Lampiran 1
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU 2015
Salam sejahtera, saya mahasiswa FKM USU sedang melakukan penelitian yang berjudul Perilaku Siswa dalam pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di SMA N 3 Kota Medan Tahun 2015. Oleh karena itu, saya memohon partisipasi saudara untuk mendukung penelitian ini.
Saudara diharapkan menjawab pertanyaan nya dengan jujur, tanpa intervensi dari orang-orang di sekitar saudara. Identitas saudara akan kami jaga dan tidak dipublikasi. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kerjasama saudara untuk keberhasilan penelitian ini. Terima Kasih.
No Responden:
Pertanyaan Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih satu jawaban yang benar dan memberikan tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan pilihan anda:
1. Kawasan-kawasan yang dilindungi peraturan daerah sebagai kawasan tanpa rokok adalah di bawah ini, kecuali:
a. Tempat bermain anak
b. Kawasan proses belajar mengajar c. Kolam renang
2. Kebijakan kawasan tanpa rokok (KTR) di sekolah diterapkan melalui: a. Peraturan tata tertib sekolah
b. Kepala sekolah
c. Mata pelajaran Biologi
3. Salah satu peraturan dalam tata tertib sekolah adalah dilarang merokok di lingkungan sekolah dan jika ketahuan merokok sebanyak tiga kali, maka siswa tersebut akan diberi sanksi berupa:
a. Berjemur di lapangan
b. Diskors selama beberapa hari c. Dikeluarkan dari sekolah
4. Di bawah ini yang termasuk perbuatan yang tidak terpuji yang merupakan penerapan kebijakan KTR di sekolah adalah:
a. Membuang sampah sembarangan b. Menyontek saat ujian
5. Dalam penerapan kabijakan KTR di sekolah, seluruh pihak yang ada di sekolah wajib menaati tata tertib di sekolah, yaitu:
a. Para guru dan pegawai sekolah
b. Penjaga parkir di luar lingkungan sekolah
c. Penjual makanan-minuman di luar lingkungan sekolah
Pertanyaan Sikap
No Pertanyaan Sikap siswa
Jawaban 4 3 2 1 SS S TS STS
6 Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi yang ada di tata tertib sekolah, yaitu siswa akan dikeluarkan dari sekolah apabila diketahui merokok sebanyak 3 kali di lingkungan sekolah?
7 Apakah kamu setuju dengan himbauan kepala sekolah bahwa siswa dan seluruh pihak sekolah tidak boleh merokok di lingkungan sekolah?
8 Apakah kamu setuju dengan teladan dari para guru yang tidak merokok di dalam kelas dan di lingkungan sekolah, maka siswa juga tidak boleh merokok?
9 Apakah kamu setuju dengan peringatan yang disampaikan oleh wali kelas untuk tidak merokok di lingkungan sekolah?
10 Apakah kamu setuju dengan pesan pelajaran budi pekerti untuk tidak merokok karena merokok merupakan perbuatan yang tidak terpuji?
11 Apakah kamu setuju dengan salah satu prinsip sekolah yaitu tidak merokok di lingkungan sekolah merupakan gaya hidup sehat para siswa dan juga seluruh pihak sekolah?
supaya siswa tidak merokok di lingkungan sekolah?
Pertanyaan Tindakan
13.Apakah kamu pernah merokok di lingkungan sekolah dalam satu bulan terakhir, apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?
a. Ya b. Tidak
14.Apakah kamu merokok setiap hari di lingkungan sekolah, apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?
a. Ya b. Tidak
15.Apakah kamu merokok setiap hari di luar lingkungan sekolah, apakah rumah, mall, dll?
a. Ya b. Tidak
16.Apakah kamu pernah menawarkan rokok kepada teman kamu satu sekolah saat di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak
17.Apakah kamu pernah menolak tawaran rokok dari teman kamu satu sekolah saat berada di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak
18.Apakah kamu menolak tawaran rokok dari teman satu sekolah karena mengetahui larangan merokok di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
19.Apakah kamu pernah merokok di kantin sekolah saat jam pelajaran atau saat waktu istirahat di sekolah?
a. Ya b. Tidak
20.Apakah kamu pernah merokok di bagian-bagian tersembunyi di lingkungan sekolah saat jam pelajaran atau jam istirahat di sekolah?
Lampiran 5
1. Hasil Uji Validitas Pengetahuan
2. Hasil Uji Reliabilitas Pengetahuan
Case Processing Summary
N %
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
3. Hasil Uji Validitas Sikap
Sig. (2-tailed) .086 .000 .000 .011 .001 .184 .000
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
4. Hasil Uji Reliabilitas Sikap
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
5. Hasil Uji Validitas Tindakan
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
6. Hasil Uji Reliabilitas Tindakan
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha
N of Items
Lampiran 6
a. Pengetahuan Responden
Kawasan-kawasan yang dilindungi peraturan daerah sebagai kawasan tanpa rokok adalah di bawah ini, kecuali:
Frequency Percent
Valid
Kebijakan kawasan tanpa rokok (KTR) di sekolah diterapkan melalui: Frequenc
Salah satu peraturan dalam tata tertib sekolah adalah dilarang merokok di lingkungan sekolah dan jika ketahuan merokok sebanyak tiga kali, maka siswa tersebut akan diberi sanksi berupa:
Frequenc
Frequency Percent
Dalam penerapan kabijakan KTR di sekolah, seluruh pihak yang ada di sekolah wajib menaati tata tertib di sekolah, yaitu:
Frequency Percent
Valid
b. Sikap Responden
Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi yang ada di tata tertib sekolah, yaitu siswa akan dikeluarkan dari sekolah apabila diketahui merokok sebanyak 3 kali di lingkungan sekolah?
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Apakah kamu setuju dengan teladan dari para guru yang tidak merokok di dalam kelas dan di lingkungan sekolah, maka siswa juga tidak boleh merokok?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu setuju dengan peringatan yang disampaikan oleh wali kelas untuk tidak merokok di lingkungan sekolah?
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Apakah kamu setuju dengan salah satu prinsip sekolah yaitu tidak merokok di lingkungan sekolah merupakan gaya hidup sehat para siswa dan juga seluruh pihak sekolah?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu setuju dengan pengawasan yang dilakukan oleh pihak sekolah melalui cctv bertujuan supaya siswa tidak merokok di lingkungan sekolah?
Frequency Percent
c. Tindakan Responden
Apakah kamu pernah merokok di lingkungan sekolah dalam satu bulan terakhir, apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu merokok setiap hari di lingkungan sekolah, apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu merokok setiap hari di luar lingkungan sekolah, apakah rumah, mall, dll?
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Apakah kamu pernah menolak tawaran rokok dari teman kamu satu sekolah saat berada di lingkungan sekolah?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu menolak tawaran rokok dari teman satu sekolah karena mengetahui larangan merokok di lingkungan sekolah?
Frequency Percent
Valid
Apakah kamu pernah merokok di kantin sekolah saat jam pelajaran atau saat waktu istirahat di sekolah?
Frequency Percent
Apakah kamu pernah merokok di bagian-bagian tersembunyi di lingkungan sekolah saat jam pelajaran atau jam istirahat di sekolah?
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Salah 7 9.2 9.3 9.3
Benar 68 89.5 90.7 100.0
Total 75 98.7 100.0
Missin g
System
1 1.3
