Lampiran : 1 (satu) lembar Transkrip Nilai Perihal : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada : Yth. Bapak Rektor Universitas Brawijaya Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang :
Nama : ______________________________________________________ NIM :______________________________________________________ Fakultas :______________________________________________________ Jurusan : ______________________________________________________ Tahun Angkatan : ______________________________________________________ Alamat Lengkap :______________________________________________________ Matakuliah Lulus : ________________ MK _______________ sks (terlampir)
Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Brawijaya sejak _____________________________________________________ Surat pengunduran diri tersebut, akan saya pergunakan untuk
___________________________________________________________________________ Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
Malang, ______________________ Yang Mengajukan,
_____________________________
A.n. Dekan Mengetahui :
Pembantu Dekan Bidang Akademik, Orang Tua / Wali,
Dr. Ir. Surjono, MTP ____________________________
NIP. 19650518 1999002 1 001
Tembusan Yth. :
1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
