DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Citra Dewi Pertiwi
Tempat/Tanggal Lahir : Galang, 12 juli 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl Perintis kemerdekaan Galang Kota
Riwayat Pendidikan
Tahun 1997 - 2003 : SD 107430 Galang
Tahun 2003 – 2006 : SMP Negri 1 Batu Lapan
Lulus dan Berijazah
Tahun 2006 – 2009 : SMA Negri 1 Galang
Lulus dan Berijazah
Tahun 2009 – 2012 : Pendidikan Program Diploma III di AKBID
Medistra L.Pakam
Lulus dan Berijazah
Tahun 2012 – sekarang : Sedang Menyelesaikan Pendidikan Program D-IV
Lampiran 1
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada
Fakultas Keperawatan USU, saya akan melakukan penelitian tentang “Hubungan
Perilaku Ibu Tentang Pemberian Susu Formula Terhadap Resiko Obesitas Pada Bayi
Usia 6-12 Bulan Di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013.”
Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan akurat
dari saudara melalui pengisian kuesioner yang akan saya lampirkan pada surat ini.
Saudara berhak untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini, namun penelitian
ini sangat berdampak terhadap kemajuan dalam bidang kebidanan bila semua pihak
ikut berpartisipasi. Bila saudara setuju terlibat dalam penelitian ini, mohon
menandatangani lembaran persetujuan menjadi responden yang telah disediakan dan
mohon menjawab pertanyaan dalam kuesioner dengan sejujurnya.
Kesediaan dan perhatian saudara sangat saya harapkan dan atas partisipasinya
saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
CITRA DEWI PERTIWI
Lampiran 2
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia
untuk berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi
D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU dengan judul “Hubungan
Perilaku Ibu Tentang Pemberian Susu Formula Terhadap Resiko Obesitas Pada Bayi
Usia 6-12 Bulan di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013.”
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat
bagi pengembangan ilmu kebidanan.
Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat
dipergunakan seperlunya.
Medan , 2013
Responden
Lampiran 3
Kuesioner Perilaku Ibu Terhadap Cara Pemberian Susu formula Pada Bayi
di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013
Nomor Responden:
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan dibawah ini, serta beri tanda check list (√) untuk salah satu jawaban anda.
No Pernyataan Perilaku Ya Tidak
1 Susu formula adalah cairan atau bubuk formula yang
diberikan pada bayi sebagai pengganti Asi
2 Komposisi susu formula sama dengan Asi
3 Susu formula dapat membuat anak memiliki resiko
kegemukan
4 Kegemukan adalah kelebihan berat badan diatas berat
badan normal
5 Salah satu faktor penyebab kegemukan adalah pola
makan dan minum yang terlalu banyak mengandung
gula
6 Memberikan susu formula pada bayi harus membaca
7 Membuat susu formula harus sesuai takaran pemberian
yang tertera pada label
8 Memberikan susu formula terlalu kental dapat
menimbulkan resiko kegemukan pada anak.
9 Kegemukan dapat memicu muncul berbagai penyakit
yang bahaya pada bayi di masa depan
10 Susu formula memiliki kandungan gula tambahan yang
dapat menimbulkan resiko kegemukan pada anak.
NO Pernyataan perilaku Setuju Tidak
Setuju
11 Kegemukan pada bayi tidak berbahaya
12 Jika bayi mengalami kegemukan ibu tidak perlu cemas
13 Bayi boleh diberi susu formula sejak lahir
14 Jika ibu kurang mengerti tentang cara membuat susu
yang benar, ibu boleh bertanya kepada petugas
kesehatan
15 Ibu harus memperhatikan takaran saat membuat susu
16 Ibu akan memberikan susu formula sejak bayi lahir agar
bayi terlihat sehat
17 Memberi susu formula yang kental pada bayi bisa
18 Ibu ingin memberikan susu formula karena untuk
mempermudah pemberian asupan gizi pada bayi
19 Ibu tidak perlu membaca petunjuk penggunaan susu
formula
20 Ketika bayi menangis itu berarti bayi sedang lapar,
maka ibu akan memberikan susu formula sesering
mungkin untuk mengatasi nya.
NO Penyataan perilaku Dilakukan Tidak
dilakukan
21 Ibu sering menimbang berat badan bayi
22 Ibu sering memberikan susu formula pada saat bayi
rewel dan menangis
23 Ibu memperhatikan takaran saat membuat susu formula
24 Ibu membaca petunjuk penggunaan susu formula.
25 Ibu tidak pernah menimbang berat badan bayi
26 Ibu memberikan susu formula yang kental pada bayi
27 Ibu memberikan susu formula sejak bayi lahir
28 Ibu member susu formula yang encer pada bayi
29 Ibu memberikan susu sesuai takaran yang ada pada
30 Ibu bertanya pada petugas kesehatan saat tidak
