LAMPIRAN 1
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian :
“Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa”
Peneliti : Yusnaini Siagian No. Telepon : 0813-617-5313
Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui “ Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa”.
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemodialisa.
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1) menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya, 2) menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
LEMBAR PERSETUJUAN
Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar dapat meningkatkan kualitas hidup saya.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, ………2016 Responden,
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Petunjuk Pengisian :
Peneliti akan membantu membacakan pertanyaan dalam kuesioner ini dan peneliti akan memberikan tanda (√ ) pada pilihan yang dipilih oleh responden. Kriteria :
1 = 0-1/minggu (tidak pernah) 2 = 2-4 kali/minggu (kadang-kadang) 3 = 5-7 kali/minggu (selalu)
NO PERTANYAAN Tidak
pernah
Kadang-kadang Selalu
1 Apakah anda menghindari paparan sinar matahari untuk mengontrol asupan cairan?
2 Apakah anda menghindari makan makanan pedas? 3 Apakah anda menghindari makan buah yang banyak
mengandung air?
4 Apakah anda menghindari makan permen?
5 Apakah anda menjaga jumlah cairan yang ditentukan? 6 Apakah anda menghindari minum alkohol?
7 Apakah anda menghindari makan dengan kuah? 8 Apakah anda mengontrol Kadar Gula Darah?
9 Apakah anda minum dengan sedikit tegukan sampai habis?
10 Apakah anda sekali minum setengah gelas kecil (220 ml/gelas aqua cup)?
11 Apakah anda menghindari minum yang dingin? 12 Apakah anda hanya minum pada saat makan?
13 Apakah anda membagi-bagi cairan yang ditentukan dalam sehari?
14 Apakah anda menggunakan gelas ukur sewaktu minum?
15 Apakah anda berkumur dengan air tanpa menelannya? 16 Apakah anda minum dengan botol sesuai dengan
takaran?
17 Apakah anda minum obat bersamaan dengan saat makan?
18 Apakah anda menimbang berat badan setiap hari? 19 Apakah anda mengalihkan untuk minum dengan
kegiatan lain?
20 Apakah anda memperkirakan jumlah cairan yang dapat diminum dalam sehari?
21 Apakah anda menghisap permen yang keras?
22 Apakah anda menghindari memakan/menghisap potongan buah untuk mengurangi rasa haus?
gejala yang muncul?
24 Apakah anda menghindari menghisap es batu
25 Apakah anda membersihkan mulut dengan air hangat? 26 Apakah anda mengunyah permen karet?
27 Apakah anda minum dengan air hangat?
28 Apakah anda menyesuaikan jumlah cairan berdasarkan urin yang keluar?
29 Apakah anda mencatat masukan cairan? 30 Apakah anda menghindari makanan instan? 31 Apakah anda menghindari konsumsi kecap?
32 Apakah anda menghindari makan makanan asia (ifu mie goreng, kwetiau goreng dll)?
33 Apakah anda menghindari konsumsi saus tomat? 34 Apakah anda menghindari makan makanan cepat saji
(KFC, hamburger, pizza dll)?
35 Apakah anda menghindari konsumsi saus olahan? 36 Apakah anda menghindari konsumsi garam?
37 Apakah anda mengurangi penggunaan garam saat memasak?
38 Apakah anda menghindari makan makanan yang diasap/bakar?
39 Apakah anda menghindari makan ikan atau daging kalengan?
40 Apakah anda menghindari menggunakan kaldu daging atau ikan saat memasak?
41 Apakah anda menggunakan mentega atau margarin tawar?
42 Apakah anda menggunakan bumbu tradisional saat memasak?
INSTRUMEN DATA FOOD RECALL 1 X 24 JAM PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Kode Responden
Diisi oleh peneliti Isikan data pasien masing-masing secara lengkap :
Nama : ………...
Jenis kelamin : ………
Umur : ………
Aktivitas fisik : ………
Hari : ………
Waktu makan Jenis makanan URT (Ukuran
Rumah Tangga) Berat (gram) Makan pagi 1.
KUESIONER KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISA
Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap beberapa hal berikut ini.
1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai berikut : (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda)
Sempurna Sangat baik Baik Cukup Buruk
2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini? Lebih baik Sedikit lebih baik Sama dengan Sedikit lebih Lebih buruk tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini).
Ya, sangat a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti
berlari, mengangkat benda-benda berat, mengikuti olah raga berat
1 2 3
b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan meja, mendorong mesin penyedot debu, bermain bowling atau golf
1 2 3
c. Mengangkat atau membawa barang-
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Ya Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas lainnya.
1 2
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
sempurna. 1 2
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas
tertentu. 1 2
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut.
1 2
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir)
Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap
atau aktivitas lain. 1 2
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
sempurna 1 2
c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan lainnya sebaik/ secermat yang dilakukan seperti biasanya
1 2
6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda.
Tidak mengganggu Hampir Cukup Agak Sangat Sama sekali mengganggu mengganggu mengganggu
mengganggu
7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada Sangat Ringan Lumayan Parah Sangat
Sama sekali Ringan parah
8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)?
9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa a. Anda merasa sangat
bersemangat? 1 2 3 4 5 6
b. Anda merasa cemas 1 2 3 4 5 6
c. Anda merasa sangat terpuruk sehingga tidak ada lagi yang bisa menghibur anda?
1 2 3 4 5 6
d. Anda merasa tenang dan
tentram? 1 2 3 4 5 6
e. Anda mempunyai banyak
energi? 1 2 3 4 5 6
f. Anda merasa kecewa dan
sedih 1 2 3 4 5 6 emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan teman atau keluarga)?
Setiap Hampir Sering kadang- Jarang Tidak Saat setiap saat kadang pernah
11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda.
Sangat a. Saya lebih mudah sakit
dibandingkan dengan orang lain
1 2 3 4 5
b. Saya merasa sama sehatnya dengan orang- orang yang saya kenal
1 2 3 4 5
c. Saya pikir kesehatan saya
semakin memburuk 1 2 3 4 5
d. Kesehatan saya sangat baik 1 2 3 4 5
Penyakit Ginjal Anda
12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat a. Penyakit ginjal saya
terlalu banyak
mempengaruhi kehidupan saya
1 2 3 4 5
b. Terlalu banyak waktu yang dihabiskan untuk menangani masalah ginjal saya
1 2 3 4 5
c. Saya merasa sangat tertekan bila berkaitan dengan penyakit ginjal saya
1 2 3 4 5
d. Saya merasa seperti
beban bagi keluarga saya 1 2 3 4 5
11. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan. Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir …….
Tidak sama sekali
Jarang
Kadang-kadang Sedikit
Hampir setiap
saat
Setiap saat a. Anda mengucilkan diri
dari orang sekitar anda? 1 2 3 4 5 6
b. Anda lambat dalam menanggapi apa yang orang lain katakan dan lakukan?
1 2 3 4 5 6
c. Anda merasa mudah tersinggung ketika menghadapi orang disekitar anda?
1 2 3 4 5 6
d. Anda sulit untuk berkonsentrasi atau berpikir?
1 2 3 4 5 6
e. Anda berhubungan baik/ rukun dengan orang lain?
1 2 3 4 5 6
f. anda gampang bingung?
12.Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal
h. Kurang selera
makan 1` 2 3 4 5
Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda.
13. Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari, sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda dalam hal-hal berikut....
c. Kemampuan anda dalam mengerjakan pekerjaan disekitar rumah?...
d. Kemampuan anda dalamberpergian?...
1 2 3 4 5
e. Ketergantungan pada dokter atau staff medis lainnya?...
1 2 3 4 5
f. Stress dan kekhawatiran disebabkan oleh
penyakit ginjal?....
1 2 3 4 5
g. Kehidupan seks anda?... 1 2 3 4 5
h. Penampilan anda?.... 1 2 3 4 5
Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang.
14. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir? (Lingkari salah satu nomor berikut)
Tidak ...1 Ya...2 Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan no.17
Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tidak ada hampir tak sedikit cukup masalah masalah masalah masalah masalah serius
a. Menikmati hubungan
intim anda? b. Menjadi bergairah
Secara seksual ?
15. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik.
Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6. Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya).
Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan ? Tandai dengan tanda X disalah satu angka.
Sangat sangat
Buruk baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5
16. Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir?
Tidak sama sekali
Jarang Kadang-kadang
Sedikit Hampir setiap saat
Setiap saat
a. Terbangun ditengah malam dan sulit untuk tertidur lagi?
1 2 3 4 5 6
b. Mendapatkan tidur
yang cukup? 1 2 3 4 5 6
c. Sulit untuk tetap
terjaga di siang hari? 1 2 3 4 5 6
17.Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan.... Sangat a. Jumlah waktu yang anda
habiskan bersama keluarga anda dan teman-teman?....
1 2 3 4
b. Dukungan yang anda terima
dari keluarga dan teman? 1 2 3 4
20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya Tidak
21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk mendapatkan gaji/ bayaran?
Ya Tidak
22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?
Kemungkinan
Terburuk (sedikit buruk
Kepuasan dengan Perawatan
23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu?
Sangat Buruk Cukup Bagus Sangat bagus Luar biasa Terbaik
Buruk
24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut anda?
Sangat benar
Hampir benar
Tidak tahu
Hampir salah
Sangat salah a. Staff dialisis/para perawat
mendukung saya untuk mandiri sebisa mungkin
1 2 3 4 5
b. Staff dialisis/para perawat mendukung saya utuk beradaptasi dengan penyakit ginjal saya
1 2 3 4 5
- Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan –
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA
Daftar nama expert yang melakukan content validity index (CVI) 1. Suriati, S.Kep, Ns
Wakil Kepala Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Umum Propinsi Haji Adam Malik Medan.
2. Khairani Hasyim, S.Kep, Ns
Kepala Ruangan Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi Medan.
3. Habibah, AMK
