Lampiran 1
Lampiran 1
LAMPIRAN 2
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
HUBUNGAN PENGALAMAN KARIES DAN PUFA DENGAN INDEKS MASSA
TUBUH (IMT) PADA ANAK USIA 12-14 TAHUN DI KECAMATAN
MEDAN POLONIA DAN MEDAN JOHOR
No :
Tgl. .../.../…..
LEMBAR PEMERIKSAAN
Nama
: ……….
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2.
Perempuan
1.
Tanggal/bulan/tahun lahir
: …./…./……
Usia
: ……. thn ……. bln 1. 12 tahun
2.
13 tahun
2.
3.
14 tahun
A. PERHITUNGAN Indeks Massa Tubuh (IMT)
Berat badan
: …….. kg
3.
Tinggi badan
: …….. m
4.
berat badan (kg)
IMT =
= ………..
5.
tinggi badan (m)x tinggi badan (m)
,
,
Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)
No
Z- score
Interpretasi
1
<-2 SD
di bawah normal
2
-2 SD – 1 SD
normal
3
> 1 SD
di atas normal
6. Kategori BMI
=
6.
PEMERIKSAAN PUFA dan DMFT
PUFA
DMFT
DMFT
PUFA
KETERANGAN
7. P
=
7.
8. U
=
8.
9. F
=
9.
10. A
=
10.
11. Jumlah PUFA=
11.
12. D
=
12.
13. M
=
13.
14. F
=
14.
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth.
Ibu/Bapak/Wali...
Di tempat
Saya adalah Jenny Chenjaya salah satu mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya mohon kesediaan Ibu/Bapak untuk mengizinkan anak Ibu/Bapak
sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “Hubungan Pengalaman Karies
dan PUFA dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) pada Anak Usia 12-14 Tahun di
Kecamatan Medan Polonia dan Medan Johor”. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui hubungan antara pengalaman karies, PUFA dengan Indeks Massa Tubuh
pada anak usia 12-14 tahun di Kecamatan Medan Polonia dan Medan Johor.
Ibu/Bapak perlu mengetahui bahwa kesehatan gigi dan mulut merupakan salah
satu komponen dari kesehatan secara umum dan juga merupakan faktor yang penting
dalam pertumbuhan normal dari anak. Keadaan mulut yang buruk, misalnya banyak
gigi rusak atau tidak dirawat akan menganggu fungsi dan aktivitas rongga mulut
sehingga akan mempengaruhi status gizi dan pada masa anak-anak kondisi tersebut
akan mempunyai dampak pada pertumbuhan anak.
Dalam penelitian ini, berat badan anak akan ditimbang dengan timbangan digital
dan tinggi badan akan diukur dengan statiometer. Kemudian akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan rongga mulut, untuk melihat kondisi gigi dan mulut. Pemeriksaan ini
akan berlangsung sekitar 8 menit.
Ibu/Bapak akan mendapatkan informasi mengenai kondisi rongga mulut anak.
Selama penelitian ini berlangsung tentulah akan menyita waktu Ibu/Bapak dan anak
sebagai subjek penelitian.
Apabila Ibu/Bapak bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek
penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.
dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya
tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti.
Atas kesediaan Ibu/Bapak dalam penelitiaan ini saya ucapkan terimakasih.
Medan,...
Jenny Chenjaya
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon/Hp :
Nama Orangtua
:
Sekolah
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada anak
saya sebagai subjek penelitian yang berjudul “Hubungan Pengalaman Karies dan
PUFA dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) pada Anak Usia 12-14 Tahun di
Kecamatan Medan Polonia dan Medan Johor”, secara sadar tanpa paksaan saya
mengijinkan anak saya ikut serta dalam penelitian yang dilakukan oleh Jenny
Chenjaya sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara,
dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya
berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,...
Yang menyetujui
Orangtua/wali subjek penelitian
Lampiran 7
No Jenis Kelamin Usia (bulan) Decay Missing Filling Jumlah DMFT Pulpa Ulserasi Fistula Abses Jumlah PUFA Skor IMT Kategori IMT Kategori Karies
Lampiran 7
No Jenis Kelamin Usia (bulan) Decay Missing Filling Jumlah DMFT Pulpa Ulserasi Fistula Abses Jumlah PUFA Skor IMT Kategori IMT Kategori Karies
Lampiran 7
No Jenis Kelamin Usia (bulan) Decay Missing Filling Jumlah DMFT Pulpa Ulserasi Fistula Abses Jumlah PUFA Skor IMT Kategori IMT Kategori Karies
Lampiran 7
No Jenis Kelamin Usia (bulan) Decay Missing Filling Jumlah DMFT Pulpa Ulserasi Fistula Abses Jumlah PUFA Skor IMT Kategori IMT Kategori Karies
Lampiran 7
No Jenis Kelamin Usia (bulan) Decay Missing Filling Jumlah DMFT Pulpa Ulserasi Fistula Abses Jumlah PUFA Skor IMT Kategori IMT Kategori Karies
