LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae
Data Pribadi
Nama : Moonisha A/P Puspanathan
Tempat/tanggal lahir : Perak, Malaysia / 28 Februari 1991
Alamat : Lot 5821, D-3, Lorong Titiwangsa, Batu 11, 36400 Hutan
Melintang, Perak, Malaysia.
Nomor Telefon : 087791165048
Orang Tua : Ayah : Puspanathan A/L Narayanasamy
Ibu : Indradevi A/P Suberamaniam
Email : moonisha.cutegal@ymail.com
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Riwayat Pendidikan : - Sekolah Rendah Kebangsaan Sungai Buloh, 36400
Hutan Melintang (1997-2003)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Hutan Melintang, 36400
Hutan Melintang (2004-2008)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Saint Anthony, 36000
Teluk Intan (2009-2011)
LAMPIRAN 2
PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian : Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan
Kualitas Hidup Di Posyandu Lansia Wilayah Kerja
Puskesmas Kecamatan Medan Amplas
Peneliti : Moonisha A/P Puspanathan
NIM : 120100518
Saya, mahasiswa Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara,
bermaksud melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara Diabetes
Melitus tipe 2 dengan kualitas hidup pada responden. Jadi tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui tingkat kualitas hidup pasien DM tipe 2.
Ibu/Bapak/Saudara tidak dapat dan tidak akan dipaksa ikut dalam penelitian ini.
Partisipasi dalam penelitian ini mengikut kehendak sendiri dan peneliti
menghargai keinginan Ibu/Bapak/Saudara untuk tidak meneruskan dalam
penelitian ini, kapan saja saat penelitian berlangsung.
Untuk mendukung keperluan data penelitian ini Ibu/Bapak/Saudara akan
diwawancara dan diambil satu tetes darah dari ujung jari. Pengambilan darah ini
hanya dilakukan satu kali dan menyebabkan rasa sakit sedikit, tetapi hanya sesaat.
Untuk risiko lain yang mungkin terjadi adalah infeksi. Saya akan berusaha
semaksimal mungkin untuk meniadakannya dengan menggunakan alat yang steril
dan baru. Manakala, manfaat yang diperoleh adalah dengan diketahuinya kadar
gula darah sewaktu Ibu/Bapak/Saudara.
Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau
merugikan Ibu/Bapak/Saudara. Saya akan berusaha menjaga hak-hak
Ibu/Bapak/Saudara sebagai responden dari kerahsiaan selama penelitian
berlangsung. Hasil penelitian ini kelak akan dimanfaatkan sebagai masukan bagi
dokter dalam memberikan pendidikan kesehatan pada pasien yang menderita
Dengan penjelasan ini, saya sangat mengharapkan partisipasi dari
Ibu/Bapak/Saudara. Atas perhatian dan partisipasi Ibu/Bapak/Saudara dalam
penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2015
Hormat saya,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari
penelitian ini yang berjudul “Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2
Dengan Kualitas Hidup Di Posyandu Lansia Wilayah Kerja Puskesmas Medan Amplas”. Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian ini dengan catatan bila suatu waktu merasakan dirugikan dalam bentuk apapun,
berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri.
Medan, 2015
Hormat saya,
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Kualitas Hidup di Posyandu Lansia wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Medan Amplas
Petunjuk penelitian
1. Menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada tempat yang disediakan
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Setiap 1 pertanyaan diisi dengan 1 jawapan
Karakteristik Demografi Kode diisi peneliti:
1. Umur : ... tahun
2. Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Wanita
3. Tingkat pendidikan :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT / Akademi
4. Pekerjaan :
1. Tidak bekerja
2. Petani / pedagang / buruh
3. PNS / TNI / POLRI
4. Lain-lain
5. Jumlah pendapatan :
1. < Rp. 1.625.000
2. ≥ Rp. 1.625.000 - Rp. 4.000.000
3. ≥ Rp. 4.000.000
6. Status pernikahan :
1. Menikah
2. Tidak / Belum menikah
3. Janda / Duda
7. Riwayat menderita Diabetes Melitus Tipe 2 :
1. Ada
2. Tidak ada
8. Kadar gula darah sewaktu : ……... mg/dL
9. Lama menderita Diabetes Melitus Tipe 2 :
1. ≤10 tahun
2. 11-15 tahun
KUESIONER KUALITAS HIDUP
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal–hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang
kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.
Tidak 3 Seberapa jauh rasa sakit
fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
5 4 3 2 1
4 Seberapa sering anda membutuhkan terapi
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut
ini dalam 4 minggu terakhir.
Tidak sama sekali
Sedikit Sedang Sering
Sekali
Sepenuhnya dialami
10 Apakah anda memiliki vitalitas yang cukup untuk beraktivitas sehari-hari?
1 2 3 4 5
11 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?
1 2 3 4 5
12 Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan anda?
1 2 3 4 5
13 Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
1 2 3 4 5
14 Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang
/ rekreasi?
1 2 3 4 5
15 Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?
1 2 3 4 5
16 Seberapa puaskah anda dengan tidur anda?
1 2 3 4 5
17 Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas kehidupan anda sehari-hari?
1 2 3 4 5
18 Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk bekerja?
1 2 3 4 5
19 Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
1 2 3 4 5
20 Seberapa puaskah anda dengan hubungan personal / sosial anda?
1 2 3 4 5
21 Seberapa puaskah anda dengan kehidupan seksual anda?
1 2 3 4 5
22 Seberapa puaskah anda dengan dukungan yang anda peroleh dari teman anda?
1 2 3 4 5
23 Seberapa puaskah
anda dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini?
25 Seberapa puaskah anda dengan transportasi yang harus anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak pernah
Jarang Cukup
sering
Sangat sering
Selalu
26 Seberapa sering anda memiliki perasaan negatif seperti ‘feelingblue’
(kesepian), putus asa, cemas dan depresi?
5 4 3 2 1
LAMPIRAN 5
TABEL PERHITUNGAN NILAI
Rumus perhitungan nilai domain
Raw score Transformed score
4 – 20 0 – 100
1 Domain 1 Q3 + Q4 + Q10 + Q15 +
Q16 + Q17 + Q18
A = B: C:
2 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 +
Q19 + Q26
A = B: C:
3 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22 A = B: C:
4 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 +
Q14 + Q23 + Q24 + Q25
SBDN 5 2 88 31 94 56 1 3 1 3 1 2
MDH 2 4 19 94 56 50 3 1 3 1 2 2
SHWA 4 4 75 75 50 56 1 1 1 1 2 2
SPM 5 4 44 75 25 81 1 1 2 1 3 1
SSI 4 2 88 81 56 31 1 3 1 1 2 3
FS 2 2 69 81 81 75 3 3 1 1 1 1
RMI 3 3 25 31 19 25 2 2 3 3 3 3
NHS 4 4 56 81 81 44 1 1 2 1 1 2
ABM 3 4 88 88 31 94 2 1 1 1 3 1
IW 4 2 31 75 25 75 1 3 3 1 3 1
JM 2 4 19 31 56 25 3 1 3 3 2 3
EMM 3 2 75 63 56 75 2 3 1 2 2 1
RDW 4 2 50 31 25 75 1 3 2 3 3 1
ID 4 3 63 56 31 50 1 2 2 2 3 2
WT 4 4 94 69 25 56 1 1 1 1 3 2
RST 4 5 81 75 44 88 1 1 1 1 2 1
SFD 5 4 69 56 50 31 1 1 1 2 2 3
KDR 5 4 100 88 81 88 1 1 1 1 1 1
ZIY 4 5 100 56 56 63 1 1 1 2 2 2
SMY 5 5 100 88 50 44 1 1 1 1 2 2
STN 2 1 25 25 44 25 3 3 3 3 2 3
P1,P2= Pertanyaan 1,Pertanyaan 2
D1,D2,D3,D4= Domain 1,Domain 2, Domain 3, Domain 4 (0-100)
KP1,KP2,KP3,K4= Kelompok Pertanyaan 1, Kelompok Pertanyaan 2, Kelompok
Pertanyaan 3, Kelompok Pertanyaan (1=Baik) (2=Sedang)
(3=Buruk)
KD1,KD2,KD3,KD4= Kelompok Domain 1, Kelompok Domain 2, Kelompok
Domain3, Kelompok Domain 4 (1=Baik) (2=Sedang)
