SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….. Jabatan : Dekan/Wakil Dekan Bidang SDM/Direktur/Kepala
Unit Kerja : ………..
Instansi : Universitas Gadjah Mada
Dengan ini menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data pegawai yang akan dialihkan dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan ke Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi di lingkungan ………….dengan tidak ada perubahan/ada perubahan* sebagaimana tercantum dalam Surat Nomor ………..
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
……….., ………
Yang membuat pernyataan, ………
(...) NIP ...
*Coret yang tidak perlu
