1 Form EKD Unair GENAP 2015 2016

Lampiran 1

FORM EVALUASI KINERJA DOSEN UNAIR

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2015/2016 (FEB – JULI 2016)

A.IDENTITAS DIRI

Nama

:

NIP

:

NIDN

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

Fungsional

Akademik

:

Pendidikan Terakhir

:

Fakultas

:

Departemen

:

B.PENDIDIKAN & PENGAJARAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN

2015/2016

No. Kegiatan SKS PengamJumlah

pu

Beba n (%)

Bukti Penugasan (No. SK Dekan)

1. Kuliah : (Sebutkan nama mata ajaran)

2. Praktikum : (Sebutkan nama mata ajaran)

Total

C.PEMBIMBINGAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN 2015/2016

No.

Kegiatan (JumlahData

Mahasiswa)

Bukti Penugasan (Lembar pengesahan Tugas Akhir/ Berita Acara

Sidang) 1. Membimbing Tugas Akhir S3

2. Membimbing Tugas Akhir S2 3. Membimbing Tugas Akhir S1 4. Membimbing Tugas Akhir D3

*Hanya untuk bimbingan yang telah dinyatakan lulus

D.

PENELITIAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN 2015/2016

Tahun Judul Penelitian Ketua /Anggota Tim (sebutkan posisi dalam Tim)

Sumber Dana & Jumlah (Juta Rp.)

Bukti Penugasan

(No. SK Dekan/LPPM)

Lampiran 1

Tahun Judul Sumber_{Dana (Juta Rp.)}Jumlah _PenugasanBukti

F. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL NASIONAL SMT. GENAP TAHUN

AJARAN 2015/2016

Judul Vol./No./Hal./Ta hun

Nama Jurnal

Sebagai Ketua/Anggot

a

Keterangan (Terakredita

si Dikti/ Tidak)

Bukti Penulisan (SK/ Cover &

isi Jurnal)

G. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL INTERNASIONAL SMT. GENAP TAHUN

AJARAN 2015/2016

Judul Vol./No./Hal./Tah un

Keterangan (Terindex Scopus/Tida

k)

Bukti Penulisan (SK/ Cover &

isi Jurnal)

H.

PENGALAMAN PENULISAN BUKU AJAR SMT. GENAP TAHUN

AJARAN 2015/2016

Tahun _Buku Judul _HalamanJumlah

Nasional/ Internasion

al Penerbi_t

Sebagai Judul & daftar Isi)

I. PENGALAMAN PENULISAN BUKU REFERENSI SMT. GENAP

TAHUN AJARAN 2015/2016

Tahun _Buku Judul _HalamanJumlah

Nasional/ Internasion

al Penerbi_t

Lampiran 1

J. PENGALAMAN ORAL SEMINAR ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA

BIDANG KEAHLIAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN 2015/2016

Nama

Pertemuan Ilmiah/Semina

r

Judul

Ruang Lingkup Seminar

(Nasional/Internasio nal)

Waktu & Tempat

Bukti Penugasan

(SK Dekan/ Sertifikat/Proceedi

ng)

K. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI 1 TAHUN TERAKHIR

Tahun Judul_{HAKI HAKI}Jenis _{Internasional}Nasional/ Nomo_{r P/ID} Ketua/AngSebagai gota

Bukti Penugasan

(Sertifikat)

L. BAGI DOSEN YANG SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR,

HARAP MENGISI KOLOM BERIKUT :

KETERANGAN S2 S3 BUKTI

PENUGASAN (SK Dekan) Nama Perguruan

Tinggi

Bidang Ilmu Tahun Masuk Semester Berjalan

 Catatan :

1. Bagi yang sedang Tugas Belajar, Wajib mengisi Format bagian L saja, sedangkan format lainnya tidak wajib di-isi !!

2. Segala Bukti Penugasan dan Bukti Penulisan wajib dilampirkan !!

Saya, dosen yang mengisikan keterangan data dalam form evaluasi

kinerja dosen ini adalah benar dan dapat mempertanggungjawabkannya

secara hukum, dan sanggup menerima sangsi apapun termasuk

penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterimakan

sebelumnya apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak

benar.

Surabaya,

Lampiran 1

( ... )

NIP.

Mengetahui,

Menyetujui,

Ketua Departemen,

Wakil Dekan Bidang II,

(...)

(...)