SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat baik dari PNS,Anggota TNI/POLRI, BUMD/BUMN atau swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS), Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak Menjadi Anggota/ Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis; 5. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Persyaratan jabatan yang
dilamar;
6. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan seleksi.
...,...November 2017
Materai 6000
