Izin Trayek

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN TRAYEK

DIISI OLEH

PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan:

Izin Trayek Izin Operasional Angkutan

Izin Trayek Insidentil

I. Identitas

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1. Nama

_:

2. Alamat tempat tinggal

_:

3. Tempat/tanggal lahir

_:

-

-4. Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

5. Nomor KTP/Paspor

_:

6. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

_:

2. Alamat Perusahaan

_:

3. Nomor Telp/Fax

_:

F A X :

4. NPWP

_:

5. Kode Pos

_:

III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat,

………..

[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian

F.503-03

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Satu Pintu dan Penanaman Modal

(2)

………... ...

………

Materai 6000

(3)

BERKAS PERSYARATAN

IZIN TRAYEK (SPPIT) DAN KARTU PENGAWASAN SERTA JADWAL JAM PERJALANAN (KP/KJP)

(1) Formulir permohonan

(2) KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi

(3) Fotokopi Surat Rekomendasi Permohonan Izin Trayek (SPPIT)

(4) Fotokopi Surat Rekomendasi Pendaftaran Kendaraan Umum (melampirkan salinan/aslinya)

(5) Fotokopi STNK

(6) Fotokopi Bukti Uji Kendaraan (7) Rencana Jadwal Jam Perjalanan

(8) Bukti pelunasan iuran wajib kecelakaan

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

PEMBAHARUAN IZIN TRAYEK /KARTU PENGAWASAN *) BESERTA JADWAL JAM PERJALANAN

(2) KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi (3) Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek

(4) Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan (5) Fotokopi STNK

(6) Fotokopi Bukti Uji Kendaraan

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

PERMOHONAN PENERBITAN KARTU PENGAWASAN BESERTA JAM PERJALANAN KARENA HILANG/RUSAK

(2) KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi (3) Surat keterangan kehilangan dari POLRI (4) Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

PERMOHONAN PERUBAHAN JADWAL JAM PERJALANAN

(2) KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi (3) Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek

(7) Rencana Perubahan Jadwal Jam Perjalanan

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

PERMOHONAN IZIN INSIDENTIL

(4)

(2) KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi

(3) Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan (4) Fotokopi Bukti Uji Kendaraan dan atau buku uji asli

(5) Fotokopi STNK

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

IZIN OPERASI

(1) Surat Izin Usaha Angkutan;

(2) Memiliki atau menguasai kendaraan bermotor yang layak jalan; (3) Memiliki atau menguasai fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor.

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

(5)

U

F.503-03.2

DENAH LOKASI

Nama Pemohon

_:

Alamat tempat

tinggal

:

Nama Perusahaan

_:

Alamat Perusahaan

_:

Pakpak Bharat,

………..

………... ...

(6)

U

F.503-03.3

**GAMBAR POOL/FASILITAS TEMPAT PENYIMPANAN*)**

Nama Pemohon

_:

Alamat tempat

tinggal

:

Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan

Jenis Kendaraan :

Daya Tampung

_:

Pakpak Bharat, ………

Mengetahui

Penanggung Jawab Pool Pimpinan

………... ….

………...

……… …..

(7)

(8)

F.503-03.4

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN FASILITAS PEMELIHARAAN

Nama Pemilik

_:

Alamat tempat

tinggal

:

Nama Perusahaan

_:

Alamat Perusahaan

_:

Alamat Pool

_:

Fasilitas Pemeliharaan :

N

O NAMA ALAT/FASILITAS JUMLAH UNIT KEGUNAAN/KETERANGAN

Dengan ini menyatakan sungguh-sungguh bahwa data yang tercantum dalam tabel diatas adalah benar adanya. Dan apabila didapati tidak sesuai dengan yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku termasuk meninjau kembali izin yang telah kami milik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Pakpak Bharat,

………..

………... ...

(9)

(10)

DAFTAR KENDARAAN

Berikut ini disampaikan daftar kepemilikan kendaraan atas :

Nama Usaha

_:

Alamat Usaha

_:

Penanggung Jawab :

N

O JENIS/MEREK KENDARAAN JUMLAH PEMBUATANTAHUN

KONDISI KEPEMILIKAN

BAIK TIDAK SENDIRI SEWA

1

Pakpak Bharat,

………..

………... ...

………

(11)