Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Bisnis Ritel. Retail Business Banking Relationship Opening Form

(1)

Formulir Pembukaan

Hubungan Perbankan Bisnis Ritel

Retail Business Banking

(2)

1. Data Perusahaan / Usaha Perorangan (Entity / Individual Details)

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Bisnis Ritel

Retail Business Banking Account Opening Form

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Note :

a. Mohon gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan Please use additional sheet(s) as necessary.

b. Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani.

For any correction, please crossed out and signed.

Nama terdaftar Registered Name

Nama sebelumnya (jika ada perubahan dalam 5 tahun terakhir)

Previous name (if changed in last 5 years)

Apakah nama usaha terdaftar memiliki rekening bisnis HSBC di negara lain?

(Does the business hold any other business accounts with the HSBC group?

Merek Dagang ”Trading As" or

"Doing Business As" Name(s)

Sama dengan Nama Terdaftar Perusahaan / Same as Registered Name. Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify):

Jenis Badan usaha Entity Type

Korporasi & Kemitraan Corporate & Partnerships Usaha individu

Sole Proprietorship Terdaftar di Bursa Efek

Listed on Stock Exchange Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Apakah perusahaan dapat mengeluarkan saham atas bawa? Is the business capable of issuing bearer shares?

Dokumen Pendirian / bukti pendaftaran dan nama otoritas yang menerbitkan Registration / Incorporation Document and Name of Issuing Authority

Nomor NPWP / Tax Identification Number : Nomor Pengesahan Pendirian

Certificate of Incorporation Number

Nama Otoritas yang menerbitkan / Name of Issuing Authority

Registrasi usaha / Nomor Ijin Usaha Business Registration / License Number

: :

:

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify) : Negara tempat didirikan Country of Incorporation Tanggal didirikan (tanggal/bulan/tahun) Date of Incorporation (dd/mm/yyyy) D D - _{M M} - _{Y Y Y Y}

Apakah bidang usaha ataupun pelanggan ataupun pemasok terlibat dalam industri permainan, misalnya perjudian daring, kasino? Is the business or any of its customers or suppliers involved in the gaming industry, e.g. online gambling, casinos?

(3)

Nama dari Perusahaan Induk (masukkan satu induk utama jika perusahaan adalah perusahaan patungan) Name of the Ultimate Parent Company (nominate one lead parent if it is a joint venture)

Negara di mana Perusahaan Induk berada / Country where Parent Company is based :

Tidak / No Apakah perusahaan bagian dari grup perusahaan? / Is the business part of a group of companies?

Ya, harap isi detail di tabel di bawah ini / Yes, please fill in details in the table below Detail Perusahaan Induk,

jika ada

Parent Company Details, if applicable

Apakah perusahaan induk merupakan nasabah HSBC? Is the parent company an existing customer of HSBC? Ya, sebutkan negara rekening utama HSBC

Yes, please provide country of primary HSBC account

Tidak / No

Jumlah pegawai Number of Employees

101 - 500

< 20 20 - 50 51 - 100

Alasan tidak memiliki pegawai, jika ada

Reason(s) why your business has no employees, if applicable

Perusahaan Start-Up

Start-up Company Perusahaan berdasarkan proyek khususProject-based Business Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify):

Apakah ada perubahan materiil yang terjadi dalam lima tahun terakhir?

Have there been material changes to your business in the last five years?

% % Pendapatan / % of Revenue

2. Detail Informasi Usaha / (Business Information Details)

A. Informasi Usaha / Business Information

Kegiatan / Business Activity Kegiatan usaha

(Harap jelaskan secara singkat) Nature of Business Activities (please give brief description)

Perusahaan yang beroperasi secara komersial Commercial Operating Business

Perusahaan Holding Holding Company Apakah bidang usaha

beroperasi secara komersial atau berupa Holding? Commercial Operating Business or a Holding Company? Produk/jasa yang ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) Nature of Products/Services Offered (e.g. toys/garments)

Negara di mana bisnis dijalankan

Country of Business Operations

D D - _{M M} - _{Y Y Y} Y Tanggal mulai beroperasi

Date of Business Commenced (tanggal/bulan/tahun) / (dd/mm/yyyy)

Tahun Lama menekuni usaha

Years of Experience in Business Years

Karakteristik Pelanggan Nature of your Customer Base

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Ritel / Pelanggan Individu

Retail / Individual Consumers Korporasi / Pelanggan Badan UsahaCorporate/ Entity Customers Pemerintahan / Perusahaan Sektor Publik

Government / Public Sector Bodies Bidang Usaha Lainnya_{Other Businesses}

(misalnya perubahan struktur kepemilikan, nama perusahaan, perusahaan induk, negara di mana perusahaan beroperasi, sifat usaha, produk/jasa)

e.g. Changes to ownership, company name, parent company, countries of operation, nature of business, products / services)

(4)

Karakteristik Usaha / Industri Nature of Business / Industry

Negara / Country Persentase Pendapatan /

Percentage of Revenue / Persentase Aktiva yang dimilikiPercentage of Assests Held Nama Terdaftar

Registered Name Pelanggan Utama yang menguasai

lebih dari 50% dari total penjualan (jika ada)

Key Customer who accounts for more than 50% of total sales ‘

(if any) "Nama Dagang" (jika berbeda dari Nama Terdaftar) "Trading As" Name (If different from Registered Name) % dari Pendapatan Penjualan

% of Sales Revenue %

Cek / Cheque Transfer Internasional International Wire Transfer

Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated profit / retained earning)

B. Informasi Keuangan / Financial Information

Perkiraan Sumber Dana Awal (misalnya dana awal

perusahaan)

Expected Source of Funds (e.g. source of business' initial deposits)

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group

Intra-group Financing

Transfer dari rekening HSBC lainnya Transfer from other HSBC account

Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated profit / retained earning) Pinjaman Usaha

Business Loan

Penjualan Properti / Aktiva Sale of Property / Asset Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir

Investment by Ultimate Beneficial Owner / Partner

Investasi Pihak Luar

External Investment Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify):

Negara asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening Country of Source of Funds for Account Opening

Bagaimana dana akan ditransfer ke rekening HSBC?

How are the funds going to be transferred into HSBC account(s)?

Tunai / Cash Transfer Dalam Negeri Domestic Wire Transfer

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan Approximate Amount to be Transferred and Currency

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group

Transfer dari rekening HSBC lainnya Transfer from other HSBC account Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Beneficial Owner / Partner

Pinjaman Usaha Business Loan

Penjualan Properti / Aktiva Sale of Property / Asset Asal Sumber Kekayaan (dalam

hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan)

Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify) Negara di mana pembelian /

pendapatan / aset, yang dimiliki lebih besar dari 10% baik dari tingkatan / badan hukum perusahaan

Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level.

Persentase Pembelian / Percentage of Purchases / % % % % % % % % %

(5)

Apakah ini seterusnya akan menjadi sumber kekayaan utama perusahaan? Will this continue to be the principle source of wealth for the business? Sumber Kekayaan yang

berkelanjutan

Ongoing Source of Wealth

Tidak, pilih yang sesuai / No, please select all that apply. Pembiayaan Intra-Group

Transfer dari rekening HSBC lainnya Transfer from other HSBC account Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Beneficial Owner / Partner

Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) Business Income (accumulated profit/retained earning) Pinjaman Usaha

Business Loan

Penjualan Properti/Aktiva Sale of Property/Asset Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify) :

Indikator kondisi keuangan yang sesuai (pilih yang paling sesuai untuk usaha tersebut) Relevant Financial Performance Indicator (select the most relevant for the business)

Apakah laporan keuangan perusahaan anda diaudit oleh firma akunting internasional atau auditor eksternal? Is the financial report of your Company audited by an international firm of accountants or an external auditor?

Ya, sebutkan Namanya Yes, Name

Tidak / No

Perputaran Usaha Tahunan / Annual Business Turnover

Perkiraan total perputaran bisnis. Jika perusahaan adalah perusahaan start-up, asumsi berdasarkan rencana bisnis Anda Approximate total annual business turnover of the Company. If your company is a start-up business, please advise based on your business plan.

Jumlah / Amount Nilai Tukar / Currency

Tahun Berjalan / Current Year

Besaran Aktiva / Asset Size

Aktiva atas nama Manajemen / Asset under Management

Lainnya / Other

Tahun Berjalan / Current Year Ya / Yes

(6)

C. Informasi Transaksi Rekening / Account Transaction Information

Tujuan pembukaan rekening

(Informasi mengenai aktivitas usaha Anda yang sesuai dengan produk dan jasa yang

ditawarkan HSBC yang akan dilakukan di rekening ini) Intended purpose of account (Information regarding your business activities that generate a requirement for HSBC products and services transacted through this account/facility)

Operasi Bisnis Dalam Negeri

Domestic Business Operations Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman(Business Loan / Loan Repayment)

Investasi Dalam Negeri

Domestic Investment Lainnya / Others

Transfer bulanan dalam mata uang rupiah Domestic Transfers

Transfer bulanan dalam mata uang asing Foreign exchange

Perputaran

Monthly Turnover of Expected Transfers Volume

Monthly Volume of Expected Transfers

Volume

Monthly Volume of Expected Transfers Perputaran

Monthly Turnover of Expected Transfers

Volume

Monthly Turnover of Expected Transfers

Volume

Monthly Turnover of Expected Transfers Aktivitas Tunai

Cash Activity

Transaksi Cek Cheque Transactions

Arus Masuk / Inflows

Aktivitas Rekening Arus Keluar / Outflows

Nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal Total account transaction values in and out - in local currency)

Ya, berikan detail / Yes, please provide details. Tidak / No

Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi

Expected Seasonal Trends

Ya, termasuk di antaranya adalah (pilih jawaban yang sesuai) :

Yes, with nature of the exposures include (please select all the applicable answers) :

Memiliki atau berencana untuk memiliki bisnis, atau aktivitas bisnis/keterlibatan hukum secara langsung ataupun tidak langsung, atau sebagai pemilik/ direksi/ pemegang saham/ key person dari perusahan yang berlokasi di Iran, Sudan, Korea Utara, Suriah, Crimea atau Kuba.

Have or plan to have presence/ business address in, or any direct or indirect business activity / legal commitments involving, or any of beneficial owners / directors/ shareholders / key person of the company resident or have address in Iran, Sudan, North Korea, Syria, Crimea or Cuba.

Memiliki atau berencana untuk memiliki aktivitas apa pun yang berhubungan dengan petrokimia, petroleum, industri minyak/ gas atau sektor pertahanan/ militer Rusia.

Have or plan to have any activity with exposures to the petrochemical, petroleum, oil / gas industries or military/ defense sectors of Russia

Memiliki atau berencana memiliki aktivitas apa pun yang berhubungan dengan pemerintahan atau lembaga yang dimiliki/dikontrol pemerintah Sudan Selatan, Belarusia atau Zimbabwe..

Have or plan to have any activity with exposures to the government or government owned / controlled entities of South Sudan, Belarus or Zimbabwe

Tidak, kami mengkonfirmasikan bahwa kami tidak terkait, dan termasuk di antaranya tidak memiliki rumah pribadi dan atau kepemilikan apa pun yang berlokasi/terdaftar di negara-negara/wilayah tersebut.

No, we confirm that we do not have any exposures to, including any individual resident in and/or entity registered / located in any of those countries/regions.

Harap jelaskan jika Anda atau anggota dari grup perusahaan Anda (termasuk cabang, anak perusahaan, afiliasi dan usaha patungan) sedang dan/atau akan melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini : Please confirm whether you or any of your company's member (i.e. branch, subsidiary, affiliate, joint venture) have any current or planned exposures to the following countries / regions : • Iran / Iran

• Sudan / Sudan

• Korea Utara / North Korea • Suriah / Syria

• Crimea • Kuba / Cuba

• Sudan Selatan / South Sudan • Belarusia / Belarus • Zimbabwe • Rusia / Russia

D. Informasi Bisnis Lainnya / Other Business Information

Rp.

kali / times kali / times

(Equiv.) Rp. (Equiv.) Rp.

(7)

Alamat Utama Tempat Usaha / Principal Business Address Alamat Terdaftar / Registered Address

Alamat Lainnya / Other address

Tidak / No Alamat Utama Tempat Usaha*

Principal Business Address* Sama dengan di atas / Same as above Alamat Lainnya / Other address

Kecamatan / District Kelurahan / Village Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Kecamatan / District Kelurahan / Village Negara / Country Kode Pos / Postal Code Alamat Terdaftar di Tempat

Pendirian*

Registered Address in Place of Incorporation*

Alamat korespondensi & pengiriman rekening koran* Correspondence address and statement to be sent to*

Tuan / Mr Nyonya / Mrs Nona / Ms

Jabatan Job Title

Alamat sesuai ID / Address

Nomor Telpon Telephone Number Nomor Telpon Seluler Mobile Number

Jabatan Job Title

Alamat sesuai ID / Address

Nomor Telpon Telephone Number Nomor Telpon Seluler Mobile Number Detail Kontak (untuk rekening

dan permintaan/konfirmasi pembayaran di semua rekening HSBC)

Details of Contact Person(s) (for general account and payment inquiries/confirmation on all of the company’s HSBC Accounts.)

2. 1.

Nomor Telepon Kantor Office Telephone Number

1. 2.

Nomor Fax kantor Office Fax Number Alamat Email Tempat Usaha Business Email Address

Bahasa Indonesia Inggris / English

Pilihan Bahasa Languange Preference Alamat Web Usaha (jika ada) Business Website URL (if any) Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir ?

Change of address in the last 3 years?

* Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan / Complete address include village and district

3. Detail Kontak / Contact Details

(8)

2.

3. 1.

Informasi Kepemilikan / Ownership Information

Harap berikan detail semua Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir dan Pemilik Tidak Langsung dengan kepemilikan 10% atau lebih dari total Modal Saham atau Hak Suara Perusahaan yang membuka/memiliki rekening di HSBC.

Please provide details of all Ultimate Beneficial Owners and Intermediate Owners that own 10% or more of Outstanding Capital Stock or Voting Rights of the entity opening/maintaining account with HSBC.

Perusahaan wajib menyerahkan salinan bukti identitas yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh pemerintah dan yang ditentukan oleh Bank, untuk mereka yang memiliki setidaknya 10% atau lebih dari total Modal Saham atau Hak Suara Perusahaan.

The Company is required to submit copies of valid and updated government-issued identification as determined by the Bank, for those owning at least 10% of Outstanding Capital Stock or Voting Rights.

Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika perlu.

All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary.

Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Pemilik manfaat ekonomi adalah individu atau entitas yang memiliki atau memegang kendali perusahaan yang berasal dari kepemilikan saham ataupun bentuk kepemilikan lainnya di perusahaan; ataupun memegang kendali atas hak pemungutan suara; ataupun kendali lainnya terhadap komposisi dan/atau hak suara dalam Dewan Direksi.

A Beneficial Owner is an individual or an entity who owns or exercises control over the Company arising from their shareholding or other ownership interest in the Company; or from control over the voting rights; or from exercising other control over the composition and/or the voting of the Board of Directors.

Pemilik Manfaat Ekonomi bisa juga merupakan pihak yang atas namanya suatu transaksi ataupun aktivitas dilakukan. A Beneficial Owner can also be the party on whose behalf a transaction or activity is being conducted.

Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir / Ultimate Beneficial Owner (UBO)

Biasanya adalah individu yang memiliki entitas legal dan/atau seseorang yang berwenang melakukan transaksi atas nama perusahaan. UBO adalah perorangan ataupun lembaga pemerintahan yang menguasai, memiliki hak suara, ataupun kewenangan untuk menjual atau memerintahkan dijualnya suatu kumpulan efek dengan hak suara dari suatu/seorang Pemilik Tidak Langsung.

Usually an Individual who ultimately owns a legal entity and/or the person on whose behalf a transaction is being conducted. The UBO is any natural person or govern-ment body that owns, has the right to vote, or has the power to sell or direct the sale of a class of the business’ voting securities of an Intermediate Owner.

Pemilik Tidak Langsung - Adalah badan hukum atau bentuk hukum lain (misalnya Trust, Yayasan, dan lain-lain) yang teridentifikasi ada dalam susunan organisasi

perusahaan yang ada di antara Perusahaan dan UBO (seperti definisi di atas) dalam rantai kepemilikan usaha.

Intermediate Owner - An entity or legal arrangement (e.g. structure such as a Trust, Foundation etc.) identified as existing within the corporate structure that sits between the Company and the UBO (as defined above) in the ownership chain.

4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Details of Ownership Information

A. Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir / Ultimate Beneficial Owner

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Current Residential Address Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Government ID No. % Kepemilikan Ownership % % Nama Lengkap Full Name

% Hak Suara, Jika Berbeda dari Kepemilikan

Voting Rights %, If Different

from Ownership %

Tanggal Lahir

Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy) Negara Tempat Lahir

Country of Birth Jenis Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Government ID Type

Kewarganegaraan Nationality

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Permanent Address, If Different from Current Residential Address

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Permanent Address, If Different from Current Residential Address Apakah Terdapat Perubahan

Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir ? Change of address in the last 3 years?

D D - M M - Y Y Y Y Ya / Yes

Tidak / No Negara / Country

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Current Residential Address Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Government ID No. % Kepemilikan Ownership % % Nama Lengkap Full Name

from Ownership %

Tanggal Lahir

D D - M M - Y Y Y Y Apakah Terdapat Perubahan

Ya / Yes

Tidak / No Negara / Country

(9)

Sumber Kekayaan Source of Wealth

Negara Sumber Kekayaan Country of Source of Wealth

Sumber Dana Awal (untuk Usaha Individu) Source of Funds (for Sole Trader only) Jabatan dan Karakteristik

Pekerjaan, seperti VP Sumber Daya Manusia Job Title and Nature of Work e.g., VP Human Resources

Apakah UBO adalah anggota keluarga?

Is the UBO a family member? Ya / Yes Tidak / No

Is the UBO a family member? Ya / Yes Tidak / No Alamat Tempat Tinggal Saat Ini

Current Residential Address Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Government ID No. % Kepemilikan Ownership % % Nama Lengkap Full Name

from Ownership %

Tanggal Lahir

Alamat Tetap, Bila Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Permanent Address, If Different from Current Residential Address D D - M M - Y Y Y Y Ya / Yes Tidak / No Negara / Country Sumber Kekayaan Source of Wealth

Is the UBO a family member? Ya / Yes Tidak / No Alamat Tempat Tinggal Saat Ini

Current Residential Address Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Government ID No. % Kepemilikan Ownership % % Nama Lengkap Full Name

from Ownership %

Tanggal Lahir

Alamat Tetap, Bila Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Permanent Address, If Different from Current Residential Address

Tidak / No Negara / Country Apakah Terdapat Perubahan

Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir ? Change of address in the last 3 years?

(10)

B. Pemilik Tidak Langsung - Badan Hukum Perusahaan / Intermediate Owner - Corporate Entity

Apakah terdapat Pemilik Tidak Langsung yang merupakan suatu perusahaan berbadan hukum yang memiliki 10% atau lebih dari perusahaan yang membuka/ memiliki rekening HSBC?

Are there any corporate entity Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with HSBC? Ya, harap berikan informasi wajib di bawah ini. Gunakan lembar tambahan jika diperlukan.

Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya.

No, please proceed to the next section of the form. Nama Terdaftar Registered Name % Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No % Kepemilikan Ownership %

Terdaftar di Bursa Efek Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek Name of Stock Exchange Apakah pemilik tidak langsung-badan hukum memiliki rekening di HSBC? Indirect owner of a legal entity have account in HSBC? Kota dan Negara Alamat Terdaftar

City and Country of Registered Address Negara di mana Perusahaan Beroperasi

Country of Business Operation

Nomor NPWP

Tax Identification Number

Nama Terdaftar Registered Name % Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No % Kepemilikan Ownership %

Nomor NPWP

(11)

1. 2.

3.

5. Detail Informasi Manajemen / Details of Management Information

Harap berikan detail dari individu di bawah ini/perannya dalam perusahaan.

Please provide the details of the following individual/roles within the business.

Terkait dengan Individu di bawah ini/perannya dalam perusahaan, perusahaan dapat diminta untuk menyerahkan salinan bukti identitas diri yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh Pemerintah yang ditentukan oleh Bank.

For the following individuals/roles within the business, the Company may be required to submit copies of valid and updated government-issued identification documents as determined by the Bank.

Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary.

Harap pilih dari kotak untuk menentukan kategori peran individu dalam perusahaan. Pilih semua yang sesuai.

Please select from the tick box to appropriately classify the individual's role within the business. Please select All that apply.

Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Pemegang kendali utama adalah seseorang yang dipilih atau ditunjuk untuk memegang kendali langsung dalam perusahaan, dengan turut serta dalam kegiatan tata kelola perusahaan ataupun kegiatan yang dilakukan oleh manajemen senior perusahaan. Pemegang kendali utama biasanya menentukan kebijakan strategis perusahaan dan menjalankan kendali bersama dengan senior manajemen lainnya. Bisa juga merupakan entitas korporasi. Key Controller is someone who is elected or appointed to exercise more direct control over the Company, by participating in the governance or senior executive activities of the Company. Key Controllers typically set the strategic direction of the Company and exercises control jointly with other directors/senior executive management. It can be a corporate entity.

Contoh Pemegang Kendali Utama termasuk, tetapi tidak terbatas pada jabatan di bawah ini, jika sesuai : Examples of Key Controllers include, but are not limited to the following, where applicable :

- Direktur/Wakil Direktur Dewan Direksi /

Chairman/Deputy Chairman of the Board of Directors - Presiden Direktur/Chief Executive Officer (CEO) / President - Direktur Keuangan/Chief Financial Officer (CFO) / Treasurer - Direktur Operasional/Chief Operating Officer (COO) / Head of Operations

- Dewan Audit/Penggajian/Komite Risiko/Chair of the Audit/ Remuneration/Risk Committee

- Managing Partner

- Pengacara/Power of Attorney

- Jabatan Lokal yang setara/Local equivalent

Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointee

Penerima Kuasa Langsung adalah orang yang diberi wewenang melalui suatu instrumen yang telah ditandatangani untuk bertindak atas nama perusahaan dalam kaitannya dengan hubungan perbankan dan untuk mendelegasikan wewenang tersebut kepada pihak lainnya untuk mewakili perusahaan dalam kondisi tertentu, dalam hal ini Penerima Kuasa Langsung dapat menunjuk Penandatangan yang Berwenang. Corporate Secretary dari Perusahaan umumnya adalah Penerima Kuasa Langsung.

Direct Appointee is a person authorised under an executed instrument of the Company to act on its behalf with respect to the banking relationship and also to delegate authority to others to represent the Company in more limited circumstances, e.g. Direct Appointees may appoint Authorised Signatories. The Company Secretary is generally a Direct Appointee.

Direktur / Director

Direktur adalah anggota Dewan Direksi yang ditunjuk untuk menjalankan usaha dan bisa juga sebagai eksekutif ataupun non-eksekutif. A Director is an appointed member of the Board of Directors for the business and may be either an executive or a non-executive.

Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories

Penandatangan yang Berwenang adalah karyawan perusahaan yang menerima kewenangan delegasi terhadap produk dan jasa HSBC. An Authorised Signatory is a Company staff member who receives delegated authority to the Company’s HSBC products and services.

A. Informasi Manajemen - Individu / Management Information - Individual

Tanggal Lahir

Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

Penandatangan yang Berwenang Authorised Signatories Direktur

Director

Penandatangan yang Berwenang Authorised Signatories Nama Lengkap

Full Name

Negara Tempat Lahir Country of Birth

Pemegang Kendali Utama Key Controller

Penerima Kuasa Langsung Direct Appointees

Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply

Nama Lama / Nama Lainnya Former/Other Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID Type Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID no. Direktur Director Nama Lengkap Full Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID Type Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID no. Tanggal Lahir

Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

(12)

Nomor NPWP

Alamat Tempat Tinggal saat Ini

Current Residential Address

Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable)

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Permanent Address, if Different from Current Residential Address Jabatan dan Karakteristik Pekerjaan, seperti VP Sumber Daya Manusia Job Title and Nature of Work e.g., VP Human Resources

Nomor Telepon kantor Office Telephone Number Nomor Telpon Seluler Mobile Number Alamat Email E-mail Address

Detail Kontak / Contact Details

Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang Additional required information for Authorised Signatories

Tidak / No Negara / Country Nomor NPWP

Tidak / No Negara / Country Apakah Terdapat Perubahan

Direktur Director

Full Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID Type Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID no. Nomor NPWP

Tax Identification Number Tanggal Lahir Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy) D D - M M - Y Y Y Y Ya / Yes Tidak / No Negara / Country Direktur Director

Full Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID Type Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah Government ID no. Nomor NPWP

Tax Identification Number Tanggal Lahir Date of Birth D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy) D D - M M - Y Y Y Y Ya / Yes Tidak / No Negara / Country Apakah Terdapat Perubahan

Kewarganegaraan

Nationality Kewarganegaraan Nationality Alamat Tempat Tinggal

saat Ini

(13)

B. Badan Hukum Perusahaan - bertindak sebagai Pemegang Kendali Utama / corporate entity - acting as Key Controller

Tidak ada Badan Hukum Perusahaan yang bertindak sebagai Pemegang Kendali utama / No corporate entity acting as Key Controller

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Permanent Address, if Different from Current Residential Address

Jabatan dan Karakteristik Pekerjaan, seperti VP Sumber Daya Manusia Job Title and Nature of Work e.g., VP Human Resources

% Kepemilikan Nama Terdaftar Registered Name

Alamat Tetap

(termasuk nama negara) Permanent address (including country) Nama Bursa Efek Name of Stock Exchange Terdaftar di Bursa Efek

Listed on Stock Exchange Ya / Yes Tidak / No

Lembaga Keuangan yang diregulasi (ERFI) Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI)

Tidak / No Ya / Yes

Negara tempat badan hukum didirikan Country where the legal institution is established Nomor NPWP

Alamat Tetap

(14)

A. Pengoperasian Rekening

Account Operation

1. Individu-individu berikut ini berwenang secara sah untuk / The following person(s) are duly authorized to : i. Mengoperasikan dan mengelola (tidak termasuk memberikan perintah penutupan) atas setiap : Operate and manage (excluding to give closing instruction) on any :

kecuali dalam hal Nasabah menentukan lain secara khusus. unless determined otherwise by the Customer.

Rekening(-rekening) yang ditatausahakan pada HSBC; Account(s) that managed by HSBC;

Rekening(-rekening) deposito berjangka atas nama nasabah pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah penempatan, memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut);

Time deposit account(s) of the Customer with HBSC (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit); 1.

2.

Menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas;

Sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction necessary for the discharged of any authority referred to above;

Memberikan perintah kepada HSBC untuk dari waktu ke waktu memberikan data dan/atau informasi mengenai rekening(-rekening) Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC dan/atau hubungan perbankan lainnya dengan HSBC (bila ada), sebagaimana yang diminta oleh kantor akuntan publik dan/atau pihak lainnya yang ditunjuk dan disampaikan secara tertulis kepada HSBC oleh Penandatangan Rekening yang tersebut di bawah ini (atau bila tidak ada penunjukkan khusus, oleh Penandatangan Rekening manapun di atas, tanpa tanggung jawab apapun di pihak HSBC) atau penggantinya sebagaimana dari waktu ke waktu akan diberitahukan secara tertulis kepada HSBC;

To provide HSBC with instruction to disclose from time to time, data and/or information concerning the Company’s account(s) maintained with HSBC and/or other banking relation with HSBC, as requested by the public accountant and/or other party appointed and notified in writing to HSBC by the appointed Account Signatory named hereunder (or if no specic appointment, by any Account Signatory, without any liability to HSBC) or its replacement which will from time to time be notified in writing to HSBC;

ii.

iii.

* Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, kartu keluarga (KK), Surat Domisili dari kantor Kelurahan, laporan rekening koran/perbankan.

Please enclose other supporting document(s), e.g., utility bill, driving license, tax bills, family card, Domicile Letter from Kantor Kelurahan, account/banking statement.

No Kartu Identitas

Identity Card No. Grup / Group Alamat sesuai kartu identitasResidential Address as stated in ID Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* Ya / Yes Tidak / No* No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama / Name

Mohon beri tanda (√ ) di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah. / Please tick [√] within the relevant column and cross [x] for those that are not relevant. Jumlah / Quantity

(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia) (please specify the number of book ordered within the columns below) Buku Cek (untuk Rupiah)

Cheque Book (For Rupiah currency) (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet GiroBilyet Giro (Non-Cash cheque for Rupiah currency)

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)

Payment Order (for foreign currency withdrawal) Mata Uang / Currency

No. 1 2 3 4 5

(15)

**Permintaan informasi tambahan ini berkaitan dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) yang diberlakukan oleh United States Department of Treasury (Departemen Keuangan Federal Amerika Serikat) dan US Internal Revenue Service (IRS) (otoritas perpajakan Amerika Serikat).

Additional information required in regards to Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) imposed by United States Department of Treasury and US Internal Revenue Services (IRS).

Apakah di antara Penanda Tangan Rekening di atas ada yang memiliki alamat di Amerika Serikat**? Does any of the Account Signatories above has US Address**?

Jika “Ya”, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini : If “Yes”, please provide further information below :

Tidak / No Ya / Yes

3.

Nama Lengkap / Full Name

Alamat di Amerika Serikat / US Address 1

Alamat di Amerika Serikat / US Address 2

Alamat di Amerika Serikat / US Address 3 No. 2 1 4 5 3

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing*

* **

dan harus disertai dengan stempel Perusahaan / and must be accompanied by the Company’s chop Ya / Yes** Tidak / No sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1 grup, dst

single, multiple different groups, or multiple 1 group, etc

Jika “Ya”, mohon cantumkan spesimen stempel Perusahaan pada kolom yang tersedia pada Kartu Tanda Tangan If “Yes”, please attached the Company’s chop specimen on the provided space at Signature Card.

Penandatanganan oleh Penanda Tangan Rekening harus sesuai dengan ketentuan tersebut di bawah ini : Signature(s) by Account Signatory(ies) must as according to the following signing terms :

2.

B.

No. 2 1 4 3 a. b. c.

Mohon coret bagian yang tidak digunakan untuk menghindari pengisian yang tidak sah Please delete any unused section to avoid unauthorized filling

Harap tanda tangan tidak melebihi kotak yang disediakan Please sign within the box provided

Perubahan(-perubahan) pada hal(-hal) yang sudah dinyatakan berikut tidak diperbolehkan Alteration(s) to matter(s) already declared below is(are) not allowed

Note:

Nama Perusahaan Company Name

C. Kartu Tanda Tangan

Signature Cards

Nama Form / Form Name

Surat Kuasa Pengambilan, Penyerahan Dokumen dan Konfirmasi Transaksi Form FATCA Cover Sheet dan CRS (Common Reporting Standard)

Formulir Akses Business (Phone Banking) Formulir Business Internet Banking

Mohon lampirkan formulir lainnya bersamaan dengan formulir pembukaan rekening ini :

Please attach other forms needed with this account opening form :

(16)

Pernyataan Nasabah / Customer Declaration

Saya/Kami dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama perusahaan atau usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

I/we for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following :

Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tariff atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.

1. The Customer authorise PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") to debit the Customer’s account (immediately upon its opening) with any Bank banking service(s) available for the Customer’s use from time to time. Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in Business Account Tariff or any other agreement between Bank and the Customer with respect to certain banking facility granted by Bank to the Customer.

1.

2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.

2. The Customer is obliged to provide all data and documents required to enable Bank provides any banking services to the Customer in accordance with the applicable laws and regulations and until such data and/or document can be provided, Bank reserves the right to take any action it reasonably deems necessary, including to refuse to open the Customer’s account, restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s), with prior notice in writing to the Customer.

Tanda Tangan Signature

Nama Lengkap

Full Name Nama LengkapFull Name

Nama Lengkap

Tanda Tangan

Signature Tanda TanganSignature

Nama Lengkap Full Name

Spesimen Stempel Perusahaan Company’s Chop Specimen

1. Spesimen Tanda Tangan Penandatangan Rekening

Signatures Specimen of Account Signatory

Nama Lengkap

Tanda Tangan

(17)

3. Orang(-orang) yang menandatangani formulir ini untuk dan atas nama Nasabah telah diberikan kewenangan untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya, dan oleh karenanya untuk mengikatkan Nasabah terhadap Bank untuk tujuan yang dimaksudkan dalam formulir ini.

3. The person(s) signing on this form for on behalf of the Customer is duly authorized to sign on this application form as well as on any other document related thereto, hence to legally bind the Company with Bank for the purpose hereof.

4. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

4. Any data and information provided herein are true, complete and correct and that Bank entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deemed appropriate by Bank.

5. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan Karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

5. Bank has provided me/us with proper and sufficient information on the features and characteristics of Bank business banking relationship and the Customer have understood such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risks, merits and charges.

6. Nasabah bertanggung jawab untuk memeriksa, atau menyebabkan diperiksanya, laporan rekening atau pemberitahuan lainya pada saat diterima, yang berkaitan dengan hubungan perbankan bisnis antara Nasabah dengan Bank dan jika hal tersebut tidak dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Bank, maka Bank tidak memiliki tanggung jawab dalam bentuk apa pun atas setiap klaim atau tanggung jawab yang dapat atau seharusnya dapat diketahui jika laporan atau pemberitahuan tersebut secara tepat waktu, dan Nasabah dengan ini mengesampingkan seluruh klaim yang dapat Nasabah miliki terhadap Bank dan membebaskan Bank dari setiap klaim dan tanggung jawab yang dapat ditimbulkan atau dibayarkan oleh Bank, setelah terlampauinya waktu dimana laporan atau pemberitahuan tersebut seharusnya telah diperiksa, terlepas dari apakah setiap klaim atau tanggung jawab tersebut adalah akibat dari kelalaian Bank ataupun tidak.

6. The Customer is responsible for reviewing, or to cause the review of, upon receipt all account statements or other notifications relating to the Customer’s business banking relationship with Bank and, if the foregoing is not performed in accordance with the Bank General Terms and Conditions for Business Banking Services, Bank shall have no liability of any kind whatsoever for any claims or liabilites which would or should have been discovered had the statements or notifications can be reviewed in a timely fashion, and the Customer hereby waive all claims the Customer may have against Bank and release Bank from any claims and liabilities that Bankwould have arisen or contributed to after the time that such statements or notifications should have been reviewed, whether or not any of the claims or liabilities resulted from the negligence of Bank.

7. Orang(-orang) berwenang dari Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website www.hsbc.co.id

7. The Customer’s authorized person(s) have received, read, understood and therefore agree to be bound by the Bank General Terms and Conditions for Business Banking Services, including the Relationship Terms of Business attaching to and forms an integral part of the said general terms and conditions that is already stated on the website www.hsbc.co.id

8. Saya/kami dengan ini menegaskan bahwa perusahaan tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

8. I/we confirm that the Company has not been or is not in the process of being dissolved, struck-off, wound-up, terminated or placed under receivership or liquidation and I/we agree to immediately inform the Bank should any of the said events happen.

10. Untuk menyatakan bahwa dengan ditandatanganinya form ini, tunduk kepada Persyaratan dan Ketentuan Umum Nasabah Bisnis, yang merupakan satu kesatuan dan tidak dapat dipisahkan.

10. There will be additional statement that with the signed of this Terms and Conditions for Business Customer, it will be an inseparable form.

11. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksananya.

11. The above terms have been in compliance with the prevailing laws and regulations, including the requirements of the Regulation of the Indonesian Financial Service Authority on Financial Services Consumer Protection including its implementing regulations.

Tanda Tangan / Signature(s)

Kami menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. /

Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara teks Bahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan antara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku.

9. 9. This application form is made in bilingual version of Bahasa Indonesia text and English text. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and the English version, the Indonesia version shall prevail.

Signature Tanda Tangan / Signature

Nama / Name : Tanggal / Date : Tanda Tangan / Nama / Name : Materai Stamp Duty Rp6.000 - -D D M M Y Y Y Y Tanggal / Date : D D - M M - Y Y Y Y S.V S.V