Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul : Efektifitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam
untukMengurangi Dismenore
Nama penelit : Rizka Novita
Nim : 125102104
Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas
KeperawatanUniversitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini
bertujuan mengidentifikasi Efektifitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam untuk
Mengurangi Dismenore. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudari dalam memberikan jawaban atas
wawancara sesuai dengan fakta tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudari, informasi yang saudari berikan
hanya akan digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudari bebas
menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika
saudari bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani surat persetujuan ini
pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti saudari bersedia
menjadi responden pada penelitian ini. Atas perhatian saudari saya ucapkan terima
kasih.
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( PSP )
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp / Hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Efektifitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Dismenore”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2013
Lampiran 4
LEMBAR PROSEDUR PELAKSANAAN TEKNIK RELAKSASI NAFAS
DALAM
1. Defenisi Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien
bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan inspirasi
secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan,
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi nafas dalam juga
dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah
(Smeltzer & Bare, 2002).
2. Tujuan Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Tujuan dari teknik relaksasi nafas dalam adalah mengurangi stres baik
fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan
kecemasan (Kusyati, 2006).
3. Tahap persiapan pelaksanaan teknik relaksasi nafas dalam ini adalah:
c. Persiapan lingkungan: lingkungan tenang, nyaman, kursi dan matras
jika diperlukan.
d. Persiapan responden atau klien: klien relaks adapun prosedur
pelaksanaannya antara lain:
8) Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik. Posisi dapat duduk
atau berbaring telentang.
9) Instruksikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga
10)Instruksikan klien untuk menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari setiap bagian anggota tubuh.
Bersamaan dengan itu, minta klien memusatkan perhatian “betapa
nikmat rasanya”.
11)Instruksikan klien untuk bernafas dengan irama normal beberapa
saat (sekitar 1-2 menit)
12)Instruksikan klien untk bernafas dalam, kemudian
menghembuskan perlahan-lahan, dan merasakan saat ini udara
mengalir dari tangan, kaki, menuju ke paru, kemudian udara di
buang keluar. Minta klien memusatkan perhatian pada kaki dan
tangan , udara yang di keluarkan, dan merasakan kehangatannya.
13)Instruksikan klien mengulangi prosedur no.5 dengan memusatkan
perhatian pada kaki-tangan, punggung, perut, bagian tubuh yang
lain.
14)Setelah klien merasa rileks, minta klien secara perlahan
menambah irama pernafasan. Gunakan pernafasan dada atau
abdomen. Jika frekuensi nyeri bertambah, gunakan pernafasan
Lampiran 5
LEMBAR PROTAP TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan ,manfaat serta prosedur kerja
teknik relaksasi nafas dalam.
2. Melakukan informed concent dan bersedia menjadi responden.
3. Peneliti mengkaji skala nyeri yang dialami responden sebelum dilakukan
intervensi dengan menggunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada di
kuesioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkan
angka beberapa nyeri yang dirasakan.
4. Pelaksanaan teknik relaksasi nafas dalam
5. Peneliti mengkaji skala nyeri yang dialami responden sesudah dilakukan
intervensi dengan menggunakan skala pengukuran nyeri yang sudah ada
dikuisioner dan diisi langsung oleh peneliti setelah responden menunjukkkan
angka beberapa nyeri yang dirasakan.
LEMBAR KUESIONER
EFEKTIFITAS TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM UNTUK
MENGURANGI DISMENORE
A. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil dari wawancara dengan
siswi dan dituliskan pada nomor yang disediakan.
Tanggal Penelitian :
1. Nama Siswi dengan ( inisial ) :
2. Usia Siswi :
12 – 15 Tahun
16 – 17 Tahun
18 – 21 Tahun
3. Suku Siswi :
Jawa
Batak
Aceh
Minang
Melayu
4. Siklus Haid :
26 – 30 Hari
B. INTENSITAS DISMENORE SEBELUM DAN SESUDAH
DILAKUKAN TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM
Pre-Test
Post-Test
Keterangan :
1. 1-3 (Nyeri ringan) : Hilang tanpa pengobatan, tidak mengganggu aktivitas
sehari- hari.
2. 4-7 (Nyeri sedang) : Nyeri yang menyebar ke perut bagian bawah,
mengganggu aktivitas sehari- hari, membutuhkan obat untuk mengurangi
nyerinya.
3. 8-10 (Nyeri berat) : Nyeri disertai pusing, sakit kepala berat, muntah, diare,
TABEL FREKUENSI DEMOGRAFI INTERVENSI
Frequency Table
Usia Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Siklus Haid Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 26 - 30 hari 17 56.7 56.7 56.7
31 - 35 hari 13 43.3 43.3 100.0
Intestitas Dismenore PreTest
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Intensitas Dismenore PostTest
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
TABEL FREKUENSI DEMOGRAFI KONTROL
Frequency Table
Usia Responden
Frequency Percent Valid Percent
Suku Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Siklus Haid Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 26 - 30 hari 17 56.7 56.7 56.7
31 - 35 hari 13 43.3 43.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Intestitas Dismenore PreTest
Frequency Percent Valid Percent
Intensitas Dismenore PostTest
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak nyeri 4 13.3 13.3 13.3
nyeri ringan 15 50.0 50.0 63.3
nyeri sedang 11 36.7 36.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
UJI PAIRED T-TEST
INTERVENSI
T-Test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation
Std. Error Mean Pair 1 PretestIntervensi 4.83 30 1.464 .267
PosttestIntervensi 2.90 30 1.626 .297
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig. Pair 1 PretestIntervensi &
Paired Samples Test
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper Pair 1 PretestInt
ervensi - PosttestIn tervensi
1.933 .828 .151 1.624 2.242 12.794 29 .000
UJI PAIRED T-TEST KONTROL
T-Test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation
Std. Error Mean Pair 1 PretestKontrol 4.07 30 1.660 .303
PosttestKontrol 4.90 30 1.626 .297
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig. Pair 1 PretestKontrol &
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper Pair
1
PretestKontrol -
PosttestKontrol -.833 .874 .160 -1.160 -.507 -5.221 29 .000
UJI T-TEST INDEPENDENT
T-Test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 PretestKontrol 4.07 30 1.660 .303
PosttestKontrol 4.90 30 1.626 .297
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig. Pair 1 PretestKontrol &
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-tailed) Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper Pair
1
PretestKontrol -
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Rizka Novita
Tempat/ Tanggal Lahir : Kisaran, 05 November 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapten Zubit no.12 Aek Kanopan
Riwayat Pendidikan :
1998 – 2003 Lulus SDN 112280
2003 - 2006 Lulus SMP N 1 Aek Kanopan
2006 – 2009 Lulus SMA N 1 Aek Kanopan
2009 - 2012 Lulus DIII Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan
