereja( apa /sebagai apa )

5. Kebaktian Minggu : Rutin / Agak Rutin / Jarang / Tidak pernah*) lingkari pilihan Anda

(18)

6

6. Apakah Anda terlibat dalam persekutuan, baik di sekolah ataupun di gereja? Jelaskan keterlibatan Anda

F. KEHIDUPAN ROHANI DAN MENTALITAS

1. Apakah Anda pernah mendengar istilah lahir baru? Apa pemahaman Anda dan bagaimana pengalaman pribadi Anda dengan “lahir baru”?

2. Ceritakan siapa Tuhan Yesus bagi Anda?

(19)

7

4. Bagaimana waktu doa Anda? Apa arti doa bagi Anda?

5. Apakah Anda memiliki pengalaman rohani yang khusus bersama Tuhan? Ceritakan!

6. Berapa jumlah saudara Anda? Dengan siapa Anda paling dekat dan paling terbuka?

(20)

8

8. Apakah Anda pernah mengalami kekecewaan/ kegagalan besar? Bagaimana Anda menyikapi hal tersebut?

G. REFERENSI

Mohon menuliskan nama orang yang mengenal Anda dengan baik, yang dapat memberikan keterangan lebih lanjut tentang Anda:

Keterangan Nama Hubungan

Kontak Telpon/HP/email : Mengenal kepribadian/ karakter Anda Mengenal kompetensi, keahlian/ketrampilan Anda Mengenal keluarga Anda dengan baik

(21)

9

H. CREATING SPIRITUAL TIMELINE

 There is no right or wrong way to do this. Be flexible and creative

 It doesn’t have to be a straight line. You may want to reflect the ups and downs in your

spiritual life with hills and valleys. You may want to draw it as a journey, with times when you wander off course.

 Here are some points that you may use:

- history – these are big milestones (e.g. birth, went to school, sister born)

- highlights – these could be people or events in your life (e.g. spiritually reborn, giving your life to Christ, retreats, trips)

- heartaches – these shape who you are (e.g. parents split, broken relationship, bad experience)

- hand of God – the events in which you can see the hand of God was guiding you in a spiritual journey, drawing you closer to God

 Place the happy experience above the “0” or the horizontal line, conversely place the sad experience below the “0” or horizontal line.

 Don’t forget to pay attention to the level of happiness and sadness according to the level of

each experience. You may give score to each event.

(22)

10

PERNYATAAN

Formulir ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa suatu paksaan dari pihak lain manapun dan dalam bentuk apapun. Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

Jika dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan keterangan yang saya berikan ini maka UK Petra berhak membatalkan proses pendaftaran, sampai dengan menjatuhkan sanksi dengan mencabut status kemahasiswaan saya di UK Petra.

………., ………..2016

(Nama Kota), (Tanggal)

Yang mengisi,

_____________________

(23)

11