FORMULIR PENDAFTARAN
BAZAAR DAN PAMERAN
FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017
1. DATA PRIBADI CALON PESERTA Nama Lengkap :
TTL :
ASAL
INSTANSI/LEMBAGA :
2. ALAMAT RUMAH
Alamat Jl. dan No.Rmh :
RT/RW : Kelurahan/Kecamatan :
Kode Pos :
Kotamadya/Kabupaten : No.Telp./ No.Handphone :
4. STAND BAZAR PAMERAN YANG DIIKUTI Ukuran :
Jumlah Stand :
5. BUKTI TRANSFER REKENING By Email : By Watchup (Wa) : Di Sekretariat Panitia :
..., ... 2017