MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG TAHUN 2018 OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh satu bulan desember Tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Kantor Desa Panitia Pemungutan Suara (PPS), telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyataan dukungan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung, atas nama :
1. Bakal Calon Bupati : H. SUPARLAN 2. Bakal Calon Wakil Bupati : H. SUPRAYITNO
Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administrasi untuk mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal
pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokan dan meneliti kebenaran pendukung;
c. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagimana tersebut pada huruf b, dan datang ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi factual;
d. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.
Hasil penelitian factual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung, sebagai berikut :
A. Hasil Penelitian Faktual
JUMLAH
MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI
(1) (2) (3)
-Selanjutnya terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian factual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan.
Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama
JUMLAH
MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI
(1) (2) (3)
72 95
-Selanjutnya terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:
C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua JUMLAH
MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI
(1) (2) (3)
30 38 4
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada huruf A, Huruf B dan Huruf C, disimpulkan hasil sebagai berikut:
KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL
Uraian MS TMS
(1) (2) (3)
30 38 4
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.
PPS DESA TUNGGULSARI
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. MAHSUN Ketua 1.
2. BAYU EKA PUTRA Anggota 2.
3. YENI ISTANTI Anggota 3.
Keterangan
LAPORAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG
2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ... b. Nomor KTP/NIK : ... c. Alamat tempat tinggal : ... d. TTL/Umur : ... e. Jenis Kelamin : ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Bupati Dan Wakil Bupati Tulungagung, atas nama :
1.Bakal Calon Bupati : H. SUPARLAN 2.Bakal CalonWakil Bupati : H. SUPRAYITNO
Dan bersedia/tidak bersedia *) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini.
...,...2017 Yang membuat
pernyataan
( ……….) Keterangan :
*) Pilih Salah Satu
LAPORAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL
BUPATI TULUNGAGUNG 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ... b. Nomor KTP/NIK : ... c. Alamat tempat tinggal : ... d. TTL/Umur : ... e. Jenis Kelamin : ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Bupati Dan Wakil Bupati Tulungagung, atas nama :
1. Bakal Calon Bupati : H. SUPARLAN 2. Bakal CalonWakil Bupati : H. SUPRAYITNO
Dan bersedia/tidak bersedia *) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini.
...,...2017
Yang membuat pernyataan
( ……….) Keterangan :
