format pengkajian neonatus format pengkajian neonatus ASUHAN
KEPERAWATAN PADA……… DENGAN ………DI RUANG ……… RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN Nama Mahasiswa : ………...
Ruangan : ……….. NIM :
………... No. Register : ……….. Pengkajian diambil tgl. : ………... Jam : ………..
I. IDENTITAS KLIEN: Nama :
………... Jenis Kelamin :
………... Tempat Tgl. Lahir :
………... Umur :
………... Anak Ke :
………... Nama Ayah :
………... Nama Ibu :
………... Pendidikan Ayah :
………... Pendidikan Ibu :
………... Agama :
………... Suku/Bangsa :
………... Alamat :
………... Tanggal MRS :
………... Diagnosa Medis :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Keluhan utama : ………... ……….
Lama keluhan : ………... Akibat timbulnya keluhan : ………... Faktor yang memperberat :
………...
Upaya untuk mengatasi : ………... 2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
Prenatal : ………... Natal : ………... Post-Natal : ………... ………. · Luka/operasi : ………... · Alergi : ………... · Pola kebiasaan :
………...
· Tumbuh kembang : ………... · Imunisasi : ………... · Status gizi :
………... · Psikososial : ………... · Psikosexual : ………...
· Interaksi : ………. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Komposisi keluarga : ………... ………. Genogram.
Lingkungan rumah dan komunitas : ………..
………... Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga :
Kultur dan kepercayaan :
………... Fungsi dam hubungan keluarga :
………...
………. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :
………...
………. Persepsi keluarga tentang penyakit klien :
………...
………. III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Khusus Neonatus v Refek moro : ………...
Refek menggenggam : ………... Refek menghisap :
………...
Tonus otot/aktiftas : ………... Kekuatan menangis : ………... 2. Anak dan Neonatus.
Keadaan umum : ………... Tanda-tanda vital : ………... Kepala dan wajah :
………...
Paru-paru : ………... Jantung : ………... Abdomen : ………... ………... Ginjal : ………... Genetalia : ………... Rektum : ………... Extremitas : ………... Punggung : ………... Neurologi : ………... Endokrin : ………... IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
Nutrisi dan metabolisme :
………...
………... Eliminasi :
………...
………... Istirahat dan tidur :
………...
………... Aktiftas dan latihan : ………... ………... V. PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Waktu, Tgl & Jam Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA. Waktu, Tgl & Jam Jenis obat / Nama obat Dosis
VII. DATA FOCUS DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)
VIII. ANALISA DATA WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM TGL/JAM IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (BBLR)/prematur
3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36 mingu)
X. INTERVENSI waktu No.dx
TUJUAN KEPERAWATAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC) Ttd Hr/ Tgl jam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (Thermoregulati) Ø Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc) Ø Menangis kuat Ø Akral tidak teraba hangat Ø Tidak ada perubahan warna kulit Skala: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu
menunjukkan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (respiratori status ventilation indikator) Ø Rr dalam rentang normal (2-60x/menit) Ø Irama respirasi teratur Ø Tidk ada retraksi dada Ø Bebas suara nafas tambahan /abnormal Ø Tidak ada sesak nafas Skala: 6. Tidak pernah menunjukkan 7. Jarang menunjukkan 8. Kadang-kadang menunjukkan 9. Sering menunjukkan 10. Selalu menunjukkan Setelah dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola makan bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4: (Nutritional status intake) Ø Refek sucking meningkat kuat Ø Mampu menghisap secara efektif Ø Mampu menelan secara efektif Ø Berat badan meningkat dari 2200 gr menjadi 2500 gr Skala: 11. Tidak pernah menunjukkan 12. Jarang
menunjukkan 13. Kadang-kadang menunjukkan 14. Sering menunjukkan 15. Selalu menunjukkan (Thermoregulation management) Ø Monitor suhu tubuh setiap 3 jam sekali Ø Monitor warna kulit Ø Monitor Hb dan leukosit Ø Selimuti pasien Ø Monitor TTV Ø Kompres pasien pada bagian dada anterior dan lipa axila Ø Tingkatkan sirkulasi udara Ø monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban, dan membran mukosa. (airway management) Ø Posisikan pasien untiuk memaksimalkan ventilasi . Ø Pasang 02 kanul nasal 3
liter/menit Ø Auskultasi suara nafas Ø Catat adanya suara nafas tambahan Ø Monitor respirasi dan status 02 Ø Monitor vital sign Ø Monitor pola nafas Ø Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan Ø Lakukan fsio terapai dada sesuai advice dokter Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin
Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin
