12 Copy Cover, Abstrak, dan Lembar Pengesahan Tesis

(1)

Nama

:

NIM

:

Prodi

: Magister Teknik Sipil

Sidang Tesis

: Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

CEKLIST KELENGKAPAN S02 PROGRAM MAGISTER TEKNIK SIPIL

NO. URAIAN TANGGAL KETERANGAN

1

Form 1

2

Form 2

3

Form Wisuda

4

Form Biodata

5

Form SKPI

6

Transkrip

7. Fotocopy Ijazah S1

& S2

8 Fotocopy TPA & TOEFL

9 Bukti Penerimaan Jurnal

10 Lembar Pengesahan Karya Tulis

Ilmiah

11 Jurnal Tanpa Di Jilid

12 Copy Cover, Abstrak, dan Lembar Pengesahan Tesis

13 Soft Copy Foto

Malang,__________________

Admin S2 dan S3

_________________________

Semua Form di Copy 3x Asli dikumpulkan di Rekording 1 copy di Lt 4 Dekanat (Akademik) 1 copy di Lt 1 Dekanat (Kemahasiswaan) 1 copy di bawa mahasiswa

(2)

Nama

:

NIM

:

Minat

:

Sidang Ujian Tesis

: Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

PERSYARATAN UNTUK YUDISIUM PROGRAM MAGISTER TEKNIK SIPIL (FORM-1)

NO. URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN

1. Menyerahkan Tesis, Publikasi Ilmiah, CD (berisi Publikasi Ilmiah

dalam format doc./docx. Dan pdf.) serta Lembar Pengesahan

terpisah kepada:

a) Ruang Baca Jurusan Teknik Sipil

a. ________________

b) Dosen Pembimbing I

(Nama : ………)

b. ________________

c) Dosen Pembimbing II

(Nama : ………)

c. ________________

2. Membayar biaya yudisium ke jurusan Rp. 200.000

Rekording T. Sipil

3. Menyerahkan :

Rekording T. Sipil

a) Surat Keterangan Revisi Ujian Tesis

b) Copy Ijazah S1 (satu) lembar

c) Menyerahkan pas foto berwarna berlatar belakang biru,

menggunakan kertas dof (untuk pria berjas dan untuk

perempuan pakaian nasional) dengan ukuran

I. 3 x 4 enam lembar

II. 4 x 6 empat lembar

d) Transkrip Magister

e) Biodata Magister

Mengetahui,

Malang,__________________

KPS S2

Kaur Jurusan

Dr. Eng. Alwafi Pujiraharjo, ST, MT

Heru Dintanufi, SE, M.Si

NIP. 19700829 200012 1 001

NIP. 19801226 200502 1 001

(3)

Nama

:

NIM

:

Prodi

: Magister Teknik Sipil

Sidang Tesis

: Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

PERSYARATAN UNTUK WISUDA PROGRAM MAGISTER TEKNIK SIPIL (FORM-2)

NO. URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN

1. Membayar biaya Wisuda & Pelepasan Ke Rekening an. Rektor di

BNI sebesar Rp. 350.000,-

Keuangan FT UB

2. Telah membayar uang toga di Keuangan FT UB Rp. 260.000,-

Keuangan FT UB

3. Telah bebas tanggungan keuangan (SPP, SPFT, dan Biaya lainnya)

Keuangan FT UB

4. Tidak mempunyai pinjaman buku dan telah menyumbang buku di

Ruang Baca Jurusan Sipil atau membayar uang sebesar

Rp. 50.000

Ruang Baca T. Sipil

5. Tidak mempunyai tanggungan peminjaman alat-alat di

Laboratorium Fakultas Teknik Kajur/Sekjur ……….

Ketua Jurusan

6. Bebas tangungan Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya atau

membayar uang sebesar Rp. 50.000,- dan menyerahkan Tesis 1

(satu) exemplar + CD

Perpustakaan Pusat UB

Mengetahui,

Malang,__________________

Ketua Jurusan

Kaur Jurusan

Ir. Sugeng P. Budio, MS

Heru Dintanufi, SE, M.Si

NIP. 19610125 198601 1 001

NIP. 19801226 200502 1 001

(4)

PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH

NAMA

: _______________________________________________________________________________

NIM

: _______________________________________________________________________________

KEKHUSUSAN : ______________________________________________________________________________

NAMA PEMBIMBING TESIS :

1) _____________________________________________________

2) _____________________________________________________

JUDUL KARYA TULIS:

_____________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

KATEGORI KARYA

TULIS:

o Jurnal Nasional

o Jurnal Nasional Terakreditasi

o Jurnal Internasional

NAMA PENULIS

:

Penulis

Nama

Status

Institusi

I

II

III

NAMA PUBLISHER

: __________________________________________________

ALAMAT PUBLISHER

:__________________________________________________

WAKTU TERBIT

:__________________________________________________

BUKTI PENERIMAAN

:________________________________________________

*)

KETERKAITAN DENGAN TESIS

:

o Ada

o Tidak Ada

o Bagian dari Tesis

JUDUL TESIS:____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Menyetujui dan Mengesahkan

Ketua Program Magister Teknik Sipil

………...

NIP.

Malang,/__________/20

Mahasiswa yang bersangkutan,

………

NIM.

Mengetahui,

Pembimbing Tesis I,

………...

NIP.

Pembimbing Tesis II,

………

NIP.

(5)

FORM WISUDA MAGISTER

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA FORMULIR PENDAFTARAN

1. BIODATA KELULUSAN

a. No Induk Mahasiswa : ...

b. Nama Mhs : ...

c. Tempat Tangal Lahir : ...

d. Nama Orang Tua : ...

e. Nama Ibu : ...

f. Alamat Orang Tua : ... ...

g. Kota Asal Orang Tua : ...

h. Kode Pos : ... i. Nonor Telp. : ... j. Alamat di Malang : ... k. No.Tilp. : ... l. No.HP. : ...Email : ... m. Jurusa/Program Studi : ... n. Program : ... 2. INFORMASI KETERANGAN PENYUSUN TESIS,TERDIRI ATAS:

a. Tanggal Proposal : ...

Tanggal Seminar Hasil : ...

Tanggal Ujian Tesis : ...

b. Judul Tesis : ... . ... ...

c. Judul Tesis (in English) : ... ... ...

d. Dosen Pembimbing 1 : ...

e. Dosen Pembimbing 2 : ...

f. Nilai Tesis : ... ... 3. DATA PRESTASI AKADEMIK (TERMASUK TESIS),TERDIRI ATAS :

a. IP Komulatif : ...

b. SKS Komulatif : ...

c. Predikat : ...

d. Jumlah Mata Kuliah : ... 4. DATA KELULUSAN ,TERDIRI ATAS :

a. Tanggal Lulus Ujian Tesis : ...

b. No.Ijazah : ...

c. Jumlah Terminal : ...

d. Lama Studi : ...

Diangap telah MENDAFTAR WISUDA,apabila ybs,Telah menyerahkan kembali formulir ini ke sub.Bag.Kemahasiswaan dan dilampiri FORM-02 Yang sudah Selesai dan distempel Jurusan

KETERANGAN :

*)Sesuaikan dengan Nama pada Ijazah S1/S2 yang setingkat lebih rendah *)Coret yang tidak sesuai

*)HARAP DIISI LENGKAP DENGAN HURUF CETAK

Malang,... Calon Wisudawan/Wisudawati (...)

S-2

Foto Warna

3X3

Foto Warna

3X3

(6)

Pas Photo

4x6

FORM BIODATA ALUMNI MAGISTER

JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1. Nama

:

2. NIM

:

3. Tempat, Tanggal lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Agama

:

6. Status Perkawinan

:

7. Alamat

:

8. Kode Pos

:

9. No. Telp / HP

:

10. Email

:

11. Nama Orang Tua

:

12. Nama Ibu

:

13. Alamat Orang Tua

:

14. Pekerjaan Orang Tua

:

15. No. Telp Orang Tua

:

16. Tahun Masuk

:

17. Fakultas

:

18. Jurusan/Program Studi :

19. Program

:

20. Judul Tesis

:

21. Judul Tesis (in English) :

22. Tanggal Lulus

:

23. Dosen Pembimbing 1

:

24. Dosen Pembimbing 2

:

25. Nilai Tesis

:

26. Predikat

:

27. IPK

:

28. Jumlah SKS

:

29. Jumlah MK

:

30. Lama Studi

:

31. Facebook

:

32. Twitter

:

33. Website

:

Malang,

Nama Mahasiswa

(7)

FORM DATA SKPI

(SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH)

FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

(HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK)

1. NAMA :

3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

4. NIM : 5. ALAMAT ASAL : 6. NO. HP/ TELPON : 7. EMAIL : 8. NOMOR IJAZAH : 9. TANGGAL LULUS : 10. IPK :

11. GELAR DAN SINGKATAN :

12. GELAR (INGGRIS) :

13. PROGRAM STUDI (INDONESIA) :

14. PROGRAM STUDI (INGGRIS) :

15. AKREDITASI (JURUSAN) :

16. NOMOR AKREDITASI :

17. JENJANG KUALIFIKASI SESUAI

KKNI

:

18 MINAT (INDONESIA) :

19. MINAT (INGGRIS) :

20. LAMA STUDI :

21. JUDUL TESIS (INDONESIA) :

22. JUDUL TESIS (INGGRIS) :

23. PRESTASI/ PENGHARGAAN 1. 2. 3. 24. ACHIEVEMENT/ AWARDS 1. 2. 3. 25. SERTIFIKAT KEAHLIAN 1. 2. 3. 26. CERTIFICATE OF RECOGNITION 1. 2. 3.