FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH (PERORANGAN)
INDIVIDUAL INVESTOR UPDATE FORM
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with block letters and mark in the box
Identitas Agen Penjual / Selling Agent ID No CIF *) CIF Number
A.
DATA PEMOHON / APPLICANT DATA
Nama Pemohon*) / Applicant Name :
No. Telepon*) Phone Number
Alamat Email
Email Address : ………. Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence :
Milik Sendiri / Own House Sewa / Rented House Lainnya / Others ………... Tanda Pengenal*) / Identity : KTP / ID Card Paspor / Passport
Nomor Identitas*) / Identity Number :
2013 Halaman 1 / 3
Tandatangan / Signature Isi Nama Sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID)
Tempat / Tanggal Lahir*) Place / Date of Birth
: ………...
……… ……… Jenis Kelamin*) / Sex : Laki – Laki
Male
tgl bln thn
Perempuan Female
KIMS / KITAS / KITAP / Temporary Residence Visa SIM Berlaku s.d*) / Expiry Date : Seumur Hidup / No Expiry Date
No. Telepon Seluler*) Cell phone Number
-Milik Keluarga / Family Owned House
Rumah Dinas / Official Residence
Alamat Tempat Tinggal Terkini*) / Present Residence Address
RT / RW / Kelurahan*)Village : ……….... Sub-DistrictKecamatan*) Kota*) City Propinsi*) Province : ……….... Kode Pos Zip Code ……… : ……….. : ……….... Negara*) Country : ………... ………
Nama Suami atau Istri*) / Spouse Name :
……… ……… Status Pernikahan*) / Marital Status :
Menikah / Married Lajang / Single Janda/Duda / Widow/Widower NPWP*) / Tax ID Number No : Tanggal Registrasi NPWP*) / Date of Tax ID Number : Kewarganegaraan*) /
Nationality : WNI WNA Negara Asal*) / Native Country : ………....
B.
LATAR BELAKANG PEKERJAAN*) / OCCUPATIONAL BACKGROUND
Kode Nasabah*) Client Code : / / tgl/bln/thn Dd/mm/yy / / tgl/bln/thn Dd/mm/yy Pelajar / Mahasiswa Student Pensiunan Retired Pegawai Swasta Private Employee Dosen / Pengajar / Guru
Teacher
Pegawai Negeri / BUMN Civil Employee
Ibu Rumah Tangga Housewife
Wiraswasta Self Employed
Lainnya / Others : ... TNI/Polisi / Army/Police
Tandatangan / Signature
2013 Halaman 2 / 3
Sumber Penghasilan*) / Source of Income :
: ………... Bidang UsahaLine of Business : ………. Jabatan Pekerjaan
Job Position : ………..
C.
INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA
Jumlah Penghasilan Per Tahun*) / Annual Income < Rp. 10.000.000
> Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000
> Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000 > Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000
> Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000 Nama Tempat Bekerja*)
Name Of Working Place
: ………. Alamat Tempat Bekerja*)
Address Of Working Place
………... Kota*)
City : ………... Kode Pos Zip Code Propinsi*) Province : ………... Negara*) Country : ………... Lama Bekerja Length of Employment : Tahun Years Bulan Months No. Telepon Phone Number :
-No. Fax Fax Number : -Penghasilan Salary Warisan Heritage Bunga Simpanan Interest IncomeDari Orangtua atau Anak From Parent or Children Hibah
Grant Hasil Investasi
Proceed of Investment
Lainnya
Others : ... Undian / Lottery
> Rp. 1.000.000.000
D.
REKENING BANK / BANK ACCOUNT
Nama Pemilik Rekening*)
Beneficiary : ……….
Jenis Rekening
Type of Account : ………. No. Rekening Bank*)
Bank Account Number
Nama Bank dan Cabang*) Bank and Branch Name
……… / ……….………..
E.
LATAR BELAKANG INVESTASI / INVESMENT BACKGROUND
: ………..
F.
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION
Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) /
Estimated Maximum Transaction Value per Month : ………...
G.
KEADAAN DARURAT / EMERGENCY
: ………... Nama*)
Name
: ………...……….. Alamat Tempat Tinggal*)
Residence Address
Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu
For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted Hubungan*)
Relation : ………...
No. Telepon*)
Phone Number :
-No. Telepon Seluler Cell phone Number Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) /
Estimated Maximum Transaction Frequency per Month : ………... Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan dokumen / informasi*)
Parties to be called for document / information validation Keuntungan Bisnis
Dari Suami / Istri From Husband or Wife
2013 Halaman 3 / 3 Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management.
I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management
………, ……….
(Nama / Name)
____________________________________
Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Interview Kelengkapan Dokumen Verifikasi : Tandatangan / Signature Disetujui oleh Direkomendasi oleh Diinput oleh Diperiksa oleh
(PEMASARAN) (PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK) (UNIT KERJA PRINSIP MENGENAL NASABAH)
H.
DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS
Tandatangan / Signature
2013
Mohon dilampirkan / please enclose a copy of :
Nama Dokumen / Document Name √ / X
KTP / Paspor yang masih berlaku Valid ID Card / Valid Passpor
Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment Halaman Depan Buku Tabungan
2013 Tanggal diterima Received on ____________________________________
Kode Nasabah
Client Code
Tanda tangan Signature Nama / NamePT. Kharisma Asset Management
Tanda tangan Dicocokan oleh Verified by
____________________________________
Contoh Tanda Tangan
Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya.
New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile.
2013 NO
NO PERTANYAAN / QUESTION SCORENILAI
1. Jangka Waktu Investasi Anda / Your investment horizon :
a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year)
b. Investasi jangka menengah (1-5 tahun) / Middle Term Investment (1-5 years)
c. Investasi jangka panjang (> 5 tahun) / Long Term Investment (>5 years)
2.
10
8
5 Apakah Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam 5 tahun mendatang yang menyebabkan Anda
mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki ?
Do You have a plan to have big spending within next 5 years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund
a. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang Yes, I need it in less than 3 years later
b. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu 3-5 tahun mendatang Yes, I need it 3-5 years later
c. Tidak, karena Saya sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya No, because I have prepared from other source
10
8
5
Tujuan Investasi Anda / Your Investment Objectives : 3.
a. Keamanan dana investasi / Security and Investment
b. Pendapatan dan keamanan dana investasi / Income and Investment Security
c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang / Income and Long Term growth
d. Pertumbuhan / Growth
10
8
5 15
Bagaimana sikap Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda ? How do you do if your investment loses partially ?
4.
a. Saya tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan Saya, sehingga Saya lebih menekankan keamanan investasi.
I don’t want to get any losses, because it affects my income, so I stress on the safe investment b. Saya dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Saya
berinvestasi untuk jangka menengah.
I can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because I invest for medium term c. Saya dapat menerima risiko kerugian, karena Saya mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian
tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan Saya.
I can accept losses because we expect a high return or some losses don’t affect my income
15
10
5
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE
Dana yang saya tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / My fund is invested from : 5.
a. Hibah / Warisan / Undian Grant / Heritage / Lottery
b. Keuntungan Bisnis / Hasil Investasi Proceed of investment
c. Penghasilan / Salary
5
5
2013
HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT :
42 – 65 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) Risk tolerance is above average (Agresive Investor) 66 – 80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat)
Risk Tolerance is average (Moderate Investor) 81 – 125 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif)
Risk Tolerance is Low (Conservative Investor) NO
NO PERTANYAAN / QUESTION SCORENILAI
6. Berapakah kisaran penghasilan Anda per tahun / How much income do you have annually ?
a.< Rp. 10.000.000 b. > Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000 c. > Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000 25 20 15 d. > Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000 e. > Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000 f. > Rp. 1.000.000.000
Berapa orangkah yang masih menjadi tanggungan Anda how many people do you bear ?
10
5
2
7.
a. Lebih dari 5 orang / more than 5 peoples
b. 1-5 orang / 1-5 peoples
c. Tidak ada / Nothing
10
8
5 Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum :
Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : 8.
a. Awam / Fair
b. Cukup Baik / Good
c. Sangat Baik / Very good
9. Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management :
Which statement does really describe your knowledge about the company’s mutual funds
10
8
5
a. Awam / Fair
b. Cukup Baik / Good
c. Sangat Baik / Very Good
10
8
5
TOTAL NILAI / TOTAL SCORE
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE
d. Bunga Simpanan / Berasal dari Orang Tua / Anak / Suami / Istri Interest Income / From parent / child / husband / wife
e. Lainnya / Others
15
PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE:
1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan.
I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk.
2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana.
I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks.
3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia.
I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non – guaranteed by the government nor the Bank of Central of Indonesia
………, ……….
(Nama / Name)
____________________________________
