Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form

(1)

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

1. Informasi Nasabah 1. Customer Information Nomor Nasabah Customer Number Nama Terdaftar Registered Name

Apakah ada perubahan pada nama terdaftar?

Any changes on the customer»s registered Name?

Bentuk Perusahaan :

Company type :

Karakteristik Perusahaan

Company Characteristic

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)*

Tax Payer Registration Number*

Alamat Terdaftar

Registered Address

Sebutkan Nama Dagang Anda (bila ada)

Trading as name (if applicable)

Contoh : merek dagang, nama produk, nama franchise.

Example : market name, product brand, franchise name.

Untuk Keperluan Bank

For Bank Use only

Data terbaru Record updated 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Perseroan Terbatas (Tertutup) / Private Company

Firma / Firm CV / CV

Usaha Perorangan / Sole Proprietorship Lain - Lain / Other

Nama terbaru

* Lampirkan dokumen pendukung

Please provide supporting document

* Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan

Please provide supporting document for any changes made

* Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made

Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail

Retail Business Banking KYC Update Form

Perusahaan Perorangan / Individual Business Perusahaan Investasi Lokal (PMDN)

/ Local Investment Company

Lain - Lain / Other

*(Untuk entitas Indonesia, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); untuk lainnya, nomor pengenal wajib pajak sesuai hukum yang berlaku / (For Indonesian entity,

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); for others, other tax payer identity pursuant to the relevant law)

Alamat Usaha (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar)

Business Address (if different from Registered Address)

9.

Paraf nasabah / initial

(2)

2. Informasi Bisnis 2. Business Information Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Cabang/Anak Perusahaan / Branch/subsidiary

Berdiri Sendiri / Stand Alone Lainnya / Other

Ya / Yes* Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

* (Sebutkan / Please mention : Nama Rekening / Account Name : Rekening HSBC di negara /

HSBC Account in which country)

* Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made

* Bila "ya" tolong lampirkan dokumen terkait, contohnya akte likuidasi

* If "yes" please submit supporting document, for example Notarial deed regarding liquidation

Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar)

Correspondent Address(if different from Registered Address)

Apakah Anda memiliki rekening di HSBC?

Do you or your group have/maintained a relationship with HSBC?

Apakah bidang usaha sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi?

Does the entity is in the process of being dissolved, struck off, wound up, or terminated? Telepon / Telephone Faksimili / Fax Website / Website 10. 11. 12. 13.

Pilihlah kedudukan perusahaan/usaha perorangan Anda

Choose your status of your company/sole proprietorship

14.

Nama dan Negara Domisili dari kantor pusat (bila ada)

Name and Country Domicile of head office (if any)

15.

Nama dan Negara dari perusahaan Induk (bila ada)

Name and Country where headquarter is located (if any)

16.

Apakah ada perubahan material terhadap jenis atau aktivitas usaha selama 3 tahun terakhir?

Is there any material changes to the nature of business in the last 3 years?

17. Ya / Yes Tidak / No 18. Manufaktur / Manufacture Ritel / Retail Keuangan / Financial Konsultan / Consultant Ekspor/Impor / Export/Import Distributor / Wholesaler Jasa / Services

Agen / Commission Agents

Jenis produk / jasa yang ditawarkan

Types of product/service offered

Lain - Lain / Other Apabila iya, mohon jabarkan jenis dan

aktivitas usaha saat ini

If yes, please specify the current nature of business

(3)

Harap lampirkan dokument pendukung, contohnya financial statement /

Kindly submit the supporting document, for example: financial statment

Pilih semua yang sesuai) / Select all that apply Harap jelaskan jika Anda atau

anggota dari grup perusahaan Anda (termasuk cabang, anak perusahaan, aliasi dan usaha patungan) sedang dan/atau akan melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini :

Please confirm whether you or any of your company's member (i.e. branch, subsidiary, afliate, joint venture) have any current or planned exposures to the following countries / regions :

20.

Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan)

Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)

Pendapatan per tahun

Annual sales turn over

21. 22. 19. Iran / Iran Tidak / No Korea Utara / North Korea Suriah / Syria Sudan / Sudan Crimea Sudan Selatan / South Sudan Belarusia / Belarus Kuba / Cuba Zimbabwe / Zimbabwe Rusia / Russia Alasan : Reason

Negara di mana pembelian / pendapatan / aset yang dimiliki lebih dari 10% baik dari tingkatan / badan hukum perusahaan

Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level

Negara / Country Persentase Pendapatan / Percentage of Revenue % % % % % % % % % Persentase Pembelian / Percentage of Purchases Persentase Aktiva yang dimiliki /Percentage

of Assests Held

23. Jumlah Karyawan_{Number of Employees}

3

3. Informasi Struktur Kepemilikan, Penerima Manfaat Akhir, Direksi, Komisaris, Pemegang Kendali Utama dan Sekutu/Rekan 3. Beneficial Owner(s), Board of Directors, Board of Commissioners, Key Controller and Partners Information

24.

Apakah ada kepemilikan saham berjenis saham atas bawa atau memiliki kemungkinan untuk mengeluarkan saham atas bawa?

(Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung)

Is there any ownership being held via bearer share or have bearer share issuance capability the ownership chain/structure?

(Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners)

Ya / Yes Tidak / No Pembiayaan Intra-Group

Intra-group Financing

Transfer dari rekening HSBC lainnya

Transfer from other HSBC account

Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir

Owner / Partner

Investasi Pihak Luar

External Investment

Pendapatan Usaha (akumulasi laba/ pendapatan ditahan)

Pinjaman Usaha

Business Loan

Penjualan Properti/Aktiva

Sale of Property/Asset

Lainnya (harap dijelaskan) /

Others (please specify): Investment by Ultimate Beneficial

Business Income (accumulates profit/ retained earning)

(4)

Penerima Manfaat Akhir / Beneficial Owners

Apakah terdapat perubahan pada struktur kepemilikan dan Penerima Manfaat Akhir dalam 3 tahun terakhir?

Are there any changes to company ownership structures and Beneficial Owner in the last 3 years?

(Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan)

(Complete the following section if there are changes)

*Lampirkan dokumen pendukung (contoh : akte perusahaan, bagan struktur kepemilikan yang ditandatangani oleh orang yang berwenang mewakili perusahaan)

*Please provide supporting documents

(e.g : notarial deed on latest shareholders composition, certified ownership chart duly signed by authorize representative of the company) Ya / Yes* Tidak / No 4 Nama Lengkap Full Name Kepemilikan Saham

(Langsung atau tidak Langsung

No. of Shares (directly or indirectly)

Tipe Kartu Identitas

ID Type Kewarganegaraan Nationality Alamat Tempat Tinggal Residential Address Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have maintained a relationship with HSBC Office :

Alamat tetap (bila berbeda)

Permanent Address (if different) Tanggal Lahir Date of Birth (dd/mm/yy) No Kartu Identitas ID Card No. Ya / Yes

Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya

If yes, please provide the customer number

Negara Country Tidak / No -D D M M Y Y Y Y % Nama Lengkap Full Name Kepemilikan Saham

Negara Country Tidak / No -D D M M Y Y Y Y %

(5)

5

Dewan Direksi/Dewan Komisaris/Rekan/Pendiri/Dewan Penasehat/Pemegang Kendali Utama/∆Dewan Pembina∆ Board of Directors (∆BOD∆)/Board of Commissioners (∆BOC∆/Partners/Founders/Supervisory Board/ Key Controller/ ∆Dewan Pembina∆

Apakah terdapat perubahan pada susunan Dewan Direksi dan Dewan Komisaris/partner perusahaan/Pemegang Kendali Utama dalam 3 tahun terakhir?

Are there any changes to company´s BOD and BOC/partners/ Key Controller in the last 3 years?

(Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan)

(Complete the following section if there are changes)

* Lampirkan dokumen pendukung

Please provide supporting documents

Nama Lengkap

Full Name

Jabatan

Title

ID Type

Nomor NPWP

Tax Identification Number

Kewarganegaraan Nationality No Kartu Identitas ID Card No. Tanggal Lahir Date of Birth Negara / Country Negara / Country Alamat Tempat Tinggal

Residential Address

Permanent Address (if different)

Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC

Do you have /maintained a relationship with HSBC Office

Ya / Yes Tidak / No Bila ya, sebutkan nomer rekeningnya

If yes, please provide the customer number.

Negara / Country - -D D M M Y Y Y Y Nama Lengkap Full Name Kepemilikan Saham

Negara Country Tidak / No -D D M M Y Y Y Y %

(6)

6

Nama Lengkap

Full Name

Jabatan

Title

ID Type

Nomor NPWP

Negara / Country - -D D M M Y Y Y Y Nama Lengkap Full Name Jabatan Title

ID Type

Nomor NPWP

Negara / Country - -D D M M Y Y Y Y Nama Lengkap Full Name Jabatan Title

ID Type

Nomor NPWP

Kewarganegaraan Nationality No Kartu Identitas ID Card No. Tanggal Lahir Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y

(7)

Paraf nasabah / initial Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

4. Rincian Rekening dan Kegiatan Transaksional 4. Account and Transactional Details

Sumber Dana dari rekening yang akan digunakan (contoh : Pelanggan, Kantor Pusat, dsb.) / Source of Funds passing through the account

(e.g: customers, Head Office, etc)

25.

26.

* Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung

Please provide submit request and supporting documents

Ya / Yes* Tidak / No Apakah terdapat perubahan pada Penanda Tangan Rekening dan

ketentuan penandatangan yang ingin diperbaharui kepada Bank?

Are there any changes in Account Signatory and Signing Terms that you wish to update to the Bank?

Apakah terdapat perubahan pada Ketentuan Konfirmasi Call Back yang ingin diperbaharui kepada Bank?

Are there any changes to Call Back Confirmation that you wish to update to the Bank?

Apakah terdapat perubahan pada Kurir Berwenang yang ingin diperbaharui kepada Bank?

Are there any changes in Authorized Collector(s) that you wish to update to the Bank?

27.

28.

29.

Transfer bulanan dalam mata uang rupiah

Domestic Transfers

Transfer bulanan dalam mata uang asing

Foreign exchange

Perputaran

Monthly Turnover of Expected Transfers

Volume

Monthly Volume of Expected Transfers

Volume

Perputaran

Volume

Perputaran

Volume

Perputaran

Aktivitas Tunai

Cash Activity

Transaksi Cek

Cheque Transactions

Aktivitas Rekening

Ya, berikan detail / Yes, please provide details.

Tidak / No Trend Musiman yang

diharapkan akan terjadi

Expected Seasonal Trends

Rp.

kali / times kali / times

(Equiv.) Rp. (Equiv.) Rp.

Rp.

Arus Masuk / inflows Arus Keluar / outflows Negara / Country

Negara / Country Alamat Tempat Tinggal

Negara / Country

(8)

5. Informasi Mengenai Orang Yang Dapat Dihubungi 5. Contact Person Information

Kontak Utama

Primary Contact Person Nama

Name

Jabatan

Title

Telephone

Telephone Nomor Telepon SelulerMobile Phone no

Email

Email

Kontak Kedua

Secondary Contact Person Nama

Name

Jabatan

Title

Telephone

Email

Email

Kontak Lainnya Other Contact Person Nama

Name

Jabatan

Title

Telephone

Email

Email

Lembar Pernyataan / Declaration Form

Hanya Untuk Keperluan Bank / For Bank Use Only

Dokumen pendukung yang belum lengkap akan diberikan kepada Bank dalam jangka waktu hari dari tanggal penyerahan formulir ini.

Incomplete supporting document will be submitted to Bank within days from the submission date of this form.

• Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") berhak untuk memeriksa dan melakukan verikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut

Harap Lampirkan form Surat Kuasa Pengambilan, Penyerahan dan Konfirmasi Transaksi

• I/we hereby declare that the information I/we have given in this form is truthful, complete and correct. I/we understand that any false statements/information/documents submitted may result in anticipative action from PT Bank HSBC Indonesia ("Bank").

Nama

Name : Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature

Jabatan Title Tanggal Date : : : Tempat Penandatanganan Place of Signing - -D D M M Y Y Y Y _S.V Nama RM

RM´s Name : Tanda Tangan RM / RM Signature

Tanggal Date : D D - M M - Y Y Y Y 20 17/RBB/0802/31 1220 17 8