TINJAUAN ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP KHUSUSNYA PADA
KASUS BEDAH DI RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI TRIWULAN I TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh: NIA KURNIA NIM : 1313466027
AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (APIKES) IMELDA MEDAN
KASUS BEDAH DI RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI TRIWULAN I TAHUN 2016
OLEH: NIA KURNIA NIM : 1313466027
Penelitian Ini telah Disetujui oleh Dosen Pembimbing sebagai Persyaratan Menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya di Akademi Perekam Medik
dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan
Disetujui : Dosen Pembimbing
(Esraida Simanjuntak, SKM)
Disahkan :
Direktur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan
ii
PERNYATAAN
TINJAUAN ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP KHUSUSNYA PADA
KASUS BEDAH DI RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI TRIWULAN I TAHUN 2016
TUGAS AKHIR
Saya mengakui bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil kerja saya sendiri, kecuali ada beberapa kutipan dan ringkasan yang masing-masing disebutkan sumbernya.
Medan, Agustus 2016
TINJAUAN ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP KHUSUSNYA PADA
KASUS BEDAH DI RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI TRIWULAN I TAHUN 2016
OLEH NIA KURNIA NIM : 1313466027
Telah Diuji dan Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Pada Tanggal 05 Agustus 2016
Penguji I : Dra. Rani Robetty, M.Kom ( )
Penguji II : Esraida Simanjuntak, SKM ( )
Penguji III : Marta Simanjuntak, SST, MIK ( )
Disahkan :
Direktur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan
iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI
Nama : Nia Kurnia
Tempat/Tanggal Lahir : Tj.Rejo, 03 Juni 1995
Agama : Islam
Anak Ke : 3
Alamat : Jl. Lembaga Dusun II Desa Tj.Rejo
II. Identitas Orangtua
Nama Ayah : Junaidi
Pekerjaaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Hasni
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lembaga Dusun II Desa Tj.Rejo
III Riwayat Pendidikan
2001-2007 : SDN 101786 Tj.Rejo
2007-2010 : SMP Negeri 3 Percut
2010-2013 : SMA Negeri 1 Percut
NIM : 1313466027
Judul : Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai Triwulan 1 Tahun 2016
ABSTRAK
Kelengkapan berkas rekam medis sangat penting, selain untuk menunjang tertib administrasi kelengkapan berkas rekam medis juga sangat penting bagi pasien kelengkapan berkasnya karena sebagai kendali dalam menerima pelayanan kesehatannya yang berkelanjutan. Data-data yang menunjukkan ketidaklengkapan berkas rekam medis dapat dilihat dari pengisian identitas pasien, pengisian lembar anamneses, pengisian lembar resume, pengisian lembar diagnose, dan pengisian lembar informed consent. Tujuan penelitian adalah untuk menganalisa ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai triwulan 1 tahun 2016. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juli tahun 2016 di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, yaitu bertujuan untuk mengetahui tinjauan ketidaklengkapan berkas rekam medis rawat inap khususnya pada kasus bedah. Populasi dalam penelitian ini adalah berkas rekam medis pasien rawat inap, data diambil dari hasil laporan analisa kualitatif dan kuantitatif berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah tahun 2016. Dari hasil penelitian dapat dilihat bahwa pada periode 2016 triwulan 1 jumlah pengisian berkas rekam medis identitas pasien terisi lengkap, pada pengisian anamnese yaitu 11,83%, pada pengisian resume terisi lengkap, pada pengisian diagnosa yaitu 1,33%, dan pada pengisian informed consent yaitu 12,83%. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai dikategorikan masih belum sempurna karena ada beberapa pengisian berkas yang tidak lengkap.
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan judul
“Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai Triwulan 1
Tahun 2016”. Penelitian ini bertujuan untuk Menganalisa Ketidaklengakapan
Berkas Rekam Medis Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD
Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016.
Terwujudnya penelitian ini tidak terlepas dari bimbingan dan dorongan
berbagai pihak baik secara moril maupun materil. Maka dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. H. R. I. Ritonga, MSc, selaku ketua Yayasan Imelda Medan.
2. dr. Imelda L. Ritonga, S.Kep, M.Pd, MN selaku Koordinator Pendidikan
Yayasan Imelda Medan.
3. dr. Suheri P. Gultom, M.Kes selaku Direktur Akademi Perekam Medik dan
Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan.
4. Esraida Simanjuntak, SKM selaku Pudir I Akademi Perekam Medis Informasi
Kesehatan Imelda Medan dan sekaligus selaku pembimbing serta penguji II
yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis
sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
5. Ali Sabela, S.Kep Ns selaku Pudir II Akademi Perakam Medis Dan Informasi
8. Siti, M.Kes selaku wali kelas yang selalu memberikan bimbingan dan arahan
kepada kami.
9. Seluruh staf dosen Akademi Perkam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda
Medan yang telah membekali penulis dengan ilmu pengetahuan.
10.Direktur dan seluruh staf pegawai RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai khususnya
petugas rekam medis yang telah banyak membantu penulis.
11.Ayahanda dan Ibunda, kakak dan adik-adik dan seluruh keluarga yang
memberikan dukungan serta doa selama perkuliahan sampai dengan
terselesainya penelitian ini
12.Teman-teman satu kelas stambuk 2016, dan sahabat-sahabat Igun, Suri, Desi,
Aisyah, dan Nining.
13.Serta semua pihak yang telah membantu penulis dan memberikan dukungan
dan masukan yang namanya tidak mungkin disebutkan satu persatu.
Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca dan dapat
meningkatkan mutu Profesi Perekam Informasi Kesehatan.
Medan, Agustus 2016
Peneliti
viii
2.5 Tinjauan Analisis Kuantitatif... 17
2.5.1 Definisi Analisis Kuantitatif ... 17
2.5.2 Tujuan Analisis Kuantitatif ... 17
2.5.3 Komponen Analisis Kuantitatif ... 18
2.6 Kepemilikan dan Penyimpanan Rekam Medis ... 18
2.7 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis ... 19
2.7.1 Ketentuan Pengisian Rekam Medis ... 19
3.4.3 Motto ... 27
3.5 Populasi, Sampel dan Teknik Sampling ... 28
3.5.1 Populasi ... 28
3.5.2 Sampel ... 28
3.5.3 Teknik Sampling ... 29
3.6 Variabel dan Defenisi Operasional Penelitian ... 29
3.6.1 Variabel ... 29
3.6.2 Definisi Operasional ... 29
3.7 Jenis dan Teknik Pengumpulan Data ... 30
3.7.1 Data Primer ... 30
3.7.2 Data Sekunder ... 30
3.7.3 Teknik Pengumpulan Data ... 30
3.8 Teknik Pengolahan Data ... 31
3.9 Teknik Analisa Data Penelitian ... 31
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 32
4.1 Hasil ... 32
4.2 Pembahasan ... 32
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 39
5.1 Kesimpulan ... 39
5.2 Saran ... 40
x
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Identitas Pasien ... 33
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Anamnese ... 34
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Resume ... 34
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Diagnosa ... 34
Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Informed Consent ... 35
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di
Lampiran 2 : Surat Penelitian dari Akademi Perekam Informasi Kesehatan
Imelda Medan
Lampiran 3 : Surat ijin Penelitian dari RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai
Lampiran 4 : Surat Selesai Penelitian dari RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai
Lampiran 5 : Master Tabel
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatau organisasi soaial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (konperehensip), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat (WHO, 2008).
Undang-Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tetang rumah sakit bahwa rumah
sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, atau dapat menjadi
tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya pencemaran
lingkungan dan gangguan kesehatan. Sedangkan pengertian rumah sakit menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
(Menkes, 2010).
Rumah sakit merupakan suatu institusi yang komplek, pada pakar, dan
pada modal. Kompleksitan dalam pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan, dan penilitian serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang
menjalankan tugas tersebut perlu di dukung adanya unit-unit pembantu yang
mempunyai tugas spesifik, diantaranya adalah unit rekam medis (Budi, 2011).
Salah satu yang berperan aktif dalam suatu rumah sakit adalah bagian dari
perekam medis atau disebut dengan medical record. Untuk menentukan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis
yang baik dan lengkap. Pelayanan rekam medis (RM) rawat jalan dimulai dari
tempat pendaftaran sampai memperoleh dokumen rekam medis (RM) yang
digunakan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997).
Berdasarkan Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 dikatakan bahwa
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, resume medis merupakan catatan yang
mencerminkan segala informasi penting yang menyangkut pasien, menjadi dasar
untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan tentang
pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan maupun pengobatan melalui pelayanan
rawat darurat (Rustiyanto, 2010).
Peningkatan mutu pelayanan yang diberikan, tidak terlepas dari rekam
medis yang merupakan sumber dan pusat data dalam penyediaan informasi dan
merupakan hal penting dari sistem pelayanan kesehatan serta menggambarkan
3
terhadap pasien. Informasi yang akurat dapat dilihat dari cara pengumpulan data,
pengolahan data, penganalisaan data, dan interprestasi data yang diperoleh
sehingga informasi yang dihasilkan dapat mencerminkan mutu pelayanan rumah
sakit yang baik dan berguna untuk pengambilan keputusan serta sebagai acuan
untuk perencanaan masa depan (Depkes,1997).
Proses pengolahan data rekam medis suatu rumah sakit khususnya dalam
menganalisa berkas rekam medis pasien (analisa kuantitatif) merupakan salah satu
faktor yang sangat penting dalam meningkatkan mutu pelayanan suatu rumah
sakit di mana analisa kuantitatif ini berkas pasien rekam medis di review area
tertentu catatan medis untuk mengidentifikasikan spesifik tentang semua
pelayanan dan tindakan medis yang dilakukan oleh paramedik kepada pasien.
Dengan menganalisa berkas rekam medis informasi yang dihasilkan dapat lebih
tepat dan akurat (Edna, 1999).
Analisis kuantitatif dilakukan untuk membuat catatan medis lengkap
sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum pasien,
dokter, rumah sakit dan untuk memenuhi lisensi, akreditasi,dan sertifikasi. Oleh
karena itu, kelengkapan pengisian rekam medis merupakan salah satu yang perlu
mendapatkan perhatian (Edna,1999).
Data-data yang menunjukkan ketidaklengkapan berkas rekam medis dapat
dilihat dari kelengkapan pengisian identitas pasien, pengisian lembar anamneses,
pengisian lembar resume, pengisian lembar diagnose, dan pengisian lembar
Berdasarkan hasil pengamatan yang pernah saya lakukan di RSU IPI Imelda
Medan pada berkas rekam medis khususnya kasus bedah banyak yang belum terisi
yaitu sebanyak 40% dari semua berkas kasus bedah yang ada.
Berdasarkan hasil survey awal bulan Juni tahun 2016 di RSUD Dr.R.M
Djoelham Binjai, penulis melihat adanya pelaksanaan pengolahan berkas rekam
medis dalam hal ini analisis kuantitatif kelengkapan pengisian berkas rekam
medis pasien rawat inap khususnya pada kasus Bedah dimana masih banyak
lembaran berkas rekam medis yang tidak terisi, yaitu sebesar 30% angka KLPCM
dibulan Mei sebayak 5 berkas rekam medis tidak lengkap dari 15 berkas rekam
medis pasien Bedah yang pulang. Hal ini disebabkan karena kurangnya kesadaran
petugas untuk melengkapi berkas rekam medis dengan baik.
Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan
penelitian dengan judul “Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Pengisian
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Triwulan 1 Tahun 2016”.
1.2 Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat diidentifikasikan sebagai berikut:
Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap
khususnya pada kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai tahun 2016.
1.3 Pembatasan Masalah
Dalam penelitian ini penulis membatasi bagaimana kelengkapan pengisian
berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada kasus Bedah dalam di
5
1.4 Rumusan Masalah
Bagaimana analisis ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis
pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham
Triwulan I Tahun 2016 ?
1.5 Tujuan Penelitian
1. Menganalisa Ketidaklengakapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai
Triwulan I Tahun 2016.
1.6 Manfaat Penelitian
1. Bagi Rumah Sakit :
Dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk rumah sakit tentang
bagaimana pentingnya analisa kuantitatif berkas rekam medis rawat
inap khususnya pada kasus Bedah.
2. Bagi Petugas Rumah Sakit :
Dapat menambah wawasan pengetahuan bagi tenaga kesehatan baik
tenaga medis, paramedik, tenaga kesehatan lainnya dan lebih khusus
bagi petugas rekam medis.
3. Bagi Institusi Pendidikan :
Dapat menambah pengetahuan bagi mahasiswa/i DIII Rekam Medis
Informasi Kesehatan khususnya dan menambah referensi perpustakaan
4. Bagi Peneliti :
Merupakan suatu pengalaman yang berharga dalam memperluas
pengetahuan tentang rekam medis dan informasi kesehatan khusunya
tentang analisis kuantitatif dan merupakan syarat untuk menyelesaikan
7 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Pasal 1 Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen anatara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, resume medis
merupakan catatan yang mencerminkan segala informasi penting yang
menyangkut pasien, menjadi dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut
dalam upaya pelayanan medis.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesis, penentu fisik laboratorium, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan tentang
pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan maupun pengobatan melalui pelayanan
rawat darurat (Rustiyanto, 2010).
Menurut Gemala Hatta dalam buku Sunny Ummul Firdaus, 2008 rekam
medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan lampau yang ditulis
oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
2.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tertib
administrasi dirumah sakittidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasimerupakan salah satu faktor yang menentukan
upaya kesehatan di rumah sakit (Rustiyanto, 2009).
Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujan untuk mendapatkan
catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan
dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan (Rustiyanto, 2009).
Tujuan primer rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan, yaitu untuk :
1. Pasien
Rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan Pasien
Rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan pleh tenaga
kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai
fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu
9
pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman
yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola
resiko manajemen.
3. Manajemen pelayanan
Rekam medis yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen
pelayanan sehingga digunakan dalam menganalis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4. Menunjang pelayanan
Rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan
dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan
dirumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan
Rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan
yang diterima pasien.
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien, yaitu untuk kepentingan edukasi,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis dalam pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus
dimuat untuk pasien rawat inap dan perawatan 1 hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identifikasi pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis ;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kerja kesehatan tertentu;
11
2.3 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum anatara lain sebagai berikut :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil
bagian; didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada
pasien;
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien;
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit;
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien;
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya;
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan
pendidikan;
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran medik pasien;
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).
Kegunaan berkas rekam medis menurut pasal 13 Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis dapat dipakai sebagai:
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
3. Keperluan pendidikan dan penelitian;
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;
5. Data ststistik kesehatan.
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya
dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaannya didalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita
melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien
dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan
tersebut (Depkes, 1997).
Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan
memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di
suatu instansi pelayanan kesehatan dapat secara mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
13
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko
klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan sebagai tanda bukti
untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah milik dokter dan milik rumah
sakit,sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan layanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai
informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.(UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46
ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
Kaitannya rekam medis dalam aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal
pengobatan, terapi serta tindaka-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit. Oleh karena itu penggunaan
sistem teknologi computer di dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis memp[unyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi dibidang
kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan
ilmupengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya
didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan
efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan
mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan
(Depkes,1997).
2.4 Isi Rekam Medis
Dalam ‘rekam kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam medis kesehatan
dibagi dalam dua data yaitu: data administrative dan data klinis, sedangkan isi
15
1. Data administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial)
disamping tentang informasi lain berhubungan dengan pasien, seperti data yang
terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa otorisasi untuk
kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam pelayanan informasi pasien. Data
administratif mencakup informasi tentang:
a. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama
sendiri;
b. Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi);
c. Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah kota yang
dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui);
d. Nomor rekam medis pasien dan tempat kelahiran pasien;
e. Jenis kelamin;
f. Status pernikahan;
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi;
h. Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/jalan/gawat darurat;
i. Nama rumah sakit (tertera dalam kop formulir: nama, alamat, telepon, dan
2. Data Klinis
Data klinis adalah data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang
dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap
maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data klinis meliputi:
a. Riwayat kepenyakitan (medis);
b. Riwayat pemeriksaan fisik;
c. Observasi klinis;
d. Perintah dokter;
e. Laporan dan hasil prosedur diagnosik dan tearpeutik;
f. Laporan konsultasi;
g. Ringkasan riwayat pulang (resume);
h. Instruksi untuk pasien (Gemala, 2011).
Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 ayat 2
yang melepaskan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan rawatan 1 hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
17
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan;
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(Gemala, 2010).
2.5 Tinjauan Analisis Kuantitatif 2.5.1 Definisi Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah untuk menilai kelengkapan dan kekurangan
rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan (Gemala, 2011).
2.5.2 Tujuan Analisis Kuantitatif
1. Menentukan sekitarnya dan kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupukan
untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis kemudian hari.
Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai yang terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap sehingga mudah dapat
dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur.
Analisis kuantitatif dilakukan untuk membuat catatan medis lengkap
dokter, rumah sakit dan untuk memenuhi lisensi, akreditasi, dan sertifikasi (Lily,
2007).
2.5.3 Komponen Analisis Kuantitatif
1. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputi informasi
tentang identitas pasien, nomor rekam medis, alamat lengkap, usia, orang
yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan;
2. Menelaah kelengkapan bukti rekaman;
3. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga
informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum;
4. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya
tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta
menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal
yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaan
diidentikkan dengan tingkat kedisiplinan pengisian rekam medis (Gemala
R.Hatta, 2011).
2.6 Kepemilikan dan Penyimpanan Rekam Medis
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 12 pemilik rekam
medis adalah pelayanan kesehatan. Isinya milik pasien, apabila pasien
menginginkan isi dari rekam medis sada beberapa kebijakanm yang ditempuh.
Ada yang mengijinkan pasien mengkopi secara lengkap isi dari rekam medis, ada
19
ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari dokter yang merawat pasien
dan direktur rumah sakit (Depkes, 1997).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 8 penyimpanan
rekam medis dilakukan selama 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien
berobat. Apabila ada hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan sendiri,
sedangkan rekam medis yang tidak aktif dapat dibuat mikro film untuk bentuk
arsip lainnya. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis inaktif boleh
dimusnakan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik (Depkes,
1997).
2.7 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Banyak macam untuk formulir rekam medis yang dipakai di rumah sakit,
namun harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar. Formulir-formulir
rekam medis sendidri tidak memberikan jaminan dan catatan data medis yang
tepat dan baik, apabila dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama
melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan
baik dan benar. Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk
pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat jalan (Depkes, 1997).
Sehubungan Menteri Kesehatan RI No.749 a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang
rekam medis maka:
2.7.1 Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya stelah pasien
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis;
2. Sebuah pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama keterangannya serta
diberi tanggal;
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya;
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya;
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf;
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
(Depkes,1997).
2.7.2 Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
rawat inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kerja alainnya:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit;
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit;
21
4. Tenaga paramedik keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan
yang sedang terlibat didalam anatara lain: Perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, pinata rontgen, rehabilitasi
medis dan lain sebagainnya.
5. Dalam hal dokter luar negeri melakukan ahli teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit (Depkes, 1997).
2.7.3 Pelayanan Rawat Inap
Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien
oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien di
inapkan disuatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat
pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hannya berupa bangsal yang dihuni
oleh banyak orang sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap dibanyak rumah sakit
sudah sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan, biala
pasien tersebut melakukan perawatan didalam rumah sakit, atau menginap di
rumah sakit (Nanang, 2014).
Rawat inap adalah pemeliharaan kesehatan di rumah sakit dimana
penderita tinggal/pondok sedikitnya satu hari, berdasarkan rujukan dari pelaksana
pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter spesialis yang ditunjuk.
Jenis pelayanan yang diberikan, meliputi:
1. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi;
2. Visite/konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari;
4. Obat-obatan dan alat kesehatan;
5. Penunjang diagnostik;
6. Operasi (Nanang, 2014).
2.8 Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Kelengkapan pengisian data lembar resume rekam medis oleh tenaga
kesehatan akan memudahkan dalam member tindakan atau terapi kepada pasien.
Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan
data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen
dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan
kesehatan (Depkes, 1997).
2.9 Kasus Bedah
Bedah atau pembedahan adalah spesialisasi dalam kedokteran yang
mengobati penyakit atau luka dengan operasi manual dan instrumen. Ahli bedah
(Surgeon) dapat merupakan dokter, dokter gigi, atau dokter bedah yang memiliki
spesialisasi dalam bidang ilmu bedah. Isi Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah
Meliputi : Indentitas, Anamnese, Riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan
Laboratorium/Radiologi, Diagnosa, Persetujuan tindakan medis, Pengobatan,
Asuhan keperawatan, Catatan observasi klinis, Hasil pengobatan dan Resume
23
2.10 Kerangka Konsep
Gambar 1. Kerangka Konsep
Keterangan :
: Variabel yang diteliti
: Pengaruh Kelengkapan Berkas Rekam
Medis Rawat Inap Kasus
Bedah, meliputi:
1. Identitas pasien
2. Anamnese
3. Resume
4. Diagnosa
5. Informed Consent
Kelengkapan Berkas
Rekam Medis Rawat
Inap Kasus Bedah :
1. Lengkap
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 Metode Penelitian
Penelitian ini adalah deskriftif kuantitatif yang bertujan untuk mengetahui
tinjauan ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap khususnya
pada kasus bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian 3.2.1 Waktu Penelitian
Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Mei sampai dengan Juli 2016.
3.2.2 Tempat penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr.RM Djoelham Binjai dengan alasan
seringnya ditemukan berkas rekam medis yang tidak lengkap dikarenakan
kurangnya kesadaran petugas betapa pentingnya melengkapi berkas rekam medis
dengan baik yang sangat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit sehingga
saya memilih RSUD Dr.RM Djoelham Binjai sebagai Rumah Sakit yang tepat
sebagai tempat melakukan penelitian.
3.3 Sejarah Ringkasan & Perkembangan RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai
Sejarah RSUD Dr.R.M Djoelham Kota Binjai yang sebelumnya bernama
RSU Binjai belum terdokumentasikan secara lengkap. Penelusuran Sejarah RSU
Binjai didapat dari penuturan beberapa orang tua yang dianggap mengetahui asal
mula berdirinya RSU Binjai. Cikal Bakal RSU Binjai telah ada berdiri sejak
25
kondisi luas bangunan yang tidak begitu besar, pasang surutnya perlawanan
terhadap penjajahan tidak mengubah kondisi dan fungsi Rumah Sakit yang pada
masa itu hanya memiliki satu gedung dengan fasilitas peralatan medis yang sangat
sederhana sekali. Bangunan itu sekarang menjadi Gedung Induk yang telah
banyak mengalami renovasi.
RSU Binjai konon sudah berdiri sejak ± 1927, yang didirikan oleh Tengku
Musa. Pada masa tersebut telah ada seseorang Dokter Umum yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan baik bagi Keluarga Kesultanan maupun
masyarakat, Dokter tersebut adalah Dr. Jalalludin Siregar. Tidak ada catatan resmi
sampai kapan beliau melaksanakan pengabdiannya di RSU Binjai tempo dulu
tersebut.
Periode sejarah berdirinya RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai :
1. RSUD Dr.R.M Djoelham diperkirakan sejak tahun 1937 mulai
melaksanakan dharma baktinya dibidang pelayanan kesehatan di RSU
Binjai tersebut. Pada Masa pendudukan Penjajahan Jepang, Dr.R.M
Djoelham disamping berjuang dalam bidang pelayanan kesehatan, juga
aktif memperjuangkan kemerdekaan diwilayah Kota Binjai.
2. Periode tahun 1966 – 1971, Kepala DKR yang juga Pimpinan RSU Binjai
dijabat oleh Dr. Maringan E, Hutapea. Keberadaan RSU Binjai yang
merupakan bagian DKR masih melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan
dasar, atau hal ini berarti tidak terdapat perkembangan yang berarti dalam
3. Periode tahun 1971 – 1976, Kepala DKR yang juga pimpinan RSU Binjai
dijabat oleh Dr.H. Mahiddin, SKM. Perkembangan yang muncul pada
periode ini adalah dengan dimulai adanya pemisahan jabatan Kepala DKR
( Dinas Kesehatan ) Kota Binjai dengan Kepala/Pimpinan RSU Binjai.
4. Pada periode 1976 – 1980 Pimpinan RSU Binjai dijabat oleh Dr.H. Azwar
Hamid. Pada periode ini RSU Binjai ditetapkan sebagai RSUD Kelas D
yang merupakan Rumah Sakit Pembantu, dengan RSU Tanjung Pura
sebagai Rumah Sakit Induk.
5. Periode tahun 1985 – 1987, Pimpinan RSU Binjai dijabat oleh Dr.H.
Sofyan Siregar, MPH. Pada kurun waktu tersebut, terbitlah kebijaksanaan
Departemen Kesehatan RI untuk menyempatkan Dokter Spesialis (PPDS).
6. Pada tanggal 18 Mei 1992, berdasarkan Peraturan Daerah Kotamadya
Binjai Nomor : 4 Tahun 1991, RSU Binjai dibatalkan namanya menjadi
RSUD Dr.Djoelham Kota Binjai. Penambalan nama ini sebagai upaya
penghormatan dan mengenang jasa seorang Dokter yang cukup berperan
baik dalam pengabdian dibidang kesehatan maupun pada masa perjuangan
kemerdekaan.
7. Direktur RSUD Dr.R.M Djoelham selanjutnya adalah Dr.H. Mahim MS
Siregar, yang menjabat sejak tahun 1994 – 2001. Pada masa periode ini,
upaya peningkatan dan pengembangan Rumah Sakit, namun penambahan
ruangan sarana/prasarana pelayanan belum secara maksimal terlaksana.
8. Pada periode berikutnya tahun 2001 – 2008, Direktur RSUD Dr.R.M
27
Walikota Binjai yang dijabat oleh H.M. Ali Umri, SH, MKN, terobosan
besar telah banyak dilaksanakan.
3.4 Visi, Misi dan Motto 3.4.1 Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitan menuju Binjai Sejarah
dan Indonesia sehat 2010.
3.4.2 Misi
1. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang berkualitas dalam
rangka mewujudkan kepuasan pelanggan.
2. Menyelenggarakan upaya peningkatan kualitas sumber daya manusi
dengan menjunjung tinggi etika, norma dan hukum sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Menyelenggarakan pengelola manajemen rumah sakit secara professional.
4. Menyelenggarakan pemanfaatan sumber daya rumah sakit untuk
mendukung upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
5. Menyelenggarakan upaya penelitian dan pengembangan rumah sakit
dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
3.4.3 Motto
3.5 Populasi, Sampel dan Teknik Sampling 3.5.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis rawat inap
khususnya pada kasus bedah periode triwulan I tahun 2016 di RSUD Dr.R.M
Djoelham Binjai berjumlah 159 berkas rekam medis.
3.5.2 Sampel
Sampel adalah bagian dari objek yang diteliti jumlah dan karakteristiknya
dan mewakili seluruh populasi tersebut. Sampel dalam penelitian adalah berkas
rekam medis rawat inap khususnya pada kasus bedah periode triwulan I tahun
2016 berjumlah 61 berkas di RSUD Dr.RM Djoelham Binjai (Notoatmodjo,2010).
� = N
N = jumlah populasi
29
3.5.3 Teknik Sampling
Mengemukakan bahwa sampel penelitian adalah sebagian dari keseluruhan
objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi. Sampel dalam
penelitian ini adalah sebanyak 61 berkas rekam medis dengan menggunakan
teknik accidental sampling, yaitu dengan cara mengambil seluruh sampel secara
tidak terencana dan data yang sudah terkumpul disajikan secara deskriptif dan
hasil tersebut tidak dapat digeneralisasi (Arif , 2011)
3.6 Variabel dan Defenisi Operasional Penelitian 3.6.1 Variabel
Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang
dimiliki atau didapat oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep pengertian
tertentu (Notoatmodjo, 2010). Adapun variabel dalam penelitian ini adalah
identitas pasien, anamnese, resume, diagnose dan informed consent.
3.6.2 Definisi Operasional
1. Identitas pasien adalah data-data mengenai keterangan pribadi seseorang
pasien, alamat, tempat dan tanggal lahir (umur), nomor rekam medis, jenis
kelamin, status perkawinan, agama, pekerjaan.
2. Anamnese adalah catatan pemeriksaan fisik pasien, tindakan, terapi,
pengobatan yang dilakukan pada pasien dan perkembangan pasien tersebut.
3. Resume adalah lembaran yang berisi informasi tentang identitras pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar, nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu
4. Diagnosa adalah observasi klinis, hasil pemeriksaan fisik atau tindakan kepada
pasien terlebih dahulu sehingga dapat disimpulkan nama penyakit yang diderita
oleh pasien tersebut.
5. Informed consent adalah lembaran yang berisikan tentang persetujuan
dilakukannya tindakan medis atau bedah kepada pasien dan keluarga yang
bertanggungjawab.
3.7 Jenis dan Teknik Pengumpulan Data 3.7.1 Data Primer
Data primer, yaitu data yang dipoeroleh dari subjek penelitian melalui
observasi atau pengambilan data langsung pada objek sebagai sumber informasi
dilapangan.
3.7.2 Data Sekunder
Data sekunder, yaitu data yang diperoleh dilapangan berupa laporan dari
RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Tahun 2016.
3.7.3 Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagain
proses yang menggambarkan proses pengumpulan data yang dilaksanakan dalam
penelitian kuantitatif. Untuk penelitian kuantitatif pengumpulan data, dapat
dimaknai juga sebagai kegiatan peneliti dalam upaya mengumpulkan sejumlah
31
Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini yaitu:
3.7.3.1 Observasi
Observasi atau pengamatan adalah suatu prosedur yang terencana, yang
anatar lain meliputi melihat dan mencatat jumlah dan aktivitas tertentu yang ada
hubungannya dengan masalah yang diteliti.
3.8 Teknik Pengolahan Data
Data yang sudah dikumpulkan diolah dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Collecting
Mengambil berkas rekam medis khususnya kasus bedah untuk dianalisis
apakah sudah terisi dengan lengkap.
2. Editing
Memeriksa berkas rekam medis khususnya kasus bedah apakah sudah terisi
dengan lengkap.
3. Klasifikasi
Penyusunan bersistem menurut kaidah standar yang sudah ditetapkan.
4. Penyajian Data
Salah satu kegiatan dalam pembuatan laporan hasil p[enelitian yang telah
dilakukan agar dapat dipahami dan dianalisis sesuai dengan tujuan yang
diinginkan.
3.9 Teknik Analisa Data Penelitian
Menggunakan metode deskriptif yaitu mengetahui gambaran persentase
ketidaklengkapan data pada berkas rekam medis rawat inap khususnya pada kasus
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Berdasarkan hasil pengumpulan data dari berkas rekam medis hasil
tinjauan analisis ketidaklengkapan berkas rekam medis sebanyak 61 berkas rekam
medis rawat khususnya bedah periode tahun 2016 yang dilakukan diruang kerja
rekam medis informasi kesehatan RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai pada tanggal
29 Juli 2016 dengan hasil itu data-data tersebut akan digambarkan dalam bentuk
tabel dari masing-masing komponen analisa berkas rekam medis dan di RSUD
Dr.R.M Djoelham Binjai menggunakan analisis retrospective yaitu analisis yang
dilakukan setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan.
Dari hasil penelitian yang dilakukan pada 61 sampel berkas rekam medis
pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan pertama tahun 2016 diketahui bahwa semua
sampel berkas rekam medis telah diisi identitas pasien dengan lengkap dan tidak
ada sampel berkas rekam medis yang tidak diisi identitas pasien. Untuk mencari
persentasenya dapat dicari dengan menggunakan rumus :
Hasil penelitian
Persentase = x 100%
33
Dengan perhitungan sebagai berikut :
a. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien
Jumlah sampel : 61 berkas rekam medis
Jumlah Identitas yang lengkap : 61 berkas rekam medis.
61
Persentase = x 100%
61
=100%
Jadi, perentase Identitas pasien yang lengkap sebesar 100%
b. Persentase Ketidaklengkapan Identitas Pasien
Jumlah sampel : 61 berkas rekam medis
Jumlah identitas pasien yang tidak lengkap : 0 berkas rekam medis.
0
Persentase = x 100%
61
= 0
Jadi, persentase pasien yang tidak lengkap sebesar 0 %.
Komponen analisis kuantitatif berkas rekam medis :
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Identitas Pasien
No Identitas Pasien Jumlah Berkas Rekam Medis
Persentase ( % )
1. Lengkap 61 100
2. Tidak Lengkap 0 0
Berdasarkan tabel di atas persentase ketidaklengkapan pengisian lembar
identitas pasien sebanyak 61 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun
2016 sebesar 0 % dan persentase kelengkapannya sebesar 100%.
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Anamnese
No Anamnese Jumlah Berkas Rekam Medis
Berdasarkan tabel di atas persentase ketidaklengkapan pengisian lembar
anamnese sebanyak 61 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun 2016
sebesar 11,48% dan persentase kelengkapannya sebesar 88,52%.
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Resume
No Resume Jumlah Berkas
Berdasarkan tabel di atas persentase ketidaklengkapan pengisian lembar
resume sebanyak 61 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertam tahun 2016 dan
35
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Diagnosa
No Diagnosa Jumlah Berkas Rekam Medis
Persentase ( % )
1. Lengkap 60 98,36
2. Tidak Lengkap 1 1,64
Jumlah 61 100
Berdasarkan tabel di atas persentase ketidaklengkapan pengisian lembar
diagnose sebanyak 61 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun 2016
sebesar 1,64% dan persentase kelengkapannya sebesar 98,36%.
Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016 Berdasarkan Pengisian Lembar Informed Consent
No Informed
Berdasarkan tabel di atas persentase ketidaklengkapan pengisian lembar
informed consent sebanyak 61 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016
No Uraian
Berdasarkan tabel variabel komponen identifikasi analisis kuantitatif diatas
menunjukan bahwa dari Persentasi digunakan 61 berkas rekam medis rawat inap
yang dianalisa ketidaklengkapannya yaitu:
Identitas pasien yang tidak lengkap mencantumkan nomor rekam medis,
nama pasien, alamat, tempat dn tanggal lahir / umur, jenis kelamin, agama, dan
pekerjaan pasien pada bulan Januari sampai bulan Maret terisi lengkap.
Anamnese yang tidak lengkap mencantumkan catatan pemerikasaan fisik
pasien, tindakan, dan pengobatan yang dilakukan pada pasien bulan Januari
sebanyak 2 berkas dengan persentase 8%, pada bulan Februari sebanyak 3 berkas
dengan persentase 15%, dan pada bulan Maret sebanyak 2 berkas dengan
persentase 12,5%. Jadi, ketidaklengkapan pengisian anamnese pada triwulan
37
Resume yang tidak lengkap mencantumkan informasi tentang identitas
pasien seta berisi ringkasan data pada pasien keluar pada bulan Januari sampai
bulan Maret terisi lengkap.
Diagnosa yang tidak lengkap mencantumkan diagnosa pada bulan Januari
sebanyak 1 berkas dengan persentase 4%, pada bulan Februari terisi lengkap dan
pada bulan Maret terisi lengkap. Jadi, ketidaklengkapan pengisian diagnosa
triwulan pertama tahun 2016 sebanyak 61 berkas rekam medis dengan persentase
1,33%.
Informed Consent yang tidak lengkap mencantumkan persetujuan
dilakukan tindakan medis atau bedah kepada pasien dan keluarga yang
bertanggungjawab, serta tanda dokter bedah pada bulan Januari sebanyak 4 berkas
dengan persentase 16%, pada bulan Februari sebayak 2 berkas dengan persentase
10%, dan pada bulan Maret sebanyak 2 berkas dengan persentase 12,5%. Jadi,
ketidaklengkapan pengisian Informed Consent pada triwulan pertama tahun 2016
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan penelitian yang berjudul, “Tinjauan
Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Khususnya Pada Kasus Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.M Djoelham
Binjai Triwulan Pertama Tahun 2016” yang telah disajikan pada Bab IV dan
dapat disimpulkan bahwa :
1. Identitas pasien, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan pertama tahun 2016
sebanyak 61 berkas rekam medis. Berkas rekam medis pada identitas pasien
terisi lengkap.
2. Anamnese, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan pertama tahun 2016
sebanyak 61 berkas rekam medis. Berkas yang tidak lengkap pengisian
anamneses berjumlah 7 berkas rekam medis sehingga memilki nilai persentase
ketidaklengkapan sebesar 11,83%.
3. Resume, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan pertama tahun 2016
sebanyak 61 berkas rekam medis. Berkas rekam medis pada resume terisi
lengkap..
4. Diagnosa, Jumlah berkas yang diteliti pada triwulan pertama tahun 2016
sebanyak 61 berkas rekam medis. Berkas yang tidak lengkap pengisian
diagnose berjumlah 1 berkas rekam medis sehingga memiliki nilai persentase
39
5. Informed Consent, jumlah berkas yang deteliti tidak lengkap pada triwulan
pertama tahun 2016 sebanyak 61 berkas rekam medis. Berkas yang tidak
lengkap pengisian Informed Consent berjumlah 8 berkas rekam medis
sehingga memiliki nilai persentase ketidaklengkapan sebesar 12,83%.
6. Jadi berdasarkan penelitian ini kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD
Dr.R.M Djoelham Binjai masih belum sempurna karena ada beberapa
pengisian berkas yang tidak lengkap.
5.2 Saran
1. Perlu adanya revisi SOP yang lebih detail tentang kelengkapan pencatatan
rekam medis agar mudah dipahami dan diterapkan petugas.
2. Setiap petugas harusnya menyadari akan pentingnya kelengkapan
dokumen rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
Budianas, Nanang, 2016. Pengertian Rawat Inap
http://www.wikipedia.org/wki/pasien/diakses 12 Juni 2016 Pukul 20:00WIB
Departemen Kesehatan RI Direktorat Pelayanan Medik, Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia, Revisi I, Depkes, Jakarta : 1997
Ester, Monica, 2002. Keperawatan Medical Bedah Pendekatan Sistem
Gastrointestina 1.Jakarta: EGC,
http://www.scribd.com/doc/Pengertian-Bedah diakses 05 Juni 2016 Pukul 20:10 WIB
Firdaus. US, 2008. Rekam Medik Dalam Sorotan. Surakarta: Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) UNS dan UNS Press.
Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Edisi Revisi , UIP, Jakarta 2011
Notoatmojo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Rekam Medis. Dari
http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/1310/1/PMK2
69-0308.pdf.Diakses 29 Mei 2016 Pukul 21:00 WIB
MASTER TABEL
LEMBAR OBSERVASI KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS DI RAWAT INAP KHUSUSNYA KASUS BEDAH DI
RSUD DR. R.M. DJOELHAM BINJAI TRIWULAN I TAHUN 2016
LEMBAR KONSUL
Nama : Nia Kurnia
Nim : 1313466003
Judul : Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah di RSUD Dr.R.M Djoelham Triwulan 1 Tahun 2016
No Hari/Tanggal Materi yang Dikonsulkan Hasil Konsul Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Disetujui : Dosen Pembimbing
