KASUS PANOFTALMITIS

(1)

BAB II

REKAM MEDIK

IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI Nama Nama : : Tn. M.STn. M.S Jenis

Jenis KelamKelaminin : : lakilaki- lakilaki U Ummuurr : : 339 9 ttaahhuunn M MRRSS : 2: 22 2 NNoovveemmbbeer r 2200!! M Mee""rree## : : 9933$$%% &lamat

&lamat : : 'esa 'esa 2 2 TaTanah nah &ban(&ban(

ANAMNESIS ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mata kanan n)eri "an sulit membuka Keluhan Utama : Mata kanan n)eri "an sulit membuka R

R**** ::

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal 22 November 2014) PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal 22 November 2014) K

Keeaa""aaaan n UUmmuumm : : ssaakkiit t ssee""aann(( S

Seennssee : : ##oomm++oos s mmeennttiiss T

Teekkaannaan n ''aarraahh : : 9900,,0 0 mmmm(( Na"i

Na"i : $ /,menit: $ /,menit *

*eerrnnaa++aassaann : : 220 0 //,,mmeenniitt T

(2)

PEMERIKSAAN FTA!M!"I (Tanggal 22 November 2014)

D S

1isus ,30 ,

T Ti"ak "ilakukan Ti"ak "ilakukan

Ke"u"ukan bola mata Simetris

4erakan bola mata baik ke se(ala arah5 n)eri 678 baik ke se(ala arah *al+ebra "ema 6785 i+eremis 6785

Sekret +urulen

Tenan( Konun(tiva Kemosis Tenan( Kornea Jernih Jernih ;M' Sulit "inilai Se"an(

ris Sulit "inilai 4ambaran baik

*u+il Sulit "inilai ;ulat5 "iameter 3mm5 R< 678 =ensa Sulit "inilai Jernih

Se(men +osterior R>' sulit "inilai R>S 678

PEMERIKSAAN PENUN#AN" (Tanggal 22 Nov 2014)

b : 25! (,"l t : 3? =eukosit : !00 , mm3 Trombosit : @.000 , mm3 <T : % menit ;T : 2 menit 'i <ount : 0,,0,@9,$,2 ;SS : 92 m(,"l

&+usan Sekret Mata : *eAarnaan (ram +ositi5 +eAarnaan amur ne(ati

Saran, Kesim+ulan : 'itemukan kuman #o##us (ram +ositi5 "itemukan leukosit menin(kat +er la+an(an +an"an(.

DIA"NSA BANDIN"$ - *anotalmitis '

(3)

DIA"NSA KER#A : *anotalmitis ' TATA !AKSANA :

−

norm #on#ent

−

MRS

−

Mero+enem 2 /  (r 1

−

ineksi 'e/amethason 3 / 2 am+ul

−

&sam Meenamat 3 / %00m(

−

<en"o 1ital 2 / tab

−

=>B ' $ / (tt  '

−

Konsul *'=

PR"NSIS : Cuo a" vitam "ubia

Cuo a" un#tionam "ubia a" malam

Follo% U& Pa'en

Tanggal 2 November 2014

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (*r+ Rr) S : s men(eluh n)eri +a"a mata kanan

 : Tekanan 'arah : 90,0 mm(

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Mero+enem 2 /  (r 1

- ineksi 'e/amethason 3 / 2 am+ul - &sam Meenamat 3 / %00m(

- <en"o 1ital 2 / tab - =>B ' $ / (tt  '

Tanggal 24 November 2014

(4)

S : Mata kanan sulit membuka5 n)eri 678

 : Tekanan 'arah : 90,0 mm(

PEMERIKSAAN FTA!M!"I (Tanggal 24 November 2014)

D S

1isus <7 5 M75 S7 ,

T Ti"ak "ilakukan Ti"ak "ilakukan

4erakan bola mata baik ke se(ala arah5 n)eri 678 baik ke se(ala arah *al+ebra "ema 6785 i+eremis 6785

/otalmus 6-8

Tenan( Konun(tiva Kemosis5 neksi Konun(tiva

678

Tenan( Kornea Jernih Jernih ;M' Sulit "inilai Se"an(

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Mero+enem 2 /  (r 1

- ineksi 'e/amethason 3 / 2 am+ul - &sam Meenamat 3 / %00m(

- <en"o 1ital 2 / tab - =>B ' $ / (tt  ' - Ree+itel  / (tt  ' - ;.<om+ 2 /  tab

- Ren#ana <T S#an mata "i RSM - Konsul *'=

/a'l #a%aban Kon'l Pen.a Dalam Tanggal 24 Nov(*r+ Al&an 3 *r+ Ro'.*, S&PD)$ Kesan:

(5)

- ;isito+enia 6=euko+enia5 Trombosito+enia8 - SRS

Saran:

- Mero+enem 2 /  (r

- Metroni"aDol inus 3 /  lash - Tera+i lain sesuai TS

- <ek ulan( "arah rutin setelah 3 hari tera+i

Tanggal 24 November 2014, Pl 2+4 5IB (*r+ Tar - *r+ Anov.)

S : *asien men(eluh "emam "isertai n)eri ulu hati5 "an n)eri "iseluruh tubuh  : Tem+ 3$E<5 Na"i %! /,m5 RR 23 /,m

* : - 2 Nasal kanul 2=,m

- neksi S#o+amin 1  am+ul - neksi Neurobion  am+ul - neksi Raniti"in  am+ul - *<T "ri+  lash

Tanggal 2 November 2014, Pl 0+4 5IB (*r+ Tar - *r+ Anov.) S : s men(alami &+neu

 : T' 6-85 RR 6-85 N 6-85 *u+il: Releks <aha)a 6785 bulat5 isokor5 "iameter 3mm

* : 'ilakukan RJ*

Tanggal 2 November 2014, Pl 06+00 5IB (*r+ Tar - *r+ Anov.) S : *asien "in)atakan menin((al

 : T' 6-85 RR 6-85 N 6-85 Tem+ 6-85 *u+il R< 6-8 F Mi"riasis & : - *anotalmitis '

- SRS

RI5A7AT PER#A!ANAN PEN7AKIT PASIEN

*asien +ernah "iraAat "en(an +en)akit se+erti ini5 tan((al 3 November 20!.

Tanggal  November 2014

(6)

 : *MRKS&&N >T&=M=4 6"r. Marlini5 S+M8

D S

1isus ,% ,

T *GN 70 *GN 70

4erakan bola mata Sulit "i nilai baik ke se(ala arah *al+ebra /otalmus Tenan(

Konun(tiva Kemosis Tenan( Kornea Sulit "inilai Jernih ;M' Sulit "inilai Se"an(

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - =>B ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( - *ro US4 rbita

S : s men(eluh mata ben(kak "an n)eri

D S

1isus ,0 ,

T *GN 70 *GN 70

(7)

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - =>B ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( - *ro US4 rbita

- <ek =ab

Tanggal  November 2014

S : Maa benga berrang, n.er berrang

D S

1isus ,0 ,

T *GN 70 *GN 70

Konun(tiva Kemosis berkuran( Tenan( Kornea Sulit "inilai Jernih ;M' Sulit "inilai Se"an(

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - =>B ' $ (tt  ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m(

(8)

/a'l #a%aban Kon'l "g Tanggal  Nov (*rg+ Fa8r R9*o)$ Kesan:

- 'itemukan +a"a (i(i 5@5$ "en(an "ia(nosis oral nekrosis +ul+a "isertai +erio"ontis

Saran:

- 'ilakukan +reme"ikasi terlebih "ahulu5 selanutn)a "ilakukan +en#abutan (i(i +a"a 5@5$ )an( "i sus+ek mena"i okal ineksi

- &ntibiotik sesuai TS

- kstraksi "ental "ilakukan 3 hari +as#a me"ikasi

/a'l #a%aban Kon'l "g Tanggal  Nov (*r+ Ro& A::an*, S&T/T;K!)$ Kesan:

- Sinusitis Ma/ilaris belum "a+at "isin(kirkan

Saran:

- Ront(en S*N +osisi Aaters

- Konsul ulan( bila a"a hasil ront(en - &ntibiotik sesuai TS

- Kontrol ulan( 3 min((u la(i5 setelah selesai +emberian antibiotik /a'l !ab Tanggal  November 2014

b : 252 (,"l t : 33? =eukosit : @300 , mm3 Trombosit : $.000 , mm3 <T : % menit ;T : 3 menit ;SS : 2% m(,"l

(9)

S :

- : *MRKS&&N >T&=M=4 6"r. asanu"in5 S+M8

D S

1isus ,0 ,

T *GN 70 *GN 70

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - !F< Flo=a ED g 139or D - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( Tanggal > November 2014

(10)

S :

D S

1isus ,0 ,

T *GN 70 *GN 70

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - >lo/a ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( Tanggal ? November 2014 S :

D S

1isus ,0 ,

T *GN 70 *GN 70

(11)

& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : - Konsul TT F 4i(i - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - >lo/a ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( Tanggal @ November 2014

PEMERIKSAAN FISIK UMUM 6"r. >er")8

S :

- :

-& : +htalmitis '5 '', Selulitis rbita * : Tera+i teruskan

S : *an"an(an mata kanan kabur "iban"in( sebelumn)a5 ben(kak berkuran(5 n)eri berkuran(

 : *MRKS&&N >T&=M=4 6"r. asanu"in5 S+M "an "r.>ebriana Colbi8

D S

1isus ,2 ,

T *GN 70 *GN 70

4erakan bola mata ;aik ke se(ala arah baik ke se(ala arah *al+ebra "ema Tenan(

Konun(tiva Kemosis berkuran( Tenan( Kornea Jernih Jernih ;M' Se"an( Se"an(

(12)

*u+il ;ulat5 "iameter 3mm5 R< 678 ;ulat5 "iameter 3mm5 R< 678 =ensa Jernih Jernih

Se(men +osterior R>' ti"ak "ilakukan R>S ti"ak "ilakukan

& : +htalmitis ' * : - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - >lo/a ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( Tanggal 11 November 2014

PEMERIKSAAN FISIK UMUM 6"r. asanu"in5 S+M8

S : - : -& : +htalmitis ' * : - U+ nus - <ei/im 2 /  - <etria/on Sto+ - >lo/a =>B  (tt  ' - ;.#om+ 2 /  - Metil +re"nisolon 2 / ! m( Tanggal 12 November 2014 S : Mata ti"ak ben(kak la(i

D S

1isus ,2 ,

T *GN 70 *GN 70

4erakan bola mata ;aik ke se(ala arah baik ke se(ala arah *al+ebra "ema berkuran( Tenan(

Konun(tiva Kemosis berkuran( Tenan( Kornea Jernih Jernih ;M' Se"an( Se"an(

(13)

& : +htalmitis ' * : - s *ulan(

- Kontrol  min((u kemu"ian - Tera+i +ulan( : <ei/im 2 /  Metroni"aDol 3 /  ;.#om+ 2 /  =>B $ (tt  ' Metil +re"nisolon 3 / 

RiAa)at *en(obatan Sebelumn)a - RaAat Jalan "i *oli Mata

? ober 2014

S: mata kanan kemasukan serbuk ka)u seak 2 hari )ll5 telah berobat ke +uskesmas5 ti"ak a"a +erubahan "an "iruuk ke *oli Mata RS. Seka)u

:

D S

1isus , ,

T *GN 70 *GN 70

Konun(tiva Kemosis Tenan( Kornea Jernih Jernih ;M' Se"an( Se"an(

ris 4ambaran baik 4ambaran baik

&: <or+us &lienum Serbuk Ka)u *: - S+oolin( '

- &sme 3 / %00 m( - =>B  (tt  ' - <enresh ! (tt  '

(14)

- <en"o ;err) tab 2 / 

14 ober 2014

S: Kontrol5 +en(klihatan semakin kabur5 n)eri 678 bertambah :

D S

1isus ,$ ,

T *GN 70 *GN 70

&: Keratokonun(tivitis ' *: - =>B  (tt  '

- <en+rei mini"ose 2 "" (tt  - &sme 3 / %00

- Na 'i#lovenak 2 /  - <en"o ;err) tab 2 /  20 ober 2014 S: Kontrol : D S 1isus ,$ , T *GN 70 *GN 70

(15)

Kornea Jernih Jernih ;M' Se"an( Se"an(

&: Keratokonun(tivitis ' *: - =>B  (tt  '

- <en+rei mini"ose 2 "" (tt  - &sme 3 / %00

- Na 'i#lovenak 2 /  - <en"o ;err) tab 2 /  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( - Metroni"aDol 3 / %00 m(

- Ren#ana MRS  *asien Menolak 2> ober 2014 S: Kontrol : D S 1isus ,@5% , T *GN 70 *GN 70

&: Keratokonun(tivitis ' 6+erbaikan8 *: - Melo/i#am 2 / 

- <en"o ;err) tab 2 /  - Metil +re"nisolon 2 / ! m( - <en"o Tobroson 3 (tt % ' 2> ober 2014 S: Kontrol : D S

(16)

1isus ,@5% ,

T *GN 70 *GN 70

&: Keratokonun(tivitis ' 6+erbaikan8 *: - Melo/i#am 2 / 

- <en"o ;err) tab 2 /  - Metil +re"nisolon 2 / ! m( - <en"o Tobroson 3 (tt % '  November 2014

S : s men(eluh mata ben(kak "an n)eri

D S

1isus ,% ,

T *GN 70 *GN 70

(17)

* : - <etria/on 2/(r - Teranol 2 /  am+ul - =>B ' (tt ,hour ' - 1it < 2/  - Metil +re"nisolon 3 / ! m( - MRS