Sistem Informasi Rujukan Statistik - View Statistik Dasar

1 0

1 3

1 2

1 2

4 0 0 2

Pencacahan daftar ini dilakukan tanggal 1 - 10 setiap bulan

1. Propinsi

Sumatera Utara

1. Tarif Sew a

2. Kabupaten / Kota * )

Sibolga

a. Tarif sewa bulan ini Rp

3. Kecamatan

Sibolga Utara

b. Tarif sewa sebulan yang lalu Rp

4. Desa / Kelurahan

Angin Nauli

5. RT / RW

03 / 04

2. Tarif Kontrak

6. Nomor Blok Sensus

001B

a. Kontrak yang berjalan sekarang berlaku sejak Bln

1 1

Thn

1 3

7. Nama Kepala Rumahtangga

Mangatas Situmorang

b. Untuk masa kontrak selama

0 2

Thn

0 0

Bln

8. Alamat

Jl. Gereja No 1 LK 2

c. Tarif kontrak terakhir (per rincian 2.a) Rp

6

0 0 0 0 0 0

d. Rata-rata tarif kontrak sebulan Rp

5 0 0 0 0 0

9. Nomor Telepon / HP

0813 95111234

e. Rata-rata tarif kontrak per tahun periode sebelumnya Rp

6

0 0 0 0 0 0

1. Nama

_{Ridho Aritonang}

_Kartono

2. NI P

3. Tanggal Pencacahan/ Pengawasan

4. Tanda Tangan

* ) Coret yg tidak perlu

PENGAWAS

PENCACAH

I V. CATATAN

I I I . KETERANGAN TARI F

I . PENGENALAN TEMPAT

I I . KETERANGAN PETUGAS

REPUBLI K I NDONESI A

BADAN PUSAT STATI STI K

RAHASIA

0

7

Nomor Responden

HK - 4

STATI STI K HARGA KONSUMEN

SURVEI TARI F SEWA / KONTRAK RUMAH

Bulan Tahun

L

a

mp

ira

n

9

1

0

1. Atap 1. Fasilitas Air : 1. Penggunaan Bangunan :

Beton, Genteng berglazur………1

2

2

1

2

2

Tempat tinggal………. 1

1

1

Genteng Biasa, Asbes, Seng, Sirap……2 Pompa Listrik……… 2 Campuran……… 2

Lainnya……… 3 Pompa Tangan, Sumur………… 3

Lainnya……… 4 2. Banyaknya kamar/ ruang :

2. Dinding : Kamar tidur

0

1

0

1

1

1

1

2. Daya Listrik Terpasang

2 Ruangan lainnya

0

3

0

3

3 > 2200 Kwh……… 1

1

1

1300 - 2200 Kwh……… 2 3. Kamar Mandi ,WC

3. Lantai : < 1300 Kwh……… 3 Di dalam rumah……… 1

1

1

Marmer, Keramik……… 1

1

1

Di luar rumah………2

Ubin/ tegel, Ubin kayu………2 3. Fasilitas Telepon :

Semen, Papan………3 Ada ……… 1

1

1

4. Lokasi Bangunan/ Tempat Tinggal

Lainnya……… 4 Tidak ada ……… 2 Di tepi jalan besar………1

1

1

Di tepi jalan kecil………2

4. Luas Lantai : 4. Fasilitas AC : Di tepi lorong/ gang………3

L > 250 M2………

1

4

4

Ada ……… 1

1

1

101 - 250 M2………. 2 Tidak ada ……… 2

50 - 100 M2……… 3

L < 50 M2………4

C. RI NGKASAN PERUBAHAN KOLOM [ 3] KE KOLOM [ 2] DAN KOLOM [ 6] KE KOLOM [ 5]

BLOK V PADA KONDI SI DAN FASI LI TAS BANGUNAN TEMPAT TI NGGAL

- Ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ……… 1

4

1. Nama :

- Ada perubahan kondisi bangunan tempat tinggal ………2 2. Alamat :

- Ada perubahan fasilitas bangunan tempat tinggal ……… 3

- Tidak ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ………4 3. No Telp/ Hp [ 4]

V. KONDI SI DAN FASI LI TAS BANGUNAN TEMPAT TI NGGAL

VI . KETERANGAN UMUM

Saat Pencacahan

Bulan Yang Lalu

Saat Pencacahan

Bulan Yang Lalu A. Kondisi Bangunan Tempat Tinggal B. Fasilitas Bangunan Tempat

Tinggal

Tembok………

Kayu / Papan………

VI I . KETERANGAN RUMAHTANGGA YANG DI GANTI

Saat Pencacahan Bulan

Yang Lalu Keterangan

Lainnya………..

Ledeng (PAM)………

[ 1] [ 2]

[ 3]

[ 1] [ 2] [ 5] [ 6] [ 3]

L

a

mp

ira

n

9

1

0